PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Jln. Garuda No.5 Sumbawa Besar Telp. (0371) 21929

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

NOMOR TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN KERJA KOMITE TENAGA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Menimbang : a. bahwa profesionalisme tenaga kesehatan perlu

ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan
kesehatan dan melindungi keselamatan pasien;
b. bahwa tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit
memiliki peran penting dalam
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik
dengan mengandalkan kompetensi dan prilaku;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai
dimaksud dalam huruf a dan b perlu
menetapkan Keputusan Direktur tentang
Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 2003 tentang

Ketenagakerjaan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;

1
 2

4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Nomor 90 tahun 2017
tentang Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia
6. Peraturan Menteri Riset Tehnologi dan
Pendidikan Tinggi Nomor 12 tahun 2016 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Uji Kompetensi Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 tahun
2018 tentang Sekretariat Konsil Tenaga
Kesehatan Indonesia;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1796 tahun 2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 12 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

n DAERAH SUMBAWA TENTANG PEDOMAN KERJA
KOMITE TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUMBAWA

KESATU : Memberlakukan Pedoman Kerja Komite Tenaga

Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan Direktur ini;

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkan

keputusan ini dibebankan kepada Anggaran
Kegiatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Sumbawa;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sumbawa Besar

 3

pada tanggal

DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUMBAWA,

DEDE HASAN BASRI

 4

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUMBAWA
NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Undang Undang No. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan pada

pasal 24, ayat (1); Tenaga kesehatan hams memenuhi kode etik,

standar profesi, hak pengguna pelayanan atau asuhan

kesehatan, standar pelayanan atau asuhan, dan standar

prosedur operasional; ayat (4) Pelaksanaan pengobatan dan atau

perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan

hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai

keahlian dan kewenangan untuk itu; ayat (2) Ketentuan

mengenai kode etik dan standar profesi diatur oleh organisasi

profesi. Peraturan Menteri Kesehatan No. 49 Tahun 2013 tentang

Komite Medik tenaga kesehatan Rumah Sakit pada pasal 2 ayat

(1); Penyelenggaraan komite medik bertujuan untuk

meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan serta mengatur

tata kelola klinis yang baik agar mutu pelayanan kesehatan

berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit lebih

terjamin dan terlindungi; Pasal 4 ayat (1) untuk mewujudkan tata

kelola klinis yang baik semua pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh setiap tenaga kesehatan di Rumah Sakit

dilakukan atas penugasan klinis dari Kepala/Direktur Rumah

Sakit; ayat (2) penugasan klinis berupa pemberian kewenangan

klinis tenaga keperawatan oleh Kepala/Direktur Rumah Sakit

 5

melalui surat penugasan klinis kepada tenaga kesehatan yang

bersangkutan; ayat (3) surat penugasan klinis diterbitkan oleh

Kepala/Direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi ketua

komite Staf profesi kesehatan .

Keselamatan pasien dapat diwujudkan apabila Staf profesi

kesehatan mempunyai kemampuan sebagai tenaga kesehatan

professional yang dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai

dengan kompentensi yang dimiliki serta melaksanakannya sesuai

dengan standar yang telah ditentukan.

Staf profesi kesehatan dalam melaksanakan tugasnya juga
harus memperhatikan hak-hak pasien sehingga pelayanan
kesehatan yang dilakukan menghasilkan kepuasan pasien atas
pelayanan yang diberikan. Guna meningkatkan profesionalisme,
pembinaan etik dan disiplin tenaga kesehatan serta menjaga
mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien
perlu dibentuk Komite Staf profesi kesehatan . yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalism Staf profesi kesehatan .melalui kredensial,
penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etik dan disiplin
profesi.

