Lampiran 12 : Surat Pernyataan Tentang Tidak Mempunyai Hubungan Saudara atau Kerabat 42
Sesama Pengurus Koperasi
Lampiran 13 : Surat Pernyataan Koperasi Bersedia untuk Diperiksa dan Dinilai Kesehatannya 43
Lampiran 14 : Surat Pernyataan Akan Memberitahukan jika Tempat Kedudukan dan Alamat
Kantor Koperasi Pindah
45
Lampiran 15 : Permohonan Ijin Usaha Simpan Pinjam
1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft terlampir).
2. Daftar hadir yang ditandatangani oleh semua peserta rapat.
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang menghadap
(draft terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
4. Foto Copy KTP para pendiri.
5. Surat Bukti Setor dari Bank (tersedianya modal).
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi minimal 3 tahun kedepan.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian Rp. 50.000.000,-
dan semua pengurus harus membuat :
- Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
harus membuat
Catatan :
1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan maksud
dan tujuan.
KOPERASI
………………………………………………………………………
………………………..
1. Nama : ………………………………….
2. Nama : ………………………………….
3. Nama : ………………………………….
4. Nama : ………………………………….
5. Nama : ………………………………….
6. Nama : ………………………………….
7. Nama : ………………………………….
8. Nama : …………………………………
9. Nama : ………………………………..
21. Dst
Susunan Pengurus :
Ketua : ……………………………
Sekretaris : ……………………………
Bendahara : ……………………………
Susunan Pengawas :
Ketua : …………………………….
Anggota : …………………………….
tahun
BERITA ACARA
Pada hari ini …………. tanggal ……………….. bulan ………………… tahun dua ribu ………………….
Koperasi.
Tuan …………………….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak …….. ………………… (……..)
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk
mufakat memutuskan :
…………………………………………………………………………………………………………
6. Menyetujui masa kerja pengurus ……. tahun dan pengawas …….. tahun
KETUA
Nama : ……………………………
………………………………………………………………….
SEKRETARIS
Nama : ……………………………
………………………………………………………….........
BENDAHARA
Nama : ……………………………
………………………………………………………….........
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk
1. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
2. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup
(…………………………….) (……………………..)
Lampiran : 4
Tanda Tangan
………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….
…………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Pekerjaan : ………………………………
…………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………
…………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….
………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….
…………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
………………………………………………….
…………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………
…………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………
…………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….
………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….
SUSUNAN PENGURUS
A. PENASEHAT
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
B. PENGURUS
1. Ketua : .............................
2. Sekretaris : .............................
3. Bendahara : .............................
C. PENGAWAS
1. Ketua : ............................
2. Anggota : .............................
(...............................) (.............................)
Ketua Sekretaris
Lampiran : 6
Bandung, 2014
Nomor : / / /2014
Kepada Yth.
di
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam ………………….. dicatat dan
mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan ketentuan peraturan
4. Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu pengurus.
5. Daftar susunan pengurus dan pengawas.
6. Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan serta neraca koperasi.
7. Foto Copy KTP Pendiri.
8. Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam koperasi.
9. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan pinjam koperasi.
10. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas dan pengelola usaha
simpan pinjam koperasi.
11. Daftar Sarana Kerja.
12. Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas Koperasi.
13. Surat Keterangan Pengangkatan pengelola usaha simpan pinjam dari salah satu pengurus.
14. Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
15. Untuk Manager/pengelola simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat keterangan pernah mengikuti
pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang di lembaga keuangan.
16. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola usaha simpan pinjam.
17. Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai kesehatan koperasinya oleh
pejabat berwenang.
18. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir pinjaman.
19. Struktur Organisasi Koperasi.
20. Surat Perjanjian Status kantor koperasi.
Hormat kami,
(...................................)
Ketua Koperasi
3. Kalkulator ADA
6. Kursi ADA
8. Brankas ADA
Ketua Sekretaris
................................ ....................................
Lampiran : 8
SURAT KETERANGAN
Nama : …………………………
…………………………………………………………………….
Nama : ……………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai Pengelola
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
………………………………
Ketua Koperasi
Lampiran : 9
STRUKTUR ORGANISASI
PENASEHAT
…………………………………
…………………………………
PENGURUS PENGAWAS
Ketua : ………………………. Ketua : …………………
Sekretaris : ……………………….
Anggota : …………………..
Bendahara : ……………………….
SIMPAN PINJAM
Manager : ………………………..
…………………………
Ketua Koperasi
Lampiran : 10
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...................................
......................................................................
