Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : laboratorium Puskesmas Puskesmas Muara Delang

Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1. Tenaga yang Petugas Ketidaksesuain Permenkes 75 Penggurusan petugas kesehatan selalu paling lambat
memberikan laboratorium belum dengan standar tahun 2014 STR lambat ada yang bekerja harus menginggatkan akhir
pelayanan mempunyai STR / kompetensi ( tidak pasal 17. di mempunyai surat izin petugas yang Desember
kesehatan tidak baru dalam memiliki surat izin kepenggurusan praktek bersangkutan 2017
sesuai standar pengurusan ( Ada Praktek/ sesuai Organisasi DPC terhadap STR
kompetensi ( tidak bukti surat permenkes 75 tahun PATELKI Jambi tersebut
memiliki surat izin keterangan dalam 2014 pasal 17.)
Praktek/ sesuai pengurusan dari
permenkes 75 DPC PATELKI
tahun 2014 pasal Jambi)
17. Petugas belum
mempunyai Surat
Izin Kerja ( SIK)
karena STR belum
ada

2. SOP pelaksanaan Petugas tidak tertib Ketidaksesuaian SOP petugas Penegasan Petugas Monitoring petugas SEGERA ( per
Penggunaan APD dalam memakai dengan standar penggunaan lalai/tidak patuh wajib memakai APD dalam penggunaan tanggal 30 Mei
belum seluruhnya APD (tidak memakai prosedur APD prosedur (Pemakaian pemakaian APD 2017 sudah
terlaksana ( masker) penggunaan APD penggunaan masker) harus
pemakaian masker) APD ( memakai dilakukan)
masker)
3 Ketidaksesuaian Tidak ada bukti Ketidaksesuaian Standar Petugas Petugas laboratorium menginggatkan SEGERA ( per
dengan standar ( pelaksanaan dengan standar ( akreditasi 8.1 laboratorium mengusulkan ke kepada petugas tanggal 30 Mei
belum dilakukan kalibrasi atau belum dilakukan dilakukan belum penanggung jawab labor untuk segera 2017 sudah
kalibrasi dan validasi kalibrasi dan kalibrasi atau menggusulkan barang untuk melakukan usulan harus
Validasi Validasi daftar dikalibrasi dan dan dilakukan dilakukan
No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan
instrument/alat ukur instrument/alat ukur Validasi instrument/alat validasi alat labor ke monitoring inventarisasi
tepat waktu dan tepat waktu dan oleh instrument/alat kesehatan Dinkes Kabupaten instrument/alat
oleh pihak yang pihak yang ukur tepat laboratorium kesehatan
kompeten sesuai kompeten sesuai waktu oleh yang akan di labor yang
dengan prosedur dengan prosedur pihak yang kalibrasi/validasi akan di usulan
kompeten kalibrasi dan
sesuai validasi )
prosedur
4. Belum dilakukan Belum dilakukan Ketidaksesuaian Standar Petugas belum penggusulan menginggatkan SEGERA per
Pemantapan Mutu PME, tidak ada dengan standar akreditasi menggusulkan Pemantapan Mutu kepada petugas tanggal 30 Mei
Eksternal (PME) bukti hasil PME PME Dilakukan untuk dilakukan Eksternal (PME) labor untuk segera 2017 sudah
pemantapan Pemantapan laboratorium ke melakukan usulan harus
mutu eksternal Mutu Eksternal Dinas Kesehatan dan dilakukan dilakukan
(PME) Kabupaten Merangin monitoring penggusulan
terhadap
laboratorium Petugas Pemantapan
pelayanan Laboratorium Mutu Eksternal
laboratorium melaporkan ke (PME)
oleh pihak Kepala Tatausaha
yang untuk dilakukan
berkompeten permohonan

