RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Andrey Rizky Akbar Muhaimin.MPR

NPM : 1914901110006
Hari/Tanggal : 6 Desember 2019
Ruangan : Poli THT

2. Nama Pasien/Usia : Tn. Ramadhani

Tanggal masuk RS : 5 Desember 2019
Diagnosa Medis : OMSK dan Granulasi (Kanan)
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2019

Riwayat keluhan saat pengkajian:

Pasien mengeluh keluar nanah di telinga sejak 6 bulan yang lalu, pusing (+), nyeri (+)
dan keluar darah pada kedua telinga.

Data Fokus:
1. Data subjektif
 Pasien mengatakan Nyeri
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan Keluar nanah ditelinga kanan
 Pasien mengatakan keluar darah dikedua telinga
 P: Nyari timbul secara tiba-tiba
Q: nyeri sering terjadi, nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: dikedua telinga
S: Skala 6 (Tertusuk)
T: Nyeri timbul secara tiba-tiba dan menghilang secara berangsur
2. Data Objektif
 Pasien terlihat meringis kesakita
 Terdapat cairan darah di sebelah kanan
 Terdapat nanah di telinga kiri
 Terdapat granulasi di telinga bagian kanan dan kiri
 Terdapat porporasi ditelinga kanan
3. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan dengan otoendoskopi MAE (Dextra), terdapat secret
mokoporoken (+), darah (+), pada membrane timpani dextra: Porporasi, ada
granulasi di kedua telinga.
 ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

Data Subjektif: Agen cidera biologis Nyeri Akut
 Pasien mengatakan Nyeri
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan Keluar nanah ditelinga
kanan
 Pasien mengatakan keluar darah dikedua
telinga
 P: Nyari timbul secara tiba-tiba
Q: nyeri sering terjadi, nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R: dikedua telinga
S: Skala 6 (Tertusuk)
T: Nyeri timbul secara tiba-tiba dan
menghilang secara berangsur

Data Objektif:
 Pasien terlihat meringis kesakita
 Terdapat cairan darah di sebelah kanan
 Terdapat nanah di telinga kiri
 Terdapat granulasi di telinga bagian kanan
dan kiri
 Terdapat porporasi ditelinga kanan
 Pemeriksaan dengan otoendoskopi MAE
(Dextra), terdapat secret mokoporoken (+),
darah (+), pada membrane timpani dextra:
Porporasi, ada granulasi di kedua telinga.
Jam No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Nursing Implementasi Evaluasi
Keperawatan Intervention
09.0 (00132) Setelah dilakukan 1.Lakukan 1.Melakukan pengkajian (10.00)
0 perawatan selama pengkajian nyeri nyeri yang konprehensif Subjektif:
1x6 jam di yang Tindakan: Mengkaji  Pasien mengatakan
harapkan pasien konprehensif nyeri pasien Nyeri
dapat: Hasil:  Pasien mengatakan
1.Kontrol Nyeri P: Nyari timbul secara pusing
tiba-tiba  Pasien mengatakan
Q: nyeri sering terjadi, Keluar nanah ditelinga
nyeri seperti di tusuk- kanan
tusuk  Pasien mengatakan
R: dikedua telinga keluar darah dikedua
S: Skala 6 (Tertusuk) telinga
T: Nyeri timbul secara  P: Nyari timbul secara
tiba-tiba dan tiba-tiba
menghilang secara Q: nyeri sering terjadi,
berangsur nyeri seperti di tusuk-
tusuk
2.Observasi 2.Mengobservasi adanya R: dikedua telinga
adanya petunjuk petunjuk non verbal S: Skala 6 (Tertusuk)
non verbal mengenai T: Nyeri timbul secara
mengenai ketidaknyamanan tiba-tiba dan
katidaknyamana Tindakan: menghilang secara
n Mengobservasi pasien berangsur
selama 5-10 menit
Hasil: Pasien terlihat Objektif:
meringis.  Pasien terlihat
meringis kesakita
3.Berikan 3.Memberikan  Terdapat cairan darah
informasi Informasi mengenai di sebelah kanan
mengenai nyeri nyeri
 Terdapat nanah di
Tindakan: Pendidikan
telinga kiri
kesehatan terkait nyeri
 Terdapat granulasi di
Hasil: Pasien dan
telinga bagian kanan
keluarga memahami
dan kiri
4.Jelaskan factor
pencetus nyeri 4.Menjelaskan factor  Terdapat porporasi
pencetus nyeri ditelinga kanan
Tindakan:Menjelaskan  Pemeriksaan dengan
factor pencetus nyeri otoendoskopi MAE
Hasil: Pasien dan (Dextra), terdapat
keluarga memahami secret mokoporoken
5.Ajarkan (+), darah (+), pada
manajemen 5.Mengajarkan membrane timpani
nyeri non manajemen nyeri non dextra: Porporasi, ada
farmakologi farmakologi granulasi di kedua
Tindakan: mengajarkan telinga.
pasien relaksasi ketika
terjadi nyeri A: Masalah yang teratasi:
Hasil: pasien mau 2,3,4,
melakukan
P: Lanjutkan Intervensi:
1,5
 Banjarmasin, 7 Desember 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Era Widyasari,Ns.,M.Kep) (Herlini, S.Kep.,Ners)

 Banjarmasin, 7 Desember 2019

Preseptor Klinik Ners Muda

(Herlini, S.Kep.,Ners) (Andrey Rizky Akbar Muhaimin.MPR, S.Kep)