KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI F.5.1.1.

01
PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORM PENGAJUAN JUDUL DAN PEMBIMBING TESIS

Identitas Mahasiswa:

Nama : ______________________________________
NIM : ______________________________________
Usulan Judul : _________________________________________________
_________________________________________________

Usulan Pembimbing:

Jumlah
Alternatif Nama Dosen Yang
Usulan Nama Dosen* Mahasiswa
Pilihan Disetujui ***
Bimbingan **
I 1. Isi nama Pembimbing 1

2. Isi nama Pembimbing 2

II 1. Isi nama Pembimbing 1

2. Isi nama Pembimbing 2

Judul serupa:**

1 ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Saran:***
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Persyaratan:
 Naskah draf proposal (minimal Bab I)

Malang,
Yang Mengajukan, Menyetujui,
Mahasiswa, Administrasi, Ketua Program Studi,

……………………. ……………... Dr. dr. Tita Hariyanti, MKes

* : diisi oleh mahasiswa

** : diisi oleh administrasi MMRS
*** : diisi oleh KPS/Tim Tesis MMRS