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh Auditee

Anwar Sanusi Teguh Wardoyo, Amd.AK

 Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : Pendaftaran

Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1. Belum Tersedia Media informasi Ketidaksesuaian standar Media informasi Pengadaan media monitoring 1 minggu (
media informasi di belum ada dengan standar 7.1 akreditasin belum informasi ditempat pengadaan dan paling lambat 2
tempat pendaftaran tersedia media 7.1. tersedia/dicetak pendaftaran seperti ketersediaan media Juni 2017)
informasi di oleh pihak leaflet, brosur informasi berupa
pendaftaran manajemen tentang pelayanan leaflet, brosur
Puskesmas, hak dan maupun spanduk di
kewajiban pasien pendaftaran
2. Petugas belum Prosedur pemberian Ketidaksesuaian standar petugas tidak Petugas WAJIB Monitoring Segera (per
melakukan informasi pelayanan dengan standar akreditasin patuh dalam melaksana pelaksanaan tanggal 27 Mei
pemberian klinis belum 7.1.4 ( tahapan 7.1.4 pelaksanaan kan prosedur/SOP 2017 sudah
informasi prosedur dilakukan oleh pelayanan klinis prosedur prosedur penyampaian dilaksanakan )
pelayanan klinis petugas sesuai SOP diinformasikan penyampaian penyampai informasi tentang
kepada kepada pasien untuk informasi tentang an pelayanan klinis
pasien/keluarga Tidak semua menjamin pelayanan klinis informasi kepada pasien/klg
pasien/klg diberikan kesinambungan) kepada seluruh tentang
informasi tentang pasien/keluarga pelayanan
alur pelayanan klinis
pasien kepada
pasien/klg

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh Auditee

Anwar Sanusi JAMANI

 Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : REKAM MEDIS

Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang perbaikan/Rencana Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan tindak lanjut
1. Ketidaksesuaian Tempat penulisan Standar rekam Standar Puskesmas Mengusulkan monitoring Paling lambat
dengan standar riwayat penyakit medis berisi akreditasi.8.4 belum Perbaikan dan ketersediaan lembar perbaikan 2
rekam medis berisi terlalu kecil dan informasi yang mencocokkan isi pencetakan lembar form rekam medis minggu.
kolom penulisan rekam medis isi rekam medis dan sesuai standar
informasi yang memadai dan dijaga
hasil pemeriksaan dengan disesuaikan
memadai dan dan pengobatan kerahasiannya ketentuan kebutuhan luas
dijaga dengan asuhan tentang identifikasi penulisan rekam kolom untuk
kerahasiannya pengobatan pasien, dokumentasi medis yang kebutuhan penulisan
tentang identifikasi prosedur kajian, standar dan luas hasil pemeriksaan
pasien, masalah, kemajuan kolom penulisan serta pengobatan
dokumentasi pasien dan hasil hasil
pemeriksaan,
prosedur kajian, asuhan
pengobatan
masalah, kemajuan
pasien dan hasil
asuhan

Tempat penulisan
REKAM MEDIS
terlalu kecil/ sempit
2 Ketidaksesuaian Tidak ada tempat Ketidaksesuaian standar Puskesmas Puskesmas melaporkan kepada 1 minggu (
dengan standar penyimpanan rekam dengan standar akreditasi 8.4.3 belum membuat ruangan kepala puskesmas paling lambat 3
akreditasi 8.4.3 ( medis, akreditasi 8.4.3 ( ( adanya merenovasi khusus tempat dalam pembuatan Juni 2017)
adanya system yg adanya system yg system yg ruangan untuk penyimpanan rekam ruangan baru khusus
memandu Tempat rekam memandu memandu penyimpanan medis dan untuk penyimpanan
penyimpanan dan medis masih bisa penyimpanan dan penyimpanan rekam medis kerahasiaan Rekam medis
prosesan rekam diakses dengan prosesan rekam dan prosesan dokumen rekam Puskesmas Muara
No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang perbaikan/Rencana Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan tindak lanjut
medis) dan bebas oleh orang medis) dan rekam medis) medis Delang
permenkes lain permenkes Permenkes Monitoring
269/menkes/Per/III/ 269/menkes/Per/III/2 269/menkes/P pengusulan dan
2008 pasal 9, 10 008 pasal 9, 10 er/III/2008 pembuatan ruangan
tentang pasal 9, 10 rekam medis
penyimpanan dan
kerahasiaan rekam
medis
23 Petugas rekam Ijazah sesuai Belum mengikuti Standar petugas belum Petugas rekam Memonitor dan segera paling
medis memenuhi dengan standar pelatihan tentang akreditasi mengerti tentang medis di magangkan meminta bukti surat lama 3 hari (31
standar kompetensi kompetensi yg relkam medis rekam medis tentang rekam medis pengusulan magang Mei 2017)
tetapi belum pernah ditetapkan ke rumah sakit dan bukti selesai
mendapatkan puskesmas, magang dari tempat
pelatihan tentang namaun pelatihan
rekam medis belum mengikuti
pelatihan tentang
rekam medis
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh Auditee