B. Tujuan Komite Tenaga Kesehatan

Tujuan umum dari Komite Tenaga Kesehatan adalah Sebagai
pedoman komite tenaga kesehatan (analis kesehatan,farmasi,ahli
gizi ,radiografer,fisioterapi dan ahli teknis elektro medis) dalam
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical
Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu
profesi, dan penegakan disiplin profesi dan memberikan dasar
hukum bagi mitra bestari (Peer Group) dalam pengambilan
keputusan profesi melalui komite tenaga kesehatan .
Tujuan khusus Komite Tenaga Kesehatan adalah:
1. Melindungi pasien dalam pemberian pelayanan kesehatan
yang professional.
2. Meningkatkan kedisiplinan tenaga kesehatan
3. Menghasilkan tenaga kesehatan yang professional
 6

4. Menghasilkan tenaga kesehatan yang kompeten sesuai

dengan bidangnya
5. Menghasilkan pemberian pelayanan kesehatan yang
memuaskan baik pada pasien, keluarga, kelompok dan
masyarakat
6. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam
pengambilan keputusan

C. Ruang Lingkup
1. Tenaga kesehatan lainnya adalah merupakan tenaga
kesehatan selain dokter dan perawat yang bekerja baik secara
mandiri atau berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
tatanan pelayanan kesehatan yang pekerjaannya terkait
dengan kode etik profesi, standar profesi, standar kompetensi
dan standar pelayanan.
2. Pedoman kerja tenaga kesehatan adalah peraturan
penyelenggaraan profesi tenaga kesehatan dan mekanisme
tata kerja komite tenaga kesehatan yang mengacu pada
peraturan internal rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
4. Komite tenaga kesehatan adalah wadah non struktural rumah
sakit yang mempunyai fungsi utama mempertahankan dan
meningkatkan professionalisme tenaga kesehatan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan
pemeliharaan profesi sehingga pelayanan kepada pasien
diberikan secara benar (ilmiah) sesuai standar yang baik (etis)
sesuai kode etik profesi serta hanya diberikan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten dengan kewenangan yang jelas
5. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan
untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
(Clinical Privilege).
6. Kewenangan klinis tenaga kesehatan adalah hak yang
diberikan kepada tenaga tenaga kesehatan untuk melakukan
asuhan pelayan kesehatan dalam lingkungan rumah sakit
 7

untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan

penugasan klinis (Clinical Appointment).
7. Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan
kepala Direktur Rumah Sakit kepada tenaga kesehatan untuk
melakukan asuhan pelayanan di rumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
8. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga
kesehatan yang telah memiliki kewenangan klinis (Clinical
Privilege) untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih
layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode
tertentu.
9. Mitra Bestari (Peer Group) adalah sekelompok tenaga kesehatan
(analis kesehatan, farmasi, ahli gizi, radiografer, fisioterapi dan
ahli teknis elektro medis) dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi tenaga kesehatan .

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

A. Identitas
 8

Nama Rumah Sakit : RSUD Sumbawa

Kepemilikan : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
Jenis Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum
Kelas : Rumah Sakit Kelas C
Alamat : Jalan Garuda No 5 Sumbawa Besar

B. Sejarah singkat
RSUD Sumbawa merupakan Rumah Sakit milik pemerintah
Daerah Kabupaten Sumbawa, dibangun sejak tahun 1953. Lokasi
RSUD Sumbawa di ibukota kabupaten Sumbawa yang beralamat
di Jalan Garuda nomor 5 Sumbawa Besar, dengan luas area
8.120 m2 dan luas bangunan 3.283 m2.
Sejak berdirinya RSUD Sumbawa sampai sekarang telah
megalami beberapa peningkatan baik fisik bangunan, sarana
prasarana Rumah Sakit dan peningkatan jumlah Sumber Daya
Manusianya. Selain itu juga mengalami peningkatan status
menjadi rumah sakit dengan kelas C berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tanggal 26
Februari 1993 nomor 209.Menkes.SK.II.1993 tentang
Persetujuan Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa Besar milik Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
dari kelas D menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C,
Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 22
Tahun 1994.
Dengan pengelolaan PPK-BLUD berdasarkan Keputusan
Bupati Sumbawa Nomor 977 tahun 2014 tentang Penetapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD) pada RSUD Sumbawa. Dengan penerapan PPK-BLUD
secara perlahan terjadi peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan oleh RSUD Sumbawa ditandai oleh kenaikan tingkat
kunjungan di masing-masing unit layanan.
 BAB III
FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN, NILAI DAN MOTTO RUMAH
SAKIT

