Lampiran 1 : Format Dokumen dan Laporan Kegiatan

2.1 Matriks Rencana/ Pelaksanaan Kegiatan

Matriks Rencana/ Pelaksanaan Kegiatan

KKM PKN STAN 2019

Lokasi KKM :
Nomor Kelompok :

Penanggung
No. Tanggal Objek Waktu Sub-Tema Kegiatan Output Peserta
Jawab

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 ........................................................, …...... 2019

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Kelompok Anggota Kelompok

1. ……………………………... …………
(………………………………..)
2. ……………………………... …………

3. ……………………………... …………

4. ……………………………... …………

5. ……………………………... …………
2.2 Form Rincian Pelaksanaan Kegiatan

Rincian Pelaksanaan Kegiatan – Pembuatan Majalah Dinding

Identitas Mahasiswa (diisi oleh Penanggungjawab Program – boleh lebih dari 1 mahasiswa)
Nama : Arif Waskito Aji
NPM : 3301180128
Jurusan : Diploma III Kepabeanan dan Cukai
Lokasi KKM : Desa Kajen, Kecamatan Ceper, Kabupaten Klaten, Jawa Tengah
Nomor : 4 (Empat)
Kelompok

Jenis Objek : Badan Usaha Milik Desa

Jenis Kegiatan : Tambahan

Permasalahan dan/atau Best Practices:

Kegiatan Pembuatan Majalah Dinding berjalan lancer tanpa kendala suatu apapun.

Detail Kegiatan:
Latar Belakang kegiatan ini adalah untuk menempatkan papan informasi di Balai Desa
Kajen agar dapat dilihat oleh masyarakat sekitar sekaligu membagikan informasi
kepada maysarakat sekitar. Tujuan kegiatan ini adalah membuat papan informasi
yang dapat diakses oleh masyarakat Desa Kajen.
Detail pelaksanaan
Kegiatan dilaksanakan pada Hari Selasa, 23 Juli 2019 di Balai Desa Kajen.
Tidak terdapat hambatan atau tantangan yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Hasil kegiatan ini berupa Majalah Dinding tentang Badan Usaha Milik Desa yang
diletakkan pada Papan Informasi di Balai Desa Kajen

Permasalahan Baru/Temuan Baru/ Potensi Pengembangan:

Tidak Ada

Usulan:
Dalam kegiatan ini tidak ditemukan adanya masalah. Karena Papan Informasi untuk
meletakkan Majalah Dinding sudah tersedia di Balai Desa, dan kami diijinkan
menggunakannya.
Peserta:
1.
2.
3.
4.
 Mengetahui,

Ketua Kelompok Penanggungjawab Kegiatan

(………………………………..) (………………………………..)

Mengetahui
Pimpinan Objek KKM
Stempel

……………………...........

KETERANGAN:
1. Kegiatan Utama adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengimplementasikan sub tema
KKM sebagaimana yang telah ditentukan dalam buku panduan ini. Misalnya, namun tidak
terbatas pada, kegiatan pendampingan penyusunan laporan keuangan UMKM, dan
lainnya.
2. Kegiatan Tambahan adalah kegiatan yang tidak berkaitan langsung dengan
implementasi sub tema KKM. Kegiatan Tambahan bersifat pemberdayaan
(empowerment) atau pun creation untuk masyarakat setempat. Misalnya, namun tidak
terbatas pada, kegiatan sharing knowledge tentang teknik-teknik pemasaran yang
bertujuan untuk memperluas potensi pasar produk-produk yang dihasilkan oleh
masyarakat setempat dan lainnya.
2.3 Daftar Hadir Harian

Daftar Hadir Harian

Kuliah Kerja Mahasiswa
Senin, 22 Juli Selasa, 23 Juli Rabu, 24 Juli Kamis, 25 Juli Jumat, 26 Juli
No. Nama
2019 2019 2019 2019 2019
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Mengetahui,

Pimpinan Objek KKM Ketua Kelompok

stempel

(………………………………..) (………………………………..)
2.4 Surat Izin Tidak Mengikuti KKM

Yth. Koordinator KKM PKN STAN

di tempat

Sehubungan dengan kegiatan Kuliah Kerja Mahasiswa yang akan dilaksanakan tanggal 22 s.d.
26 Juli 2019, saya yang bertandatangan di bawah ini :

nama :
npm :
prodi :
kelompok :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Mahasiswa
karena (Alasan). Oleh karena itu, saya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Mahasiswa susulan yang
akan diatur kemudian oleh PKN STAN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari pernyataan
tidak benar, maka saya besedia bertanggung jawab dan menanggung konsekuensi atas hal
tersebut.

