RUMAH SAKIT UMUM

“EL-SYIFA”
Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran- Kuningan – Jawa Barat
Telp. ( 0232 ) 876240 Fax. 876240

FORMULARIUM OBAT
RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA
KUNINGAN
 RUMAH SAKIT UMUM
“EL-SYIFA”
Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran- Kuningan – Jawa Barat
Telp. ( 0232 ) 876240 Fax. 876240

Edisi II
diterbitkan tahun 2019

RSU EL-SYIFA KUNINGAN

Jl. R.E. MARTADINATA NO. 108 ANCARAN KUNINGAN
 RUMAH SAKIT UMUM
“EL-SYIFA”
Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran- Kuningan – Jawa Barat
Telp. ( 0232 ) 876240 Fax. 876240

KATA PENGANTAR

Direktur Utama RSU EL-SYIFA KUNINGAN

Asslamu’alaikum WR. WB.

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan Rahmat dan HidayahNya sehingga berkat kerja keras Panitia farmasi dan Terapi RSU
EL-SYIFA Kuningan telah berhasil menyusun Formularium Obat RSU EL-SYIFA Kuningan.
Kita sadari bersama bahwa layanan rumah sakit semakin dituntut untuk memberikan layanan
yang berkualitas, disamping layanan professional juga tidak kalah penting kualitas ditinjau dari
kepentingan dan keinginan pasien dan keluarga pasien serta penjamin layanan kesehatan.
Dengan diterbitkannya buku Formularium RSU EL-SYIFA Kuningan, semoga bermanfaat dan
dapat dijalankan secara konsisten (istiqomah) dalam memberikan pengobatan kepada para
pasien, dan diharapkan pasien dan keluarga pasien serta Instansi Penjamin Pembiayaan
Kesehatan lebih puas terhadap pelayanan di RSU EL-SYIFA Kuningan.
Marilah kita senantiasa memanjatkan do’a kehadirat Allah SWT semoga ridho dan Karunian-
Nya senantiasa tercurah kepada kita semua, amin.

Wassalamu’alaikum WR. WB
Direktur Utama,
 RUMAH SAKIT UMUM
“EL-SYIFA”
Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran- Kuningan – Jawa Barat
Telp. ( 0232 ) 876240 Fax. 876240

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA
NOMOR 43/SK/DIR/RSES/11/2019
TENTANG
FORMULARIUM
RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA

EDISI II TAHUN 2019

Menimbang: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSU

EL-SYIFA Kuningan perlu tersedia obat-obatan yang bermutu yang
digunakan secara rasional dan dikelola secara efektif dan efisien;

b. bahwa penggunaan obat di RSU El-Syifa Kuningan harus sesuai dengan

pekembangan dunia medis dan kefarmasian terkini, pola penyakit yang
ada, dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip farmakoekonomi;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan huruf b, perlu ketetapan tentang Formularium RSU El-Syifa
Kuningan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Utama RSU
EL-SYIFA Kuningan;

Mengingat : 1. Surat Keputusan Direktur RSU EL-SYIFA;

2. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang
kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintahan;
5. Keputusan Dirjen Yanmed Nomor: YM.00.03.2.3.951 tentang Panitia
Farmasi dan Terapi berkaitan dengan penerbitan kebijakan mengenai obat
di Rumah Sakit;
 RUMAH SAKIT UMUM
“EL-SYIFA”
Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran- Kuningan – Jawa Barat
Telp. ( 0232 ) 876240 Fax. 876240

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS EL-SYIFA
KUNINGAN TENTANG FORMULARIUM RS EL-SYIFA KUNINGAN
EDISI II TAHUN 2019

Kesatu : Menetapkan dan memberlakukan Formularium RS EL-SYIFA Kuningan

Edisi II tahun 2019 sebagaimana terlampir bersama Surat Keputusan ini
sebagai acuan dalam penggunaan dan penyediaan obat di RS EL-SYIFA
Kuningan;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kuningan
Pada Tanggal : 15 November 2019
Direktur Rumah Sakit Umum El-Syifa,

dr. Supardi
NIK. 0717.RSES.332

Tembusan : 1. Yth. Direktur PT. Elsyifa

2. Yth. Pejabat yang bersangkutan
3. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM
“EL-SYIFA”
Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran- Kuningan – Jawa Barat
Telp. ( 0232 ) 876240 Fax. 876240