Rampiandi Damanik, AMK, SKM FITRIYATI,AM.Kep

 Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : Poli umum

Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindak Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang lanjut/Tindakan Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan perbaikan
1. Peralatan poli Set pemeriksaan standar permenkes Lampiran Ketidakmampuan Menggusulkan Monitoring Segera paling
umum belum umum belum sesuai 75 tahun 2014 Permenkes 75 puskesmas peralatan yang pengusulan lambat 3 hari
standar standar permenkes tahun 2014 dalam memenuhi kurang permintaan peralatan
75 tahun 2014 sarana dan Cek alat setiap bulan
peralatan
2. Bukti Tidak ada bukti Terdapat kejelasan Standar Petugas belum Di buatkan bukti Monitoring bukti Segera paling
pendelegasian pendelegasian proses akreditasi SOP patuh terhadap pendelegasian pendelegasian lambat 2 hari
wewenang wewenang jika pendelegasian pendelegasian prosedur wewenang
petugas/dokter wewenang secara wewenang pendelegasian
tidak ada tertulis(apabila wewenang
petugas tidak sesuai
dengan
kewenangannya)
3. Petugas pemberi Petugas belum Tata nilai Standar Petugas lalai dan Sosialisasi tentang Mengingatkan Segera
pelayanan belum ramah dalam puskesmas akreditasi belum maksud dan tujuan kembali dan dilakukan
menerapkan memberikan memahami dan penerapan tata nilai memonitor perubahan
tatanilai yang pelayanan menerapkan dalam pelayanan pelaksanaan tatanilai sikap, paling
ditetapkan dengan Mengingatkan Puskesmas lambat 3 hari
Puskesmas kesadaran kembali dan sudah ada
sendiri. memonitor perubahan
pelaksanaan tatanilai
Puskesmas
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh Auditee

Rampiandi Damanik, AMK, SKM Laili Suprihatiningsih Am.Kep

 Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : Poli KIA

Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindak Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang lanjut/Tindakan Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan perbaikan
1. Peralatan poli KIA Set pemeriksaan standar permenkes Lampiran Ketidakmampuan Menggusulkan Monitoring Segera paling
belum standar Kesehatan Ibu 75 tahun 2014 Permenkes 75 puskesmas peralatan yang pengusulan lambat 3 hari
belum sesuai tahun 2014 dalam memenuhi kurang ke dinas permintaan peralatan
standar permenkes sarana dan kesehatan Cek alat setiap bulan
75 tahun 2014 peralatan kabupaten
2. Petugas yang Petugas belum Standar akreditasi ( Standar Petugas belum Petugas menggurus Monitoring bukti Segera di
memberikan mempunyai surat pemeriksaan dan akreditasi mempunyai surat surat izin pengajuan SIKB dan usulkan paling
pelayanan sesuai izin praktek/ pelayanan dilakukan izin praktek/SIKB praktek/SIKB ke bukti riel SIKB lambat selesai
standar kompetensi SIKB oleh tenaga yang dinkes kabupaten 1 minggu
kompeten)
3. Petugas pemberi Petugas belum Tata nilai Standar Petugas lalai dan Sosialisasi tentang Mengingatkan Segera
pelayanan belum ramah dalam puskesmas akreditasi belum maksud dan tujuan kembali dan dilakukan
menerapkan memberikan memahami dan penerapan tata nilai memonitor perubahan
tatanilai yang pelayanan menerapkan dalam pelayanan pelaksanaan tatanilai sikap, paling
ditetapkan dengan Mengingatkan Puskesmas lambat 3 hari
Puskesmas kesadaran kembali dan sudah ada
sendiri. memonitor perubahan
pelaksanaan tatanilai
Puskesmas
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh Auditee