Tempat, Tanggal

Mengetahui,

Ketua Kelompok Yang Menyatakan

Nama Nama
NPM NPM
2.5 Surat Izin Meninggalkan Lokasi

SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Jurusan :
Desa :

Mohon ijin meninggalkan lokasi Kuliah Kerja Mahasiswa pada :

Berangkat Kembali

Hari, Tanggal : Hari, Tanggal :

Jam : Jam :
Dalam rangka ………………………………………………………………………………
Atas izinnya kami ucapkan terimakasih.

Menyetujui …………………….., …….. 2019

Ketua Kelompok

Tanda tangan
(………………………………..) (………………………………..)

Mengetahui
Pimpinan Objek KKM

Stempel

……………………...........
2.5 Laporan Pelaksanaan Kegiatan

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KULIAH KERJA MAHASISWA
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN 2019

Lokasi KKM : ................................................................

No. Kelompok : ................................................................
Nama Objek : ................................................................

Disusun Oleh:
No. Nama Mahasiswa Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)
1. ................................................................ ..................................................
2. ................................................................ ..................................................
3. ................................................................ ..................................................
4. ................................................................ ..................................................
5. ................................................................ ..................................................
6. ................................................................ ..................................................
7. ................................................................ ..................................................
8. ................................................................ ..................................................

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

TANGERANG SELATAN
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Dengan telah selesainya kegiatan pengabdian masyarakat yang kami laksanakan,

maka kami:

No NAMA MAHASISWA NPM TANDA TANGAN

1 ……………………………... …………………… 1…………
2 ……………………………... …………………… 2…………
3 ……………………………... …………………… 3…………
4 ……………………………... …………………… 4…………
5 ……………………………... …………………… 5…………
6 ……………………………... …………………… 6…………
7 ……………………………... …………………… 7…………
8 ……………………………... …………………… 8…………

Telah menyelesaikan laporan kegiatan kami selama di Wilayah (nama wilayah).

…………………, ………………….

Mengetahui Menyetujui
Dosen Pendamping Ketua Kelompok

……………………………… ……………………………..
 Executive Summary

Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod
tempor invidunt ut labore et dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero
eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea
takimata sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet,
consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et
dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo
dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est Lorem
ipsum dolor sit amet.

Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod
tempor invidunt ut labore et dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero
eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea
takimata sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet,
consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et
dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo
dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est Lorem
ipsum dolor sit amet.
I. LATAR BELAKANG
Uraian terkait kondisi objek dan pemilihan sub-tema.

II. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

2.1 Identifikasi Permasalahan/Best Practices
Bidang Permasalahan / Best Practices
No.

2.2 Prioritas Permasalahan dan Solusi

No. Prioritas Alasan Pemilihan* Solusi / Usulan/
Permasalahan Rekomendasi

** uraikan secara rinci mengapa permasalahan diprioritaskan penanganannya

** diisi berdasarkan form rincian pelaksanaan kegiatan jika solusi sudah
direalisasikan dalam bentuk kegiatan, jika belum dapat diselesaikan
dapat dituliskan usulan penyelesaian
***urutkan sesuai prioritas permasalahan yang perlu diselesaikan terlebih dahulu
III. KESIMPULAN
Kesimpulan akhir yang didapat setelah pelaksanaan program.
IV. SARAN
Saran terkait pelaksanaan kegiatan untuk perbaikan kedepannya.
V. LAMPIRAN
Dokumentasi Program (berupa foto/video/dokumen pelatihan).
 Lampiran 2 : Contoh Pengisian Dokumen dan Laporan Kegiatan

Matriks Rencana/ Pelaksanaan Kegiatan

No. Kelompok :
Lokasi KKM :