A. Falsafah Rumah Sakit

Setiap manusia sejak saat pembuahan sanpai kematian,
mempunyai citra dan martabat yang mulia sebagai ciptaan
Allah. Setiap orang berhak memperoleh derajat kesehatan yang
optimal dan wajib ikut serta dalam usaha memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatannya. Dengan dasar semangat
dan cinta kasih, pelayanan kesehatan rumah sakit terpanggil
untuk berperan serta dalam upaya memberdayakan sesama
melalui pendekatan, pemeliharaan, peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan
kesehatan serta pendidikan bidang kesehatan yang
menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.

B. Visi Rumah Sakit

“TERWUJUDNYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU,
MANDIRI DAN TERJANGKAU”

C. Misi Rumah Sakit

Misi RSUD Sumbawa adalah :
1. Meningkatkan kualitas dan kuantitas Sumber Daya Manusia
2. Meningkatkan kualitas dan kapasitas sarana dan prasarana
Rumah Sakit
3. Meningkatkan tata kelola keuangang melalui pemantapan
implementasi PPK BLUD
4. Menyelenggarakan layanan kesehatan terjangkau

9
 10

D. Tujuan Rumah Sakit

Tujuan RSUD Sumbawa adalah :
1. Meningkatkan kinerja layanan sesuai dengan standar
pelayanan
2. Menurunkan kejadian infeksi nasokomial
3. Menurunkan tingkat intensitas pemakaian sarana dan
prasarana
4. Meningkatkan sarana dan prasarana Rumah Sakit
5. Meningkatkan pengelolaan keuangan yang efektif dan efisien
dalam rangka transparasi dan keterjangkauan
6. Meningkatkan pelayanan administari perkantoran
7. Terlayaninya seluruh pasien dengan biaya terjangkau sesuai
dengan tingkat sosial ekonomi
8. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
9. Meningkatkan kualitas rencana pengembangan keperawatan

E. Nilai- Nilai Dasar (core value) Rumah Sakit

Nilai –nilai dasar (Core Value ) RSUD Sumbawa adalah :
1. Bisnis rumah sakit yang sehat, mengelola rumah sakit
dengan pola pengelolaan bisnis yang sehat, tidak semata-
mata untuk mencari keuntungan (not for profit) dengan
mengedepankan pelayanan yang profesional, terjangkau dan
mudah diakses oleh masyarakat
2. Ramah, dalam memberikan pelayanan mengutamakan
keramahan dan santun berlandaskan komitmen budaya
kasih sayang
3. Aktif, semua petugas aktif meberikan informasi kepada
pasien dan keluarganya, secara aktif membangun kemitraan
dengan individu, keluarga mereka, lembaga lain dan
masyarakat pada umumnya, atas dasar kepercayaan, saling
menghormati dan saling pengertian untuk keberhasilan
mengatasi masalah kesehatan yang kompleks
4. Inovatif, semua pegawai harus terus menerus berinovasi
mengembangkan pelayanan dan profesional dan bermutu
untuk menyenangkan pelanggan
 11

5. Normatif, memberikan pelayanan sesuai standar, memahami

peraturan-peraturan, berkomitmen serta mampu
menghindari kekeliruan, kesalahan dan berkemauan untuk
menegakkan kebenaran

F. Motto Rumah Sakit

Motto RSUD Sumbawa adalah :
“Bekerja Sebagai Ibadah Ikhlas Dalam Pelayanan”
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

12
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN

Bagan Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Rumah Sakit Umum

Daerah Sumbawa

DIREKTUR

KETUA KOMITE
TENAGA KESEHATAN

SEKRETARIS KOMITE
TENAGA KESEHATAN

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU ETIK DAN
PROFESI DISIPLIN

13
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Komite tenaga kesehatan adalah wadah non struktural rumah

sakit yang mempunyai fungsi utama mempertahankan dan

meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan melalui

mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, memelihara etika

dan disiplin profesi.

