86 Terbuka Ortopedi Journal, 2011, 5, 86-91

Akses terbuka

Diagnosis dan Penatalaksanaan Terinfeksi Jumlah Lutut Artroplasti §

Niraj V. Kalore 1 Terence J. Gioe 1 dan Jasvinder A. Singh *, 1,2,3

1 Minneapolis VA Medical Center dan University of Minnesota, Minneapolis, Amerika Serikat

2 Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA

3 Birmingham VA Medical Center dan University of Alabama, Birmingham, AL, USA

Abstrak: Infeksi berikut artroplasti lutut total bisa sulit untuk mendiagnosa dan mengobati. Diagnosis adalah multifaktorial dan bergantung pada gambaran
klinis, radiografi, scan tulang, tes serologi, pemeriksaan cairan sinovial, budaya intra-operatif dan histologi. teknik yang lebih baru termasuk ultrasonication
dan studi diagnostik molekuler memainkan peran diperluas. Dua tahap pertukaran artroplasti dengan semen antibiotik dan 4-6 minggu pengobatan antibiotik
intravena tetap intervensi yang paling sukses untuk pemberantasan infeksi. Tidak ada konsensus pada jenis optimal antibiotik selang spacer semen. Ada
peran yang terbatas untuk irigasi dan debridement, pertukaran satu tahap langsung, antibiotik penindasan dan penyelamatan prosedur kronis seperti
arthrodesis dan amputasi.

Kata kunci: Infeksi, Diagnosis, manajemen, Total Knee artroplasti, penggantian lutut, infeksi periprosthetic.

Artroplasti lutut total (TKA) adalah operasi umum untuk arthritis lutut
stadium akhir yang berhubungan dengan perbaikan signifikan dalam nyeri,
fungsi dan kualitas hidup. Hasil sebagai berikut TKA sangat baik pada
sebagian besar pasien. Mungkin yang paling komplikasi menantang berikut
TKA adalah infeksi periprosthetic (PPI). PPI terjadi pada 1-2% dari TKAs
primer dan 3-5% dari revisi TKAs [1]. Hal ini juga mungkin bahwa kegagalan
TKA aseptik tertentu sebenarnya tidak benar-benar aseptik tapi sekunder
untuk infeksi periprosthetic tidak terdiagnosis. Peningkatan kemampuan kita
untuk mendiagnosis infeksi TKA dengan algoritma diagnostik yang lebih
sensitif dan tes bisa mengungkapkan lebih PPI dari saat ini diperkirakan [2].
Dalam tulisan ini, kami meninjau literatur saat ini mengenai diagnosis dan
pengelolaan PPI di TKA.
DEFINISI, KLASIFIKASI DAN PATOFISIOLOGI
Saat ini tidak ada konsensus yang jelas mengenai definisi PPI di TKA.
Definisi yang diterima secara umum diusulkan oleh Ghanem et al. sebagai
memenuhi salah satu dari tiga kriteria berikut:
1. abses atau sinus saluran berkomunikasi dengan ruang sendi;
2. budaya pra-op positif aspirasi pada media padat;
3. > 2 budaya intra-op positif organisme yang sama, atau satu budaya
positif pada medium padat plus kotor
purulence intracapsular atau Temuan histologis normal (> 5 PMN /
HPF) [3]. Berdasarkan waktu infeksi TKA, Cui et al. [ 4] diklasifikasikan infeksi
TKA menjadi empat jenis: (1) pascaoperasi akut (4 minggu pasca-op); (2)
akhir kronis (infeksi malas> 4 minggu pasca-operatif); (3) hematogen akut
(akut onset di lokasi bersama prostetik yang sebelumnya berfungsi dengan
baik); dan (4) positif budaya intra-operatif (infeksi klinis unapparent dengan
dua atau budaya intra-operatif lebih positif).
infeksi TKA, seperti PPI lainnya, dimediasi oleh pembentukan biofilm
pada permukaan implan. Biofilm merupakan agregat dari mikroorganisme di
mana sel-sel patuh satu sama lain dan / atau ke permukaan. Bakteri
mensekresikan zat polimer ekstraseluler (EPS) yang bentuk
dasar
arsitektur biofilm [5]. sel bakteri melekat ini sering tertanam dalam kelompok
kecil dalam matriks EPS, sering membentuk lingkungan yang menguntungkan
yang bisa sangat heterogen dalam biofilm yang sama. EPS isolat bakteri dari
bakteri lingkungan dan bantuan sekitarnya bertahan hidup dalam biofilm. EPS
juga melindungi bakteri dari pertahanan tuan rumah yang mengakibatkan
respon inflamasi yang tidak efektif, yang pada gilirannya menyebabkan lebih
banyak kerusakan tuan rumah dan membantu pertumbuhan bakteri dengan
menyediakan nutrisi tambahan dari sel-sel yang rusak [6, 7]. Antibiotik tidak
efektif dalam lingkungan tidak fisiologis dari biofilm karena penetrasi miskin.
Biofilm itu sendiri bertanggung jawab untuk banyak tantangan yang mendasari
diagnosis & pengelolaan PPI di TKA [8, 9].