Keterangan
Alalasan
Terlaksana/
Tangga tidak
No. Objek Waktu Sub-tema Agenda Output peserta tidak*
l terlaksan
*Coret salah
a
satu
1 22 Juli Puskesmas 08.00-10.00 JKN Sosialisasi BPJS Memberikan 8 orang Terlaksana
2019 A pengetahuan pegawai
tambahan terkait puskesmas
BPJS
10.00-12.00 JKN Knowledge Mendapatkan 8 orang Terlaksana
Sharing pemahaman pegawai
tentang puskesmas
implementasi
JKN
13.00-15.00 JKN Problem Solving Usulan dan 8 orang Terlaksana
tentang JKN saran pegawai
permasalahan puskesmas
terkait JKN dan
masyarakat
sekitar
2 23 Juli Puskesmas 08.00-10.00 JKN Sosialisasi BPJS Memberikan 5 orang Terlaksana
2019 B pengetahuan pegawai
tambahan terkait puskesmas
BPJS
 10.00-12.00 JKN Knowledge Mendapatkan 5 orang Terlaksana
Sharing pemahaman pegawai
tentang puskesmas
implementasi
JKN
13.00-15.00 JKN Problem Solving Usulan dan 8 orang Tidak Hujan
tentang JKN saran pegawai Terlaksana deras
permasalahan puskesmas disertai
terkait JKN dan dengan
masyarakat badai
sekitar
3 24 Juli UMKM X 08.00-10.00 Pajak UMKM Sosialisasi PMK Memberikan Pemilik Terlaksana
2019 pengetahuan UMKM
tambahan terkait
PMK yang
mengatur Pajak
UMKM
10.00-12.00 Pajak UMKM Knowledge Mendapatkan 20 Pegawai Terlaksana
Sharing pemahaman UMKM
tentang
implementasi
Pajak UMKM
13.00-15.00 Pajak UMKM Problem Solving Usulan dan Pemilik dan Terlaksana
tentang JKN saran 20 Pegawai
permasalahan UMKM
terkait Pajak
UMKM
4 25 Juli Pengusaha 08.00-10.00 Cukai Sosialisasi PMK Memberikan 20 Pengusaha Terlaksana
2019 Rokok A tentang Cukai pengetahuan Rokok
Hasil Tembakau tambahan terkait
PMK yang
 mengatur Cukai
Hasil Tembakau
10.00-12.00 Cukai Knowledge Mendapatkan 20 Pengusaha Terlaksana
Sharing Pelekatan pemahaman Rokok
Pita Cukai tentang
implementasi
Pelekatan Pita
Cukai
13.00-15.00 Cukai Problem Solving Usulan dan 100 Pemuda Terlaksana
tentang Rokok saran Desa
Ilegal permasalahan
terkait Rokok
Ilegal
5 26 Juli Masyarakat 08.00-10.00 Ketentuan Sosialisasi Memberikan 5 masyarakat Terlaksana
2019 yang akan Barang tentang Ketentuan pengetahuan yang akan
Umroh Bawaan barang bawaan tambahan terkait umroh
Umroh umroh Ketentuan
dan/atau Haji barang bawaan
umroh
10.00-12.00 Ketentuan Knowledge Mendapatkan 5 masyarakat Terlaksana
Barang Sharing barang pemahaman yang akan
Bawaan bawaan umroh tentang umroh
Umroh implementasi
dan/atau Haji Ketentuan
barang bawaan
umroh
13.00-15.00 Ketentuan Problem Solving Saran atas 5 masyarakat Terlaksana
Barang tentang barang permasalahan yang akan
Bawaan bawaan umroh Ketentuan umroh
Umroh barang bawaan
dan/atau Haji umroh
 Boyolali, ................................. 20….

Mengetahui Menyetujui,
Ketua Kelompok 1. Bahar S. ………… 5. Dilan …………

2. Mawar Melati ………… 6. Milea …………

3. Jingga Senja ………… 7. Adit …………

Kabul S. 4. Kabul S ………… 8. Tita …………

 Rincian Pelaksanaan Kegiatan – Sosialisasi Ketentuan Barang Bawaan
Umroh

Identitas Mahasiswa (diisi oleh Penanggungjawab Program – boleh lebih dari 1

mahasiswa)
Nama : Mawar Melati
NPM : 41021717675
Jurusan : Kepabeanan dan Cukai
Lokasi KKM : Boyolali
Nomor Kelompok : 2
Jenis Objek : Desa
Jenis Kegiatan : Utama/Pendukung/Tambahan

Permasalahan:
Saat ini, pengetahuan masayarakat masih sangat minim terkait barang bawaan saat
pulang umroh dan/atau haji.