Komite tenaga kesehatan dibentuk dengan tujuan untuk

menyelenggarakan tata kelola klinis (Clinical Governance) yang
baik agar mutu pelayanan kesehatan pada (analis
kesehatan,farmasi,ahli gizi ,radiografer,fisioterapi dan ahli teknik
elektro medis) yang berorientasi pada keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi.

A. Ketua Komite Tenaga Kesehatan

Ketua Komite tenaga kesehatan adalah staf profesi kesehatan
professional selain dokter dan perawat dengan pengalaman
kerja minimal 5 tahun dan ditunjukan setiap lima tahun oleh
Direktur Rumah Sakit.

B. Sekretaris Komite dan Ketua Sub Komite

Sekretaris Komite tenaga kesehatan dan Ketua Sub Komite
diusulkan oleh Ketua Komite tenaga kesehatan dan disahkan
oleh Direktur Rumah Sakit. Dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya Komite tenaga kesehatan dibantu oleh panitia
adhoc yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Panitia
adhoc terdiri dari Tenaga kesehatan yang tergolong sebagai
Mitra Bestari (peer group) berasal dari organisasi profesi tenaga
kesehatan .

C. Tugas, Fungsi dan Wewenang Komite Tenaga Kesehatan

14
 15

1. Komite tenaga kesehatan mempunyai fungsi meningkatkan

profesionalisme tenaga kesehatan yang bekerja dirumah
sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga Tenaga
kesehatan yang akan memberikan asuhan Tenaga
kesehatan di Rumah Sakit.
b. Memelihara mutu profesi tenaga kesehatan .
c. Menjaga disiplin,etika dan perilaku profesi Tenaga
kesehatan
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite tenaga
kesehatan berwenang:
a. Memberikan rekomendasikan rincian kewenangan Klinis
b. Memberikan rekomendasikan perubahan rincian
Kewengan Klinis
c. Memberikan rekomendasikan penolakan Kewenangan
klinis tertentu
d. Memberikan rekomendasikan surat Penugasan Klinis
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit Tenaga
kesehatan
f. Memberikan rekomendasikan pendidikan Tenaga
kesehatan berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasikan pendampingan dan
memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
 16

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Skema Hubungan Kerja

INSTALASI RAWAT JALAN

INSTALASI FARMASI

INSTALASI RAWAT INAP

INSTALASI RADIOLOGI

INSTALASI GIZI
KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAINNYA INSTALASI LABORATORIUM

UNIT REKAM MEDIS

INSTALASI KLRS

INSTALASI PSRS

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

TIM DIKLAT RS
 BAB VIII
SUB KOMITE KREDENSIAL

Proses Kredensial menjamin tenaga profesi kesehatan yang kompeten selain

dokter dan perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien

sesuai dengan standar profesi. Proses Kredensial mencakup tahapan review,

identifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan

dengan kinerja tenaga kesehatan .

Berdasarkan hasil proses kredensial, Komite tenaga kesehatan

merekomendasikan kepada Direktur Rumah Sakit untuk menetapkan

penugasan klinis yang akan diberikan kepada tenaga tenaga kesehatan

berupa surat penugasan klinis. Penugasan klinis tersebut berupa daftar

kewenangan klinis yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit kepada tenaga

kesehatan untuk melakukan asuhan tenaga kesehatan dalam lingkungan

Rumah Sakit untuk suatu periode tertentu.

1. Tujuan
a. Memberikan kejelasan kewenangan Klinis bagi setiap tenaga
kesehatan.

b. Melindungi keselamatan pasien dengan dengan menjamin bahwa

tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dan

kewenangan klinis yang jelas.

c. Pengakajian dan penghargaan terhadap tenaga tenaga kesehatan yang

berada di semua level pelayanan.

