LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : BULAN PELAPORAN :
KAB/ KOTA : PANGKEP BULAN PEMAKAIAN :
PROPINSI : SULAWESI SELATAN TAHUN : 2017

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul

2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Alat suntik sekali pakai 0,05 ml Pcs
4 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
5 Alat suntik sekali pakai 3 ml Pcs
6 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
7 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
8 Albendazol tab 400 mg Tab
9 Alcohol Swabs 2% Ktk
10 Alkohol 70% 1 Liter Btl
11 Alopurinol tab 100 mg Tab
12 Alopurinol tab 300 mg Tab
13 Ambroxol tab 30 mg Tab
14 Amilorid tab 5 mg Tab
15 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
16 Aminofilin tab 150 mg Tab
17 Aminofilin Tab 200 mg Tab
18 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
19 Amlodipin tab 10 mg Tab
20 Amlodipin tab 5 mg Tab
21 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
22 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

23 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol

24 Amoksisilin tab 250 mg Tab
25 Amoksisilin tab 500 mg Tab
26 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
27 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
28 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl Vial
2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml

29 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida Tab

200 mg + magnesium hidroksida 200 mg

30 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida Botol

200 mg + magnesium hidroksida 200 mg

31 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 Kaps

mg + levodopa 100 mg
32 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 Tube
UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g
33 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat Tube
6%+ asam salisilat 3%
34 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat Botol
150 mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain
lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup
ad 2 g

35 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg Kaps

+ primetamin 25 mg
36 Artemether inj 80 mg/ml Ampul
37 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
38 Articulating paper kertas warna penanda
oklusi Kertas
warna
penanda
oklusi
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

39 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab

40 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab

41 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
42 Asam folat tab 0,4 mg Tab
43 Asam folat tab 1 mg Tab
44 Asam folat tab 5 mg Tab
45 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
46 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
47 Asam salisilat lar 0,1% Botol
48 Asam salisilat salep 5% Tube
49 Asam Urat test strip Botol
50 Asering larutan infus steril Botol
51 Asiklovir tab 200 mg Tab
52 Asiklovir tab 400 mg Tab
53 Atapulgit 600 mg Tab
54 Atapulgit tab 630 mg Tablet
55 Atapulgit tablet 650 mg Tab
56 Atapulgit tablet 750 mg Tab
57 Atenolol tab 100 mg Tab
58 Atenolol tab 50 mg Tab
59 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
60 Atropin tab 0,5 mg Tab
61 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
62 Becefort tablet Tab
63 Bedak salisil serb 2% Botol
64 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
65 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
66 Bisakodil sup 10 mg Botol
67 Bisakodil sup 5 mg Botol
68 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
69 Blood Lancet Pcs
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

70 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol

71 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
72 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
73 Calcii Gluconas injeksi 100 mg/ ml Ampul
74 Catgut 2/0 Pcs
75 Catgut 3/0 Pcs
76 Coal tar lar 5 % Botol
77 Copper T set/buah
78 DBD test (IgG/IgM) Kotak
79 DBD test (NS1) Kotak
80 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
81 Deksametason tab 0,5 mg Tab
82 Dermafix S IV Box/ 25
83 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
84 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
85 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
86 Diazepam tab 2 mg Tab
87 Diazepam tab 5 mg Tab
88 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
89 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
90 Digoksin tab 0,25 mg Tab
91 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
92 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
93 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
94 Diltiazem tab 30 mg Tab
95 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
96 Doksazosin tab 1 mg Tab
97 Doksazosin tab 2 mg Tab
98 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
99 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
100 Domperidon tab 10 mg Tab
101 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