- Bahwa saya tidak mempunyai hubungan Saudara ataupun Kerabat dekat dengan Pengurus dan
- Bahwa saya tidak akan melakukan kegiatan pengelolaan pada unit usaha lainnya.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Materai 6000
Lampiran : 11
KOPERASI ………………………………..
Jl. ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………..
KOPERASI ……………………
TENTANG
KOPERASI ……………………………..
Pada hari ini ……. tanggal ……………….. bulan .......... tahun dua ribu ...... berkedudukan di Kantor Koperasi
……………………………….Jalan ……………….. …………………………………………………………………………………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………………
………………………………………………………………........
……………………………………………………………………
Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian kontrak kerja Manager
Koperasi ………………………………….dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi
……………………..
Pasal 2
MASA JABATAN
1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi selama ……
(tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini mulai ditandatangani tanggal …………………… bulan
……….. tahun dua ribu ……………. sampai dengan tanggal …………………………., bulan ……., tahun ………………….
2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa perjanjian kontrak kerja
telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK KEDUA melakukan
penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau merugikan kegiatan Koperasi
…………………………..
Pasal 3
HONORARIUM
Pasal 4
1. Hak Manager :
b. Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah maupun gerakan
koperasi atau lembaga lainnya.
2. Kewajiban Manager :
a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan pengelolaan usaha.
a. Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan kepadanya.
b. Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaiannya atau kerugian
yang disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan oleh pengurus.
Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
a. Meninggal dunia.
e. Dipecat oleh pengurus karena mencemarkan nama baik koperasi dan melakukan penyimpangan dan
ketentuan yang berlaku.
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang merugikan koperasi akan
dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan atau perubahan
berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan lembar kedua masing-
masing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
Ditetapkan di Bandung
Materai 6000
…………………………. ………………………………..
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ....................................
Jabatan : ............................
2. Nama : ....................................
Jabatan : ..............................
3. Nama : .................................
Jabatan : ..............................
4. Nama : ..................................
Jabatan : ...................................
5. Nama : ....................................
Jabatan : ......................................
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan sesama
Pengurus dan Pengawas Koperasi ……………………………...
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Materai 6000
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
Lampiran : 13
SURAT PERNYATAAN
Nama : ..............................
Anggota Koperasi ................................ pada hari .........tanggal ....... bulan .......... tahun dua
ribu ............
Bahwa Koperasi ............................ bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Bandung, 2014
Materai 6000
..............................
Lampiran 14
SURAT PERNYATAAN
...........................................................................
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Bandung, 2014
Materai 6000
Lampiran : 15
Nomor : / / /2014
Lampiran :
Kepada Yth.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia
oleh Koperasi.
Nama : .............................
Kewarganegaraan : Indonesia.
Propinsi : ........................
Kab/Kota/Kotamadya : ........................
Kecamatan : ........................
Kelurahan/Desa : .......................
Kode Pos : -
III. MODAL
Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya
dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau
palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang telah diterbitkan dan
Bandung, 2012
Kuasa Pendiri/Pengurus
......................................
Lampiran : 16
SURAT UNDANGAN RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Kepada Yth.
Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi ……………… maka dengan ini kami mengundang Bapak
untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk pembinaan dari Kementerian Koperasi
dan UKM dan syarat proses pengesahan badan hukum koperasi.
Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari para anggota yang
jumlahnya mencapai kurang lebih ……. (…………………………..) orang yang ada di propinsi ………………………….. yang
masing-masing anggotanya berprofesi sebagai …………………………….
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan ……………………………………., Usaha
yang akan dijalankan koperasi diantaranya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami mengharapkan Bapak untuk
dapat hadir tepat pada waktunya.
Hormat kami,
…………………………
Ketua Koperasi
Lampiran : 17
SURAT PERNYATAAN
.............................................................................
3. Berdasarkan keputusan rapat anggota telah ditunjuk Saudara .............. sebagai Pengelola
4. Setiap anggota/calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus sudah melunasi
pembayaran simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan setiap bulan dan
dicatat/didaftarkan dalam buku daftar anggota koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
5. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat dan hanya
akan menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan atau anggotanya.
6. Apabila terjadi perubahan pengurus dan pengawas yang lama ke pengurus yang baru, maka
7. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai
yang berlaku.
yang berlaku.
tidak akan pindah alamat dalam 3(tiga) tahun terhitung sejak ...........................
Materai 6000
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
AKTA PENDIRIAN
KOPERASI SIMPAN PINJAM ................
Nomor:………………………………….
(xxxxxxxxxxxxxx, SH.,M.Kn.)