Detail Kegiatan:
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 26 Juli 2019, sejak pukul 08.00 hingga 15.00 di
kantor desa A. Masyarakat yang mengikuti kegiatan sebanyak 5 orang, yaitu Masyarakat
yang akan melaksanakan umroh pada bulan Agustus mendatang. Materi yang diberikan
diantaranya adalah terkait ketentuan barang bawaan saat pulang dari ibadah umroh
dan/atau haji yang meliputi barang-barang baik makanan, minuman, maupun aksesoris
dan pakaian.

Salah satu hambatan yang dihadapi adalah terbatasnya sosialisasi dan pengetahuan
masyarakat tentang pelaksanaan umroh. Meskipun demikian, masyarakat memiliki
semangat rasa ingin tahu yang sangat tinggi.

Permasalahan Baru/ Temuan Baru / Potensi Pengembangan:

Asistensi yang diberikan dalam satu waktu masih dirasa kurang, karena hanya
memberikan pemahaman dasar saja pada masyarakat yang akan umroh.

Solusi / Usulan:
Pelaksanaan asistensi harus dilaksanakan secara berkelanjutan dan konsisten. Selain
itu, mahasiswa dan PKN STAN juga tetap harus menjaga komunikasi dengan perangkat
desa dan membuat sebuah tulisan dan selalu memberikan informasi tertulis terkait
ketentuan barang bawaan umroh dan/atau haji.

Peserta:
1. Mawar Melati
2. Jingga Senja
3. Bahar Abdi
4. Bapak Abdul
5. Bapak Awe
6. Ibu Arum
7. Ibu Jumai
8. Ibu Rubadi

Mengetahui, Penanggungjawab Kegiatan

Ketua Kelompok

Kabul S. Mawar Melati

Mengetahui
Pimpinan Objek KKM

Stempel

Abdul

NIP 19707831783718731
 SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIlea
NPM : 41021717600
Jurusan : Kepabeanan dan Cukai
Desa : Sido Mulyo

Mohon ijin meninggalkan lokasi Kuliah Kerja Mahasiswa pada:

Berangkat Kembali

Hari, Tanggal : Senin, 22 Juli 2019 Hari, Tanggal : Rabu, 24 Juli 2019

Jam : 17.00 Jam : 08.00

Dalam rangka pulang kerumah karena masih menyusui.

Atas izinnya kami ucapkan terimakasih.

Boyolali, 24 Juli 2019

Menyetujui
Ketua Kelompok

Tanda tangan

(Kabul S) (Milea)

Mengetahui
Pimpinan Objek KKM

Stempel

Abdul

……………………...........
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
KULIAH KERJA MAHASISWA
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN 2019

Lokasi KKM : Boyolali

No. Kelompok 2
Nama Objek : Desa

Disusun Oleh:
No. Nama Mahasiswa Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)
1. Kabul S 41021717679
2. Mawar Melati 41021717670
3. Jingga Senja 41021717665
4. Bahar Abdi 41021717656
5. Dilan 41021717673
6. Milea 41021717678
7. Adit 41021717630
8. Tita 41021717621

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

TANGERANG SELATAN
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Dengan telah selesainya kegiatan pengabdian masyarakat yang kami laksanakan, maka
kami:

No NAMA MAHASISWA No. MHS TANDA TANGAN

1 ……………………………... …………………… 1…………
2 ……………………………... …………………… 2…………
3 ……………………………... …………………… 3…………
4 ……………………………... …………………… 4…………
5 ……………………………... …………………… 5…………
6 ……………………………... …………………… 6…………

Telah menyelesaikan laporan kegiatan kami selama di Desa (nama desa).

…………………, ………………….

Mengetahui Menyetujui
Dosen Pendamping Ketua Kelompok

…………… ……………………………..
 Executive Summary

Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor
invidunt ut labore et dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et
accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata
sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur
sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et dolore magna
aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo dolores et ea
rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet.
I. LATAR BELAKANG
Desa A merupakan desa yang terletak di Kecamatan B, Kabupaten
Boyolali. Desa ini dihuni oleh 500 kepala keluarga, dengan luas wilayah 80 ha.
Desa ini berdiri pada tahun 2010 dan saat ini memiliki 8 RT dan 2 RW. Mata
pencaharian utama warga desa A adalah sebagai pengusaha rokok.