102 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul

103 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul

104 Ergotamin tab 1 mg Tab
105 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
106 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
107 Eritromisin tab 500 mg Tab
108 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal
109 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
110 Etakridina/ Rivanol larutan Botol 300
ml
111 Etambutol tab 250 mg Tab
112 Etambutol tab 500 mg Tab
113 Etanol 70% cairan 70% Botol
114 Etil klorida semprot 100 ml Botol
115 Etonogestrel implan 68 mg Set
116 Eugenol Botol
117 Examination Gloves L Ktk/ 100
118 Examination Gloves M Ktk/ 100
119 Examination Gloves S Ktk/ 100
120 Examination Gloves XL Ktk/ 100
121 Examination Gloves XS Ktk/ 100
122 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
123 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
124 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
125 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
126 Fenobarbital injeksi 50 mg/ ml Ampul
127 Fenobarbital tab 100 mg Tab
128 Fenobarbital tab 30 mg Tab
129 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 Tab
mg
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

130 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 Tab

mg
131 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
132 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol
133 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
134 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml Vial
(i.m.)
135 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal

136 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml Ampul

(i.m)
137 Fluor kapl 1 mg Kaplet
138 Fluor sediaan topikal Tube
139 Fluor tab 0,5 mg Tab
140 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
141 Folley catheter No. 16 Pcs
142 Folley catheter No. 18 Pcs
143 Formokresol Botol
144 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
145 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
146 Furosemid tab 40 mg Tab
147 Galactose microparticle 200-400 mg Vial
micropart/ml
148 Garam oralit kombinasi : natrium klorida Sachet
0,52 g + kalium klorida 0,30 g + trinatrium
sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g

149 Gentamicin Sulfate injeksi 40 mg/ ml Ampul

150 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Sachet
Treatment) cocoa butter 5 g
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

151 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Botol

Treatment) lar
152 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Vial
Treatment) serb
153 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
154 Glibenklamid tab 5 mg Tab
155 Glikuidon tab 30 mg Tab
156 Glimepirid tab 1 mg Tab
157 Glimepirid tab 2 mg Tab
158 Glipizid tab 5 mg Tab
159 Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg
160 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg Tab sub
161 Gliserin tts 10 mg/ml Botol
162 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
163 Gluko Protein test Ktk
164 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
165 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
166 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
167 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
168 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
169 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
170 Glukosa/ Gula test strip Botol
171 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
172 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab

173 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll

174 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll

175 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial

176 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
177 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

178 Haloperidol tab 2 mg Tab

179 Haloperidol tab 5 mg Tab
180 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
181 Hand Cleaner (Aseptan) btl 500 ml
182 Handscoon No. 6,5 Pcs
183 Handscoon No. 6,5 Psng
184 Handscoon No. 7 Pcs
185 Handscoon No. 7 Psng
186 Handscoon No. 7,5 Pcs
187 Handscoon No. 7,5 Psng
188 Handscoon No. 8 Pcs
189 Handscoon No. 8 Psng
190 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 Ampul
ml
191 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
192 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
193 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
194 Hidrokortison krim 2,5% Tube
195 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
196 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
197 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI Ampul
(i.m.)
198 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI Ampul
(i.m.)
199 I.V. Catheter No. 16 pcs
200 I.V. Catheter No. 18 Pcs
201 I.V. Catheter No. 20 Pcs
202 I.V. Catheter No. 22 Pcs
203 I.V. Catheter No. 24 Pcs
204 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
205 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
206 Ibuprofen tab 200 mg Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

207 Ibuprofen tab 400 mg Tab

208 Infusion set anak Set
209 Infusion set anak Set
210 Infusion set dewasa set
211 Infusion set dewasa Set
212 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf
213 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
214 Isoniazid tab 100 mg Tab
215 Isoniazid tab 300 mg Tab
216 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
217 Kaca Preparat/ Slide/ objec glass Kotak/72
218 Kalamin Tube
219 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
220 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
221 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
222 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
223 Kapas 250 gram Bungkus
224 Kapas pembalut 1 kg Bks
225 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
226 Kaptopril tab 25 mg Tab
227 Kaptopril tab 50 mg Tab
228 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
229 Karbamazepin tab 100 mg Tab
230 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
231 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
232 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
233 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
234 Kasa kompres 40/40 bks
235 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Bungkus
236 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm roll
237 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm roll
238 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 5 cm roll
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

