BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Timur melalui suratnya tanggal 20
September 2012 Nomor Polisi: R/15/II/2012/Reskrim yang ditanda tangani oleh Julaeigtin
Siahaan, Pangkat AKP, NRP 81071236 dan diterima tanggal 20 September 2012, jam 10.20
WIB, maka dengan ini saya, dr. Dipta Wahyuning Astuti, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 20
September 2012, jam 10.30 WIB, di Instalasi Forensik dan Jenazah telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Joko Sutanto, umur
kurang lebih 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia tidak
diketahui, alamat belum diketahui, ditemukan di pinggir jalan desa Tanggungrejo,
Tambakrejo, Gayam sari, diduga meninggal karena keracunan alkohol
-------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------
1. Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------------------------
• Jenis kelamin : laki-laki ---------------------------------------------------------------------------
• Umur : kurang lebih lima puluh tahun-----------------------------------------------------------
• Berat badan : lima puluh delapan kilogram-----------------------------------------------------
• Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------------
• Warna kulit : sawo matang, warna pelangi mata : hitam--------------------------------------
• Ciri rambut : pendek, lurus, warna hitam-------------------------------------------------------
• Keadaan gizi : baik, indeks massa tubuh dua puluh dua koma enam------------------------
• Ciri – ciri lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :-------------------------------------------------------------------------
• Tato : Terdapat sebuah tato di lengan kanan atas, berbentuk naga. Ukuran panjang dua
puluh sentimeter, lebar lima belas sentimeter.--------------------------------------------------
• Jaringan parut : Terdapat beberapa jaringan parut pada lengan kanan bawah, bentuk
berupa garis lurus dengan ukuran terbesar tujuh sentimeter dan terkecil lima
sentimeter, batas tegas, tepi rata, lebih menonjol dari kulit sekitarnya dan berwarna
putih.---------------
• Cacat fisik : tidak ada------------------------------------------------------------------------------
• Penutup jenazah : tidak ada-----------------------------------------------------------------------
 • Pakaian:----------------------------------------------------------------------------------------------
•Kemeja bahan katun motif garis-garis yang membentuk kotak-kotak kecil,warna
merah biru,putih, tanpa merk,tanpa ukuran. Terdapat lubang dengan ukuran
panjang satu sentimeter,lebar nol koma enam sentimeter--------------------------------
•Celana panjang berbahan katun warna abu-abu, merk “TOP IN FASHION”, tanpa
ukuran,dengan dua kantong disebelah kanan dan kiri, dan satu kantong di belakang
kanan. Kantong dalam keadaan kosong. Bagian pinggang celana terikat oleh tali
sepatu warna merah dengan garis hitam ditengahnya.------------------------------------
•Celana pendek selutut bahan katun motif kotak-kotak warna hijau muda,terdapat
tulisan warna biru “WAHYU MULIA high quality fashion” di kantong belakang
kanan. Kantong dalam keadaan kosong. Terdapat tiga robekan di bagian pantat
celana, robekan pertama bentuk garis dengan panjang empat belas sentimeter,
robekan kedua bentuk garis panjang delapan sentimeter, robekan ketiga berbentuk
huruf L terbalik ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua koma empat sentimeter.
Bagian pinggang celana diikat oleh tali seperti tali sepatu warna coklat muda. .-----
•Celana dalam bahan kaos, merk “HINGS” ukuran tiga empat, tercium bau pesing di
bagian tengah celana------------------------------------------------------------------------
• Perhiasan : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
• Benda di samping jenazah :-----------------------------------------------------------------------
•Uang kertas pecahan seribu rupiah sebanyak empat lembar-----------------------------
•Uang kertas pecahan sepuluh ribu rupiah sebanyak satu lembar------------------------
•Uang logam pecahan lima ratus rupiah sebanyak satu keping --------------------------
•Handuk bermotif bunga di tengahnya dan motif titik-titik di pinggirnya, warna
jingga--------------------------------------------------------------------------------------------
•Dompet kuning ,permukaan bagian bawahnya sudah mengelupas----------------------
•Satu set kunci, terdiri dari satu kunci ukuran besar, satu kunci ukuran sedang, dan
empat kunci ukuran kecil ---------------------------------------------------------------------
•Satu buah pisau lipat sudah berkarat---------------------------------------------------------
•Duah plastik berisi tembakau. Salah satu plastik juga berisi korek gas berwarna
merah dan kertas pembungkus---------------------------------------------------------------
• Ciri – ciri lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---
• Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, punggung, warna merah keunguan, tidak hilang