Perangkat desa A terdiri dari 3 orang, yaitu Kepala Desa, Sekretaris Desa,
dan Bendahara Desa. Jumlah dana desa yang diterima oleh desa A selama tahun
2017 mencapai Rp500.000.000. Dana tersebut digunakan untuk pembangunan
infrastruktur desa, dll.

II. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

2.1 Identifikasi Permasalahan/Best Practices
No Sub-tema Permasalahan/Best Practices
1 Cukai Pengetahuan masyarakat mengenai
ketentuan cukai dan pelaksanaan
peraturan dalam PMK sangat kurang

2 JKN Pegawai puskesmas belum

sepenuhnya memahami aspek
kinjerja dan tata kerja BPJS

3 Pajak UMKM Pemilik UMKM belum tahu tata cara

pemotongan pajak desa

dengan tepat
1.4 dst

2.2 Prioritas Permasalahan dan Solusi

no Prioritas Alasan Pemilihan* Solusi / Usulan/
Permasalahan Rekomendasi**
1 Kurang Cukai sangat terkait erat Asistensi dan
pahamnya dengan mayoritas mata sosialisasi berkala
masyarakat akan pencaharian desa tentang cukai
PMK Cukai tersebut
2
…
* uraikan secara rinci mengapa permasalahan diprioritaskan penanganannya.
 ** diisi berdasarkan form rincian pelaksanaan kegiatan jika solusi sudah
direalisasikan dalam bentuk kegiatan, jika belum dapat diselesaikan dapat
dituliskan usulan penyelesaian.

III. KESIMPULAN
Adapun kesimpulan yang dapat kami ambil dari keseluruhan program
pengabdian masyarakat yang telah dilaksanakan ialah sebagai berikut:

a. Program pengabdian masyarakat di Desa A yang berfokus pada bidang

keuangan Negara dalam hal ini adalah cukai dapat dijalankan dengan baik
dengan hambtan yang dapat dilewati. Demikian pula dengan respon masyarakat
yang baik terhadap keseluruhan program yang ditunjukkan dengan
keikutsertaan masyarakat didalamnya yang kami nilai antusias.

b. Adanya kerja sama yang dibangun oleh mahasiswa dengan perangkat desa,
berbagai elemen masyarakat, beberapa dinas dan instansi lain mulai dari masa
pra hingga pasca kegiatan sangat membantu keberlangsungan program dari
berbagai sisi baik dari saran, materi penyampaian, dana maupun logistik.
c. Berbagai program secara keseluruhan dapat berjalan lancar dan pada umumnya
dapat mencapai target sasaran yang diinginkan

d. Meskipun berjalan dengan lancar, terdapat beberapa hambatan seperti

banyaknya waktu yang tidak digunakan secara efektif

Pada akhirnya, keseluruhan program secara pribadi dan sesuai dengan

testimoni warga dan perangkat desa dianggap berhasil dimana program diras
amemiliki manfaat berkepanjangan bagi masyarakat. Hal ini tidak terlepas dari
kerjasama tim dn bantuan dari banyak pihak.

IV. SARAN
1. Saran yang bisa diberikan untuk kegiatan adalah perlu ditingkatkan koordinasi
program antar mahasiswa dan perangkat desa sehingga peran serta
masyarakat bisa lebih efektif dan program dapat berjalan lancar dan berdampak
maksimal.

2. Survey yang dilakukan harus lebih mendetail hingga dapat menyiapkan dari jauh
hari program yang sesuai yang dinilai dapat memberikan manfaat jangka
panjang bagi masyarakat

3. Koordinasi mengenai program yang direncanakan dengan perangkat desa perlu

dilakukan dari jauh hari dimana dapat membantu jika adanya revisi target
maupun bentuk program
 4. Pendekatan dengan masyarakat harus dilakukan dengan sangat baik dengan
cara yang diterima masyarakat sehingga masyarakat akan lebih menerima
program yang dijalankan

V. LAMPIRAN
Dokumentasi Program (berupa foto/video/dokumen pelatihan)