SOP PENYUSUNAN FORMULARIUM

No Dokumen No Revisi Halaman 1/2
Nomor dok/ inst/ bln/
tahun

Ditetapkan Direktur RSU El-Syifa

SOP Tanggal Terbit

01 Desember 2018

dr. Supardi
NIK. 0717. RSES. 332
Formularium adalah daftar obat baku yang digunakan oleh RS yang dipilih
PENGERTIAN secara rasional dan dilengkapi dengan penjelasan sehingga merupakan
informasi obat yang lengkap di Rumah Sakit
Untuk mendapatkan standar obat esuai dengan pola penyakit produk bermutu,
TUJUAN terjamin ketersediaannya, rasional, efektif, cost-benefit bagi pasien dan
manajemen Rumah Sakit

1. Formularium dan suplemen formularium ditetapkan oleh Direktur

KEBIJAKAN
berdasarkan usulan dari Panitia Farmasi dan Terapi
2. Sekretaris PFT bertanggung jawab terhadap proses penyusunan
formularium, sedangkan proses pencetakan dan sosialisasi dilakukan oleh
Bagian Tata Usaha dan Administrasi RS.

1. Pengumpulan data obat-obat yang digunakan di Rumah Sakit berdasarkan

PROSEDUR
pemakaian obat 1 tahun terakhir (untuk revisi forrmularium).
2. Pengumpulam usulan obat baru sebagai tambahan atau pengganti obat yang
sudah ada di Rumah Sakit/ tercantum dalam formularium yang berlaku
(untuk suplementasi formularium).
3. Pendataan 30 besar penyakit di Rumah Sakit.
4. Mengelompokkan obat-obatan yang sudah digunakan/diusulkan untuk
digunakan di Rumah Sakit berdasarkan nama generik dan kelas terapinya.
Kelas terapi yang digunakan mengacu pada IMS edisi Bahasa Indonesia.
5. Apabila ada obat-obatan yang tidak sesuai dengan penyakit yang ada atau
sudah sangat sedikit pemakaiaannya, dipertimbangkan untuk dikeluarkan
dari formularium.
6. Obat baru yangdiusulkan untuk dimasukkan ke dalam formularium dan
obat yang diusulkan untuk dikeluarkan dari formularium dibawa ke rapat
Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) untuk dibahas.
7. Tim PFT membahas dan memilih obat-obatan yang akan digunakan di
 RUMAH SAKIT UMUM
“EL-SYIFA”
Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran- Kuningan – Jawa Barat
Telp. ( 0232 ) 876240 Fax. 876240

Rumah Sakit EL-SYIFA Kuningan untuk

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

2/2

dimasukkan ke dalam formularium RS dengan kriteria:

a) Relevan dengan pola penyakit
b) Terbukti aman dan efektif
c) Perfomance baik dalam berbagai setting
d) Kualitas memadai termasuk bioavailabilitas, bioekuivalensi dan
stabilitas, serta memiliki Certificate of Analysis (CoA).
e) Memiliki rasio cost-benefit yang tinggi dihitung dari total biaya
perawatan.
f) Diutamakan obat yang sudah dikenal baik dengan profil
farmakokinetik yang baik dan dibuat dalam negeri.
Diproduksi oleh perusahaan farmasi yang sudah memiliki sertifikat
g) mutu CPOB/GMP
h) Diutamakan obat esensial dan senyawa tunggal.
8. Draf formularium/suplemen formularium diusulkan kepada Direktur untuk
disahkan.
9. Draf yang sudah disetujui, dibuat dalam bentuk buku formularium/lembar
suplemen formularium dan disosialisasikan kepada seluruh dokter dan
Instalasi Farmasi.

1. Panitia Farmasi dan Terapi

UNIT TERKAIT
2. Tata Usaha dan Administrasi
3. Instalasi Farmasi