* Alamat korespondensi untuk penulis ini di University of Alabama, Fakultas Office Tower 805B, 510
20 th Jalan S, Birmingham, AL 35.294, USA; Telp: 205-934-8158; Fax: 205-966-9685; E-mail:
Jasvinder.md@gmail.com
§ Pandangan yang diungkapkan dalam artikel ini adalah dari penulis dan tidak mencerminkan posisi
atau kebijakan Departemen Urusan Veteran atau pemerintah Amerika Serikat.
KLINIS DARI TKA TERINFEKSI
Terinfeksi TKA dapat timbul akut dengan tanda-tanda dan gejala infeksi
sendi atau lebih diam-diam jelas, terutama di luar periode pasca operasi dini.
Tanda-tanda dan gejala klinis dari TKA yang terinfeksi termasuk rasa sakit
terus-menerus, bengkak, eritema, kehangatan lokal atau drainase setelah
TKA.

1874-3250 / 11 2011 Bentham Terbuka

Diagnosis dan Penatalaksanaan Terinfeksi Lutut Artroplasti
temuan pemeriksaan meliputi kelembutan dan keterbatasan rentang gerak dan /
atau rentang menyakitkan gerak dari sendi yang baru atau tidak proporsional
dengan pemulihan yang diharapkan dari operasi. Namun, PPI di TKA dapat hadir
dengan sedikit, jika ada, gejala-gejala tersebut dan tanda-tanda.
DIAGNOSIS TKA TERINFEKSI
Presentasi dari PPI di TKA dapat bervariasi dan diagnosis menantang.
Karena tidak ada tes tunggal yang dapat mendiagnosa PPI di TKA, diagnosis
biasanya didasarkan pada kombinasi klinis, serologi, pencitraan dan temuan
laboratorium.
tes serologis
Jumlah leukosit perifer sering normal dalam infeksi TKA dan affords
sedikit bantuan diagnostik.
Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) merupakan indikator spesifik dari
peradangan yang puncak 5-7 hari setelah operasi TKA dan biasanya kembali
ke baseline 3 bulan sampai 1 tahun. elevasi terus ESR setelah TKA adalah
sugestif infeksi. Dengan tingkat normal didefinisikan sebagai> 30 mm / jam 3
bulan sampai 1 tahun setelah TKA, ESR memiliki sensitivitas 82% dan
spesifisitas 87% dalam mendiagnosis infeksi TKA [10]. Berdasarkan kurva
penerima operasi, tingkat cutoff 22,5 mm / hr 3 bulan sampai 1 tahun setelah
TKA akan memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas 83%. Namun, ESR
meningkat pada kedua kondisi peradangan dan infeksi di lokasi lain selain
TKA yang terinfeksi (10), dan dengan demikian spesifisitas rendah.
C - reactive protein (CRP) merupakan reaktan fase akut yang diproduksi
oleh hepatosit dalam menanggapi infeksi,
peradangan atau cedera akut. tingkat CRP puncak 2-3 hari setelah operasi
dan kembali ke baseline 14-21 hari. Dengan tingkat normal didefinisikan
sebagai> 10 pg / mL 14-21 hari setelah TKA, CRP memiliki sensitivitas 93%
dan spesifisitas 83% [10]. Berdasarkan kurva penerima operasi, tingkat cutoff
13,5 pg / ml 1421 hari setelah TKA, akan memiliki sensitivitas 91% dan
spesifisitas 86% [10].
Sebuah tes yang diteliti baru yang digunakan dalam diagnosis PPI di TKA
adalah serum interleukin-6 (IL-6) tingkat. IL-6 adalah sitokin yang merangsang
sel-sel hati untuk menghasilkan akut reaktan fase seperti CRP. Serum IL-6
tingkat dapat diukur dengan tes ELISA sederhana. IL-6 tingkat puncak 6-12
jam setelah operasi dan kembali ke baseline 48-72 jam. Dengan cut-off
didefinisikan sebagai <10 pg / mL, IL-6 tingkat memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas 95% pada infeksi TKA mendiagnosis [11]. Namun, studi lebih
lanjut diperlukan untuk memeriksa utilitas klinis. Kondisi lain yang
menyebabkan serum meningkat IL-6 adalah penyakit inflamasi kronis seperti
rheumatoid arthritis, pengobatan antibiotik sebelumnya sebelum operasi,
multiple sclerosis, penyakit Pagets tulang dan sindrom defisiensi kekebalan
tubuh.
IMAGING MODALITAS
Beberapa modalitas pencitraan yang tersedia untuk membantu
ahli bedah dalam mendiagnosis PPI di TKA. Radiografi menunjukkan
pembentukan tulang baru periosteal, tersebar fokus osteolisis dan
subchondral resorpsi tulang sangat sugestif infeksi, tetapi biasanya temuan
terlambat. radiolusen Periprosthetic mungkin tidak terkait dengan proses
septik dan seri
Terbuka Ortopedi Journal, 2011, Volume 5 87
bantuan aturan radiografi kondisi lain seperti memakai, osteolisis atau fraktur.
tes kedokteran nuklir dapat membantu dalam diagnosis PPI di TKA, karena
hasil mereka tidak dipengaruhi oleh kehadiran implan logam. Triple-fase
technetium-99 bone scan (TPBS) adalah tersedia secara luas tes sederhana,
yang cukup sensitif dalam mendeteksi tulang renovasi perubahan di sekitar
komponen TKA; Namun, hal itu tidak bisa membedakan antara melonggarkan
aseptik dan infeksi TKA [12]. TPBS memang memiliki nilai prediktif negatif yang
tinggi, namun, membuatnya menjadi tes screening awal yang berguna [13, 14].
pencitraan WBC dengan indium-111 lebih sensitif dibandingkan TPBS, tetapi memiliki
kekhususan yang rendah. Menggabungkan indium 111
WBC memindai dengan technetium Scan tulang 99m meningkatkan akurasi untuk
mendeteksi infeksi dalam hingga 95% [15].
emisi positron Fluro-deoxyglucose tomography
(FDG-PET) scan telah baru-baru dievaluasi untuk diagnosis dari PPI di TKA.
Sel-sel inflamasi mengekspresikan transporter glukosa lebih, mengakibatkan
akumulasi intraseluler deoxyglucose yang tidak dapat dimetabolisme oleh sel
dan dapat diidentifikasi dengan pencitraan PET. Satu studi menemukan%
sensitivitas 91 dan 72% spesifisitas untuk diagnosis infeksi TKA [16].
Keuntungan dari scan PET adalah bahwa hanya satu injeksi diperlukan dan
hasilnya tersedia dalam 4 jam. Namun, tidak banyak tersedia, mahal dan
dapat menghasilkan positif palsu sekunder untuk penyerapan FDG di
peradangan aseptik sekitar implan [17].
Dalam meta-analisis mereka, Reinartz et al. melaporkan bahwa akurasi dari
TPBS, WBC pencitraan, dan FDG-PET Scan adalah 81%, 84% dan 83%
masing-masing [17].
FLUIDA BERSAMA DAN JARINGAN ANALISIS
Lutut aspirasi adalah tes sederhana yang direkomendasikan dalam setiap
kasus yang diduga PPI di TKA. The aspirasi lutut harus dikirim untuk jumlah
sel dan diferensial, budaya dan analisis kristal. Penggunaan antibiotik
sebelum aspirasi dapat menyebabkan hasil negatif palsu. Dalam pengaturan
pertukaran artroplasti 2-tahap, penelitian telah menunjukkan bahwa menunda
aspirasi lutut setidaknya 4 minggu dari penghentian terapi antibiotik secara
signifikan dapat menurunkan negatif palsu tingkat [18, 19]. Cairan sinovial
(SF) leukosit count dan diferensial dua parameter membantu untuk
memeriksa. Dengan nilai normal didefinisikan sebagai> 1100 WBC / ml,
jumlah leukosit SF memiliki sensitivitas 91% dan 88% spesifisitas dalam
mendiagnosis PPI di TKA [3]. Dengan nilai normal didefinisikan sebagai>
64%, SF neutrofil persentase adalah 95% sensitif dan 94% spesifik dalam
mendiagnosis infeksi TKA [3].
nilai-nilai, kemudian infeksi sangat tidak mungkin
(NPV = 98,2%). Jika kedua tes berada di atas nilai-nilai cutoff mereka, maka
kemungkinan infeksi adalah 98,6% (PPV = 98,6%) [3]. Ketika SF neutrofil
persentase dan tingkat protein C-reaktif yang kurang dari nilai cutoff dari 64%
dan 10 mg / L, masing-masing, adanya infeksi periprosthetic sangat tidak
mungkin [3].
Intra-operative bagian beku mencari neutrofil dalam jaringan yang
diperoleh dari kapsul sendi atau membran periprosthetic telah digunakan
untuk bantuan intra-operatif pengambilan keputusan. critera histologis yang
tepat digunakan untuk diagnosis infeksi belum seragam [2]. Namun, salah
satu yang biasa
88 Terbuka Ortopedi Journal, 2011, Volume 5
dikutip studi [20] menemukan bahwa dengan bagian beku normal didefinisikan
sebagai> 5 neutrofil / 5 bidang yang terpisah daya tinggi (500x), tidak
termasuk fibrin permukaan dan eksudat inflamasi, sensitivitas 25% dan
spesifisitas 95%. bagian beku kurang sensitif pada saat operasi ulang dari
dalam pengaturan artroplasti utama [20].
Pewarnaan Gram dari spesimen intra-operatif tidak sangat membantu.
morgan et al. [ 21] menemukan bahwa pewarnaan Gram intra-operatif memiliki
sensitivitas miskin (27%) dan nilai prediksi negatif miskin, dan hasilnya tidak
mengubah pengobatan setiap pasien menjalani revisi TKA karena infeksi
dicurigai.
Intra-operative budaya memiliki tradisional
dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis PPI. Namun, hampir 10%
dari infeksi mungkin budaya negatif. Hasil kultur konvensional mungkin
tertunda selama 2-5 hari dan kontaminasi sampel menyebabkan hasil positif
palsu [2].
Disarankan bahwa antibiotik pra-operasi akan ditahan sampai budaya
diperoleh, beberapa budaya termasuk budaya anaerob diperoleh dari situs
yang berbeda selama operasi, be cairan disuntikkan langsung ke dalam
tabung budaya daripada menggunakan penyeka [22], yang ketat protokol
aseptik dipertahankan, dan hanya> 2 kultur positif dari organisme yang sama
dianggap sebagai hasil positif [2].
TES MOLEKULER DIAGNOSTIK
teknik diagnostik molekuler adalah alat baru dalam armamentarium untuk
diagnosis PPI. Polymerase chain reaction (PCR) menguatkan strain DNA
bakteri untuk memungkinkan deteksi bakteri menular. PCR dapat mendeteksi
bakteri non-layak yang tidak tumbuh di budaya serta bakteri segaris oleh
ultrasonication, dengan hasil dalam 12-13 jam. Hasil PCR tidak terpengaruh
oleh pemberian antibiotik. Namun, PCR adalah indah sensitif; co-amplifikasi
mencemari DNA menyebabkan positif palsu mandat tindakan aseptik yang
ketat. Sifat spesifik dari infeksi hanya dapat diidentifikasi dengan
membandingkan urutan DNA dengan urutan database global dan hasil PCR
tidak dapat diandalkan pada infeksi polymicrobial [23, 24].
IKAN (Fluorescent Di Situ Hibridisasi) Memanfaatkan
fluorescent- berlabel probe oligonukleotida yang berhibridisasi dengan target
intraseluler mereka memungkinkan identifikasi-sel tunggal dan kuantifikasi
oleh salah epifluorescence mikroskop atau aliran cytometry. amplop sel
kompleks beberapa bakteri dapat menghambat penetrasi probe.
Autofluoresecence dari beberapa organisme membuat interpretasi sulit [24].
Imunofluoresensi mikroskop dapat memberikan hasil dalam waktu 2-3
jam [24]. Teknik ini relatif murah (tidak termasuk mikroskop itu sendiri) dan
tidak memerlukan ketat protokol aseptik.
Immunofluorescence mikroskop dapat
membedakan antara organisme biofilm (agregat besar) dan kontaminan
(single sel tersebar / agregat kecil) oleh visualisasi langsung.
Sel-sel biofilm S. aureus dan S. epidermidis menghasilkan epitop
permukaan (SSPA). Tes SSPA-ELISA dapat mendeteksi antibodi terhadap
epitop ini. Ini adalah tes yang sangat sensitif dan spesifik dalam mendeteksi
biofilm staphylococcal (p <
0,001) [25].
Kalore et al.
Biofilm yang dikenal ulet dan sulit untuk mengusir oleh gesekan.
Ultrasonication menggunakan energi ultrasound untuk mekanis mengganggu
biofilm pada implan diambil dalam operasi revisi. Hal ini meningkatkan jumlah
bakteri yang diisolasi pada budaya atau teknik lain yang memungkinkan
deteksi bakteri yang mungkin telah terlewati oleh budaya konvensional
jaringan [5, 26]. budaya sonicate telah 78,5% sensitivitas dan 98,8%
spesifisitas dibandingkan dengan 60,8% dan
99,2% untuk kultur jaringan. Peningkatan sensitivitas sangat penting pada
pasien yang telah di antibiotik dalam waktu 2 minggu dari operasi [5, 26].
Ultrasonication untuk waktu yang lama (30 menit) dapat melisiskan bakteri dan
membuat mereka non-layak di budaya. PCR dapat digunakan untuk mendeteksi
bakteri ini segaris dengan demikian lebih meningkatkan diagnosis mikrobiologis dari
implan diambil [5, 26].
PENGELOLAAN TERINFEKSI TOTAL LUTUT artroplasti
Pengobatan TKA yang terinfeksi adalah kompleks, mahal, membutuhkan
waktu lebih bedah dan rawat inap dari revisi non-terinfeksi TKA, dan lebih
rentan terhadap kegagalan. Tujuan pengobatan adalah pemberantasan infeksi
dan pemeliharaan bebas rasa sakit, sendi fungsional [27].
Pilihan pengobatan termasuk irigasi dan debridement dengan retensi
komponen (dengan atau tanpa pertukaran polyethylene), satu tahap atau dua
tahap pertukaran, penindasan antibiotik, reseksi artroplasti dan jarang
arthrodesis atau amputasi.
Irigasi dan debridement dengan retensi komponen
(Dengan atau tanpa pertukaran polyethylene), cocok untuk kasus selektif di
mana infeksi terjadi dalam 4-6 minggu pertama TKA primer atau dalam
pengaturan akut infeksi positif Gram hematogen dengan implan yang stabil
[28, 29]. Polyethylene pertukaran kapal lebih disukai karena memungkinkan
debridement yang lebih baik dari sinovium posterior dan menghilangkan
biofilm pada polietilen [30]. Keberhasilan debridement terbuka dengan
pertukaran polyethylene terbatas (23-28% tingkat keberhasilan) oleh
ketekunan organisme pada implan dipertahankan, semen dan tulang mati
[31]. Faktor yang terkait dengan keberhasilan meliputi debridement awal, tidak
adanya pembentukan sinus, beberapa debridements daripada debridement
tunggal, gram infeksi positif, dan penggunaan 4-6 minggu antibiotik sistemik
sensitif [32-34].
pertukaran dua tahap artroplasti, pertama dijelaskan oleh insall, telah menjadi
paling alterantive pengobatan yang berhasil total arthroplaty terinfeksi lutut
(tingkat keberhasilan 91% untuk memberantas infeksi) [35]. Tahap pertama
melibatkan penghapusan semua
Total komponen lutut dan semen, teliti
debridement dan irigasi diikuti oleh implantasi depot semen antibiotik dalam
sendi. Depot semen antibiotik melepaskan antibiotik secara lokal pada
konsentrasi tinggi membantu untuk membasmi infeksi. Hal ini dilengkapi
dengan antibiotik intravena per sensitivitas untuk periode enam sampai
delapan minggu. Jika tidak ada tanda-tanda klinis infeksi dan tingkat
sedimentasi dan tingkat CRP menurun, keputusan untuk reim- plantasi tahap
kedua dibuat. Pendekatan yang