dengan penekanan ---------------------------------------------------------------------------------
• Kaku mayat : kelopak mata,rahang, jari-jari tangan dan kaki, sukar dilawan ------------
• Pembusukan : tidak ditemukan tanda pembusukan -------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------------
• Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------
• Daerah berambut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
• Wajah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
• Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
• Bahu :------------------------------------------------------------------------------------------------
• Bahu kanan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
• Bahu kiri : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
• Dada : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
• Punggung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
• Pinggang: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
• Perut: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
• Bokong :---------------------------------------------------------------------------------------------
 • Bokong kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
• Bokong kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
• Dubur :-----------------------------------------------------------------------------------------------
• Lingkaran dubur : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
• Liang dubur : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
• Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------
• Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------
• Kanan : tidak ada kelainan,jaringan dibawah kuku kebiruan.-----------------------
• Kiri : tidak ada kelainan, jaringan dibawah kuku kebiruan -------------------------
• Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------------
• Kanan : tidak ada kelainan, jaringan dibawah kuku kebiruan ----------------------
• Kiri : tidak ada kelainan, jaringan dibawah kuku kebiruan--------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:------------------------------------------------------------------------------
• Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
• Alis mata : hitam------------------------------------------------------------------------------
• Bulu mata : hitam-----------------------------------------------------------------------------
• Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
• Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
• Selaput biji mata : warna putih--------------------------------------------------------------
• Selaput bening mata : jernih, tampak lingkaran putih penuaan pada kedua mata----
• Pupil mata : kedua pupil mata berdiameter nol koma lima sentimeter ----------------
• Pelangi mata : hitam--------------------------------------------------------------------------
• Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
• Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
• Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------
• Lubang hidung : tampak buih halus, yang akan semakin banyak saat tubuh
dimiringkan------------------------------------------------------------------------------------
• Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
• Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
• Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
• Lubang telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
• Mulut : tercium bau khas alkohol---------------------------------------------------------------
• Bibir atas : tampak kebiruan-----------------------------------------------------------------
• Bibir bawah : tampak kebiruan--------------------------------------------------------------
• Selaput lendir mulut : tampak kebiruan----------------------------------------------------
• Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
• Gigi – geligi :----------------------------------------------------------------------------------
• Gigi rahang atas : tidak lengkap,tidak terdapat gigi seri pertama dan kedua
kanan kiri, gigi geraham belakang tiga kanan dan kiri sudah tumbuh-------------
• Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh -----
• Langit – langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
• Alat kelamin :
--------------------------------------------------------------------------------------
• Pelir : sudah disunat,tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
• Kantung pelir :teraba dua buah biji pelir, tak ada kelainan ----------------------------
3. Tulang - Tulang :--------------------------------------------------------------------------------------
• Tulang tengkorak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
• Tulang belakang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
• Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
• Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
 • Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
• Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

• FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :---------------------------

• Rongga Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------
• Jaringan bawah kulit tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
Tengkorak tidak ada kelainan, tercium bau khas alkohol. -------------------------------------
• Sambungan tulang tengkorak sudah menutup-------------------------------------------------
• Pada selaput pembungkus otak tidak ada kelainan----------------------------------------------------
• Otak besar: berat seribu seratus gram, panjang dua puluh satu sentimeter, lebar enam
belas sentimeter dan tinggi lima sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan---
• Otak kecil : berat seratus gram panjang sebelas sentimeter, lebar tujuh sentimeter,
tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan. ----------------------------
• Batang otak :
• Leher Bagian Dalam :
• Jaringan bawah kulit : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
• Otot leher bagian dalam: tidak ada kelainan---------------------------------------------------
• Tulang pangkal lidah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
• Tulang rawan gondok: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
• Kelenjar gondok: tidak ada kelaianan-----------------------------------------------------------
• Rongga Dada :--------------------------------------------------------------------------------------
• Tidak terdapat resapan darah atau perlengketan.---------------------------------------------
• Kandung jantung tidak ada kelainan,
• Jantung : berukuran lima belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter dan tebal tiga
sentimeter, Berat tiga ratus lima puluh gram, terdapat empat buah ruang yaitu dua
serambi kanan dan kiri serta dua bilik kanan dan kiri, ukuran lingkar katup serambi
kanan bilik kanan dua belas sentimeter, katup berjumlah tiga buah, tidak ada kelainan,
tebal otot bilik kanan satu sentimeter, diameter pembuluh nadi paru tujuh sentimeter,
jumlah katup tiga buah, tidak ada kelainan, ukuran lingkar katup serambi bilik kiri
sepuluh sentimeter, katup jumlah dua buah, tidak ada kelainan, tebal otot bilik kiri dua
sentimeter, diameter katup pembuluh nadi utama delapan sentimeter, jumlah katup
tiga buah terdapat penebalan pada kantung katup pembuluh utama. Terdapat dua buah
pembuluh nadi jantung di bawah katup pembuluh nadi utama.
• Paru :
• Paru kanan terdiri dari tiga baga, berat tiga ratus gram, panjang dua puluh
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan
tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------------------------------
• Paru kiri terdiri dari dua bagian, berat dua ratus lima puluh gram, panjang dua
puluh dua sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi dua sentimeter. Pada
pengirisan tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------------
• Rongga Perut :-------------------------------------------------------------------------------------
• Dinding rongga perut tidak tampak kelainan, tidak ada perlengketan. Tirai usus
menutupi sebagian besar usus.------------------------------------------------------------------
• Hati tampak merah keunguan, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul, perabaan
kenyal, berat Sembilan ratus tiga puluh gram, ukuran panjang dua puluh empat
sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Saluran empedu
lancar, ukuran sebelas sentimeter kali lima sentimeter.
• Limpa berwarna warna merah keunguan, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar
tujuh sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter berat seratus gram. Pada
pengirisan tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------
 •
Lambung berisi sisa makanan yang sudah membubur berwarna coklat, permukaan
lambung tidak ada kelainan, tercium bau khas alkohol
• Ginjal:
• Ginjal kanan : simpai lemak tipis dan mudah dilepas, warna kemerahan.---------
• Ginjal kiri : simpai lemak dan simpai ginjal mudah dilepas, warna kemerahan,
ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter-----
• Rongga Panggul : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------

Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil
sampel berupa:
1. Jaringan Otak ( pemeriksaan Patologi Anatomi)
2. Lambung.(pemeriksaan Patologi Anatomi)
3. Hati (pemeriksaan Patologi Anatomi)
4. Darah (pemeriksaan Toksikologi)
5. Air seni (pemeriksaan Toksikologi)
Yang akan diperiksa di laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr.Kariadi, Semarang----------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh
tahun, warna kulit sawo matang, gizi baik. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan tumpul atau tajam. Didapatkan tanda – tanda mati
lemas dan tanda – tanda keracunan alkohol. Sebab kematian adalah keracunan alkohol yang
menyebabkan mati lemas.----------------------------------------------

PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan---------------------------------------------------------------------

Semarang, 20 Desember 20124

Dokter yang memeriksa,