Rampiandi Damanik, AMK, SKM Norita

 Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : UGD

Tanggal Pemeriksaan : 31 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindak Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang lanjut/Tindakan Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan perbaikan
1. Peralatan ruang Set pemeriksaan Set tindakan Lampiran Ketidakmampuan Menggusulkan Monitoring Segera paling
UGD belum standar tindakan medis/ medis/gawat darurat Permenkes 75 puskesmas peralatan yang pengusulan lambat 3 hari
Gawat darurat sesuai lampiran tahun 2014 dalam memenuhi kurang ke dinas permintaan peralatan
belum sesuai permenkes nomor sarana dan kesehatan Cek alat setiap bulan
standar permenkes 75 tahun 2014 peralatan kabupaten
75 tahun 2014
2. Petugas yang Ada Petugas belum Standar akreditasi ( Standar Petugas belum Petugas menggurus Monitoring bukti Segera di
memberikan mempunyai surat pemeriksaan dan akreditasi mempunyai surat surat izin pengajuan SIKB dan usulkan paling
pelayanan sesuai izin praktek/SIP, pelayanan dilakukan izin praktek/SIKB praktek/SIKB ke bukti riel SIPP, SIKB lambat selesai
standar kompetensi SIKB oleh tenaga yang dinkes kabupaten 1 minggu
kompeten)
3 Petugas belum Sebagian petugas Standar akreditasi Standar SDM belum Dilakukan pelatihan Monitoring prosedur Paling lambat
melakukan prioritas belum ada sertifikat SOP triase akreditasi mengikuti kegawatdaruratan triase sebulan
untuk penangganan /pelatihan SOP triase pelatihan bagi petugas UGD Bukti pelatihan ( KAK
dan pengobatan kegawatdaruratan kegawatdarurata Petugas melakukan
pasien dengan Triease belum n prosedur triase bagi
kebutuhan darurat dilakukan sesuai pasien dengan
prosedur kebutuhan
Bukti pelatihan kegawatdaruratan
petugas UGD belum
ada

34 Petugas pemberi Petugas belum Tata nilai Standar Petugas lalai dan Sosialisasi tentang Mengingatkan Segera
pelayanan belum ramah dalam puskesmas akreditasi belum maksud dan tujuan kembali dan dilakukan
menerapkan memberikan memahami dan penerapan tata nilai memonitor perubahan
tatanilai yang pelayanan menerapkan dalam pelayanan pelaksanaan tatanilai sikap, paling
ditetapkan dengan Mengingatkan Puskesmas lambat 3 hari
No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindak Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang lanjut/Tindakan Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan perbaikan
Puskesmas kesadaran kembali dan sudah ada
sendiri. memonitor perubahan
pelaksanaan tatanilai
Puskesmas
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh Auditee

Rampiandi Damanik, AMK, SKM Eny Darmanyanti, S.St

 Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : Kamar Obat

Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindak Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian thdp yang lanjut/Tindakan Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan perbaikan
1. Petugas yang Ada Petugas belum Standar akreditasi ( Standar Petugas belum Petugas menggurus Monitoring bukti Segera di
memberikan mempunyai surat pemeriksaan dan akreditasi mempunyai surat surat izin praktek/SIK pengajuan SIK usulkan paling
pelayanan belum izin praktek/SIK pelayanan dilakukan izin praktek/SIK Farmasi ke dinkes Farmasi dan bukti lambat selesai
sesuai standar Farmasi oleh tenaga yang Farmasi kabupaten riel SIK Farmasi 1 minggu
kompetensi kompeten)
2. Petugas belum Petugas belum Peresepan, Standar 8.2 Petugas lalai dan Petugas mengikuti Monitoring SOP segera
tertib dalam secara tertib pemesanan dan tidak patuh prosedur pemberian informasi
penyampaian Penyampaian pengelolaan obat di terhadap penyampain obat
informasi tentang pemakaian obat , pandu kebijakan dan prosedur informasi obat
obat penyimpanan, obat prosedur yang
dan efek samping efektif
obat

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh Auditee

Rampiandi Damanik, AMK, SKM Elia Wira Susanti, AM.Farm