2. Tugas
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih(white
paper).

b. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen

 persyaratan terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap

jenis pelayanan tenaga kesehatan dan kebijaksanaan sesuai dengan

standar kompetensinya. Buku Putih disusun oleh Komite tenaga

kesehatan dengan melibatkan mitra bestari(peer group) dari berbagai

unsur organisasi profesi tenaga kesehatan , unsur pendidikan tinggi

tenaga kesehatan . Menerima hasil verfikasi persyaratan kredensial

dari bagian SDM meliputi:

1) Ijazah
2) STR(Surat Tanda Registrasi).
3) Sertifikat Kompetensi.
4) Logbook yang berisi uraian capaian kinerja.
5) Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah
sakit atau orientasi di unit tertentu bagi tenaga tenaga kesehatan

lainnya.

6) Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.

c. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial :
1) Tenaga profesi kesehatan mengajukan permohonan untuk

memperoleh kewenangan klinis kepada Ketua Komite tenaga

kesehatan

2) Komite tenaga kesehatan menugaskan kepada Sub komite

Kredensial untuk melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan

secara individu atau kelompok).

3) Sub komite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review,

verifikasi dan evaluasi dengan berbagai metode (porto folio,

asesmen kompetensi).

4) Sub komite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan

rapat menentukan kewenangan Klinis bagi setiap tenaga tenaga

kesehatan.
 d. Sub komite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada
ketua komite tenaga kesehatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah

Sakit.

e. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga

tenaga kesehatan.

f. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang

ditetapkan.

3. Kewenangan
Sub komite kredensial mempunyai kewenangan memberikan

rekomendasi rincian Kewenangan Klinis untuk memperoleh surat

Penugasan Klinis (Clinical Appointment). Kredensial tenaga kesehatan

dilakukan setiap 3 (tiga) tahun dan atau apabila ada penambahan

kewenangan klinis yang diberikan.

4. Mekanisme Kerja
Untuk melaksanakan tugas sub komite kredensial, maka ditetapkan

mekanisme sebagai berikut :

a. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kempetensi sesuai

area praktik yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.

b. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria sesuai dengan

persyaratan kredensial dimaksud.

c. Melakukan assesmen kewenangan klinik dengan berbagai metode

yang disepakati.

d. Memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rekomendasi

memperoleh penugasan klinik dari direktur rumah sakit.

e. Memberikan rekomendasi kewenangan klinis untuk memperoleh

penugasan klinik dari direktur rumah sakit dengan cara :

1) Tenaga kesehatan mengajukan permohonan untuk memperoleh

kewenangan klinis kepada ketua komite tenaga kesehatan.
 2) Ketua Komite tenaga kesehatan menugaskan sub komite
kredensial untuk melakukan proses kredensial (dapat dilakukan

secara individu atau kelompok).

3) Sub komite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review,

verifikasi dan evaluasi dengan berbagai metode (porto folio, asesmen

kompetensi).

f. Subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat

menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga profesi

kesehatan

g. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara

berkala.

h. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang

ditetapkan.
 BAB IX
SUB KOMITE MUTU PROFESI

Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan atau asuhan tenaga profesi

kesehatan, maka tenaga profesi kesehatan sebagai pemberi pelayanan harus

memiliki kompetensi, etis dan peka budaya. Mutu profesi tenaga tenaga

profesi kesehatan harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan

professional berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan

terpolah atau terstruktur.

Mutu profesi tenaga kesehatan harus selalu ditingkatkan secara terus

menerus sesuai perkembangan masalah kesehatan, IPTEK, perubahan

standar profesi, standar pelayanan serta hasil-hasil penelitian terbaru.

Berbagai cara dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu profesi

tenaga kesehatan antara lain audit, diskusi, refleksi, diskusi kasus, studi

kasus, seminar, simposium serta pelatihan, baik dilakukan di dalam

maupun di luar rumah sakit.

Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri, kemampuan
mengambil keputusan klinik dengan tepat, mengurangi angka kesalahan
dalam pelayanan tenaga profesi kesehatan . Akhirnya meningkatkan tingkat
kepercayaan pasien terhadap tenaga profesi kesehatan dalam pemberian
pelayanan kesehatan.

1. Tujuan
Memastikan mutu profesi tenaga profesi kesehatan sehingga dapat

memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada keselamatan

pasien sesuai kewenangannya.

 2. Tugas
Tugas sub komite mutu profesi adalah :

a. Menyusun data dasar profil tenaga profesi kesehatan sesuai area

praktik.

b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional

berkelanjutan tenaga kesehatan

c. Melakukan audit pelayanan kesehatan tenaga profesi kesehatan

d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

3. Kewenangan
Sub komite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan

rekomendasi tindak lanjut audit tenaga profesi kesehatan , pendidikan

tenaga profesi kesehatan berkelanjutan serta pendampingan.

4. Mekanisme kerja
Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi, maka ditetapkan

mekanisme sebagai berikut :

a. Koordinasi dengan bidang tenaga profesi kesehatan untuk

memperoleh data dasar tentang profil tenaga profesi kesehatan di

Rumah Sakit sesuai area praktiknya berdasarkan jenjang karir.

b. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data

sub komite kredensial sesuai perkembangan IPTEK dan perubahan

standar profesi. Hal tersebut menjadi dasar perencanaan.

c. Merekomendasikan perencanaan kepada unit yang berwenang.

d. Koordinasi dengan praktisi tenaga profesi kesehatan dalam

melakukan pendampingan sesuai kebutuhan.

e. Melakukan audit tenaga profesi kesehatan dengan cara :

1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
2) Penetapan standar dan kriteria
 3) Penetapan jumlah kasus atau sampel yang akan diaudit.
4) Membandingkan standar atau kriteria dengan pelaksanaan
pelayanan.

5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.

6) Menerapkan perbaikan.
7) Rencana audit
f. Menyusun laporan kegiatan Sub komite untuk disampaikan

kepada Ketua Komite tenaga kesehatan

 BAB X
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN

Setiap tenaga profesi kesehatan harus memiliki disiplin profesi

yang tinggi dalam memberikan pelayanan kesehatan profesi dan

menerapkan etika profesi dalam praktiknya. Profesionalisme

tenaga profesi kesehatan dapat ditingkatkan dengan melakukan

pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai -

nilai etik dalam kehidupan profesi.

Nilai etik sangat diperlukan bagi tenaga profesi kesehatan sebagai

landasan dalam memberikan pelayanan yang manusiawi berpusat

pada pasien.Prinsip “caring” merupakan inti pelayanan yang

diberikan oleh tenaga profesi kesehatan . Pelanggaran terhadap

standar pelayanan, disiplin tenaga profesi kesehatan hampir

selalu dimulai dari pelanggaran nilai moral etik yang akhirnya

akan merugikan pasien dan masyarakat. Beberapa factor yang

mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya masalah etik antara

lain tingginya beban kerja tenaga profesi kesehatan , ketidak

jelasan kewenangan klinik, menghadapi pasien gawat - kritis

dengan kompetensi yang rendah serta pelayanan yang sudah

mulai berorientasi pada bisnis.

Kemampuan praktik yang etis hanya merupakan kemampuan

yang dipelajari pada saat dimasa studi atau pendidikan, belum

merupakan hal yang penting dipelajari dan diimplementasikan

dalam praktik.

Berdasarkan hal tersebut, penegakan disiplin profesi dan

pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara terencana, terarah

dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan kesehatan

yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan aman dan

mendapatkan kepuasan.
1. Tujuan

Sub komite etik dan disiplin profesi bertujuan :

a. Agar tenaga kesehatan menerapkan prinsip - prinsip etik

dalam memberikan pelayanan kesehatan.

b. Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh

tenaga kesehatan yang tidak professional.

c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga

kesehatan

2. Tugas

a. Melakukan sosialisasi kode etik tenaga kesehatan

b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin tenaga kesehatan

c. Melakukan penegakan disiplin tenaga kesehatan

d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah

pelanggaran disiplin dan masalah-masalah etik dalam

kehidupan tenaga profesi kesehatan

e. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau

clinical appointment (Surat Penugasan Klinis).

f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis

dalam pelayanan kesehatan

3. Kewenangan

Sub komite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan

memberikan usul rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis

(Clinical Privilage) tertentu, memberikan rekomendasi perubahan

atau modifikasi rincian Kewenangan Klinis (Delineation of

Clinical Privilage) serta memberikan rekomendasi pemberian

tindakan disiplin.

4. Mekanisme Kerja

a. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan

tahapan :

1) Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran

 etik & disiplin di dalam rumah sakit.

2) Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik

dan disiplin profesi.

b. Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran

etik profesi dilakukan dengan melibatkan panitia Adhoc

c. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:

1) Pelanggaran etik direkomendasikan kepada Organisasi

tenaga profesi kesehatan di Rumah Sakit melalui Ketua

Komite tenaga kesehatan

2) Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada Direktur

3) Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan

ke Ketua Komite tenaga profesi kesehatan untuk

diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.

d. Melakukan pembinaan etik dan disiplin tenaga profesi

kesehatan lainnya meliputi:

1) Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat

dalam pelaksanaan praktik tenaga profesi kesehatan
sehari-hari.

2) Menyusun program pembinaan, mencakup

jadwal,materi/topik dan metode serta evaluasi.

3) Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah,

lokakarya, “coaching”, simpsium, “bedside teaching”,

diskusi refleksi kasus dan lain -lain disesuaikan dengan

lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.

e. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan

kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan

 BAB XI
RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa
orang yang memiliki kepentingan dan tujuan yang sama
untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu.
B. Kegiatan Rapat
1. Rapat Komite tenaga kesehatan terdiri dari:

a. Rapat rutin dilaksanakan minimal sekali sebulan.

b. Rapat dengan kelompok tenaga kesehatan lainya dan
dilaksanakan minimal sekali sebulan.

c. Rapat dengan Direktur Rumah Sakit dilaksanakan

minimal tiga bulan sekali.

d. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas masalah

mendesak yang timbul sesuai kebutuhan
2. Qourum rapat adalah setengah ditambah satu dari jumlah
anggota Komite staf profesi kesehatan lainya Setiap rapat
wajib dibuatkan notulen peserta rapat yang ditunjuk
menjadi sekretaris
3. Notulen rapat ditandatangi oleh pimpinan rapat dan
sekretaris rapat
 BAB XII
PELAPORAN

A. Pengertia
Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan
untuk melaporkan segala bentuk kegiatan yang dilakukan oleh
Komite Tenaga Kesehatan.
B. Jenis Laporan
Laporan dibuat oleh sub komite tenaga kesehatan untuk
diteruskan kepada Direktur Adapun jenis laporan yang
dikerjakan terdiri dari :
1. Sub Komite Kredensial
Laporan yang disampaikan oleh sub komite kredensial
antara lain adalah laporan hasil kredensial sebagai bahan
rekomendasi memperoleh penugasan klinis dari Direktur
2. Sub Komite Mutu
Laporan yang dibuat oleh sub komite mutu antara lain
laporan hasil kegiatan peningkatan mutu tenaga kesehatan.

3. Sub Komite Etik dan Disiplin

Laporan yang dibuat oleh sub komite etik dan disiplin
bersifat insidentil jika ada kejadian pelanggaran kode etik
dan disiplin yang dilakukan oleh tenaga kesehatan beserta
tindak lanjut yang dilakukan.
 BAB XIII

PENUTUP

Dengan diterbitkannya pedoman kerja komite tenaga kesehatan

diharapkan semua kegiatan dapat mengacu pada pedoman ini,
sehingga pada akhirnya tujuan rumah sakit mewujudkan
pelayanan yang bermutu mengutamakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

DEDE HASAN BASRI