239 Kasa pembalut hidrofil 40 m x 80 cm roll

240 Kasa steril 16 x 16 bks
241 Kasa steril 18 m x 22 cm bks
242 Ketokonazol tab 200 mg Tab
243 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
244 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
245 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
246 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
247 Klonidin tab 0,15 mg Tab
248 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
249 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
250 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
251 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
252 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
253 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
254 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
255 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
256 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
257 Klorheksidin lar 0,2% Botol
258 Klorheksidin lar 15% Botol
259 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
260 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
261 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
262 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
263 Klortalidon tab 50 mg Tab
264 Kodein tab 10 mg Tab
265 Kolesterol test strip Botol
266 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Tablet
Piperakuin 320 mg tab sal selaput
267 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin Botol
5%, Zinc 10%, Gliserin 5%) lotion
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

268 Kombinasi : artemether 20 mg + Kaps

lumefantrin 120 mg
269 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + Tab
amodiakuin tab 200
270 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Tab
Etinilestradiol 30 mcg
271 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab

272 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam Tablet

folat 0,4 mg tab salut
273 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat Tab sal
0,25 mg
274 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + Tab
etinilestradiol 30 mcg
275 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ Botol
salbutamol 2,5 mg nebules
276 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab

277 Komposit resin Set

278 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab
sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80
mg

279 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab

sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim 160
mg

280 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml Botol

suspensi : sulfametoksazol 200 mg +
trimetoprim 40 mg

281 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial

282 Kuinin tab 200 mg Tab
283 Kuinin tab 222 mg Tab
284 Kuinin tab 250 mg Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

285 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Botol

Klorida)
286 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 Botol
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)

287 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 Botol

gr, Dekstrosa 18.75 gr)
288 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Botol
Lactate sol (50%) 113 gr/L, Potassium
Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L,
elektrolit)

289 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 Botol

ml mengandung electrolit: Sodium 145
mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5
mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride
118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
mmol/l)

290 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose Botol

120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L +
elektrolit)

291 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose Botol

60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)

292 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose Botol

100 gr)
293 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol
Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g sodium
chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g
calcium chloride dihydrate dan 1.55 g
sodium lactate)
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

294 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg,
Sorbitol 50 gr/L)

295 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Fructose 60 g, glucose 33 g,
Xylitol 30 g/ L)

296 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3
g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad
1000 ml)

297 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Chloride 9
g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)

298 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 g)
299 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol
Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g)
300 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol
Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g)
301 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol
Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi infus
per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ,
Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ,
Sorbitol 50g)

302 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa 5%)

303 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa
100 gr)
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

304 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)

305 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol

Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr,
KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)

306 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 Set

tahun)
307 Levothyroxine sodium (Euthyrox) tablet 100 Tab
mcg)
308 Lidokain gel 2% Tube
309 Lidokain spray oral 10% Botol
310 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
311 Lisol btl 1 liter
312 Loperamid tab 2 mg Tab
313 Loratadin tab 10 mg Tab
314 Lugol Botol
315 Magnesium sulfat inj 20% Vial
316 Magnesium sulfat inj 40% Vial
317 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
318 Masker Pcs
319 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol
320 Mebendazol tab 100 mg Tan
321 Mebendazol tab 500 mg Tab
322 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 Set/buah
mg
323 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) Tab salut
tab salut enterik 500 mg
324 Metformin tab 500 mg Tab
325 Metformin tab 850 mg Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

326 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul

327 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
328 Metilprednisolon tab 4 mg Tab
329 Metoklopramid tab 10 mg Tab
330 Metoklopramid tab 5 mg Tab
331 Metoklopramide sirup 5 mg/ ml Botol 60
ml
332 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
333 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
334 Metronidazol tab 250 mg Tab
335 Metronidazol tab 500 mg Tab
336 Mikonazol krim 2% Tube
337 Mikonazol serb 2% Tube
338 NaCl 0,9% Larutan Botol
339 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
340 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
341 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
342 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol

343 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol

344 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul

345 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
346 Nikotinamid tab 100 mg Tab
347 Nikotinamid tab 20 mg Tab
348 Nikotinamid tab 5 mg Tab
349 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
350 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
351 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
352 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
353 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

354 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket

355 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket

356 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
357 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket

358 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket

359 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket

360 Obat Batuk Hitam (OBH) 120 ml Botol

361 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
362 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
363 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
364 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
365 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
366 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
367 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
368 Papaverin tablet 40 mg Tab
369 Paraformaldehid tab 1 g Tab
370 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
371 Parasetamol tab 500 mg Tab
372 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
373 Parformaldehid tablet 1 g Botol/ 100
374 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
375 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
376 Perak nitrat lar 20% Botol
377 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
378 Permetrin krim 5 % Tube
379 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
380 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
381 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
382 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

383 Pirazinamid tab 500 mg Tab

384 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
385 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
386 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
387 Plester Roll
388 Plester 1,25 cm x 9,1 m (Micropore) Roll
389 Plester 7,5 cm x 4,5 m Roll
390 Pot sputum Pcs
391 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30
ml
392 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60
ml
393 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300
ml
394 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000
ml
395 Prednison tab 5 mg Tab
396 Primakuin tab 15 mg Tab
397 Probenesid tab 500 mg Tab
398 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial Tab
(i.m.)
399 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial Vial
(i.m.)
400 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
401 Propranolol tab 10 mg Tab
402 Ranitidin tab 150 mg Tab
403 Reagen TB ZN Paket
404 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak

405 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak

406 Rifampisin kaps 300 mg Kaps

 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

407 Ringer Laktat Larutan Botol

408 Safety Box Pcs
409 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
410 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
411 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
412 Salbutamol tab 2 mg Tab
413 Salbutamol tab 4 mg Tab
414 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ Tube
belerang endap 4 %
415 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular Vial
dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua
416 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular Vial
dari Papua) inj (i.m./i.v.)
417 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial
10.000 UI/
418 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial
20.000 UI/
419 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
420 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
421 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 Vial
UI/vial (i.m /i.v.)
422 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp Ampul
(i.m.)
423 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial Vial
(i.m /i.v.)
424 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
425 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab

426 silk No. 3/0 Pcs

427 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
428 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
429 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

430 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol

431 Slide / kaca preparat 72 pcs Set
432 Spironolakton tab 25 mg Tab
433 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium Vial
pyrophosphate/vial
434 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
435 Surgical Blade Pcs
436 Surgical ginggival pack Tube
437 Telmisartan tab 40 mg Tab
438 Telmisartan tab 80 mg Tab
439 Test Kehamilan Pcs
440 Tetanus toxoid inj Ampul
441 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
442 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
443 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
444 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
445 Tifoid test Kotak
446 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol

447 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol

448 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
449 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
450 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
451 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
452 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
453 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) Vial
inj (i.m.)
454 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed Vial
toxoid) inj (i.m.)
455 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
456 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
457 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA KET
AN N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA JKN KESGRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

458 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj Vial

(s.k./i.k) + booster
459 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial

460 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol

461 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
462 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
463 Vitamin B kompleks Tab
464 Widal test Set
465 Zinc serb 10 mg Sachet
466 Zinc sir 10 mg/ml Botol
467 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
468 Zinc tab disp 20 mg Tab

UMUM BPJS TOTAL

JUMLAH KUNJUNGAN

Mengetahui/ Menyetujui, Yang Menyerahkan Yang Menerima/ melapor Yang menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
Kabupaten Pangkep Dinas Kesehatan

Dr. Hj. Indriaty Latief, M. Kes Nawir, S.Si, Apt ( …………………………………………..) ( ………………………………………..)
Nip. 19600708 198803 2 003 Nip. 19741129 199702 1 001 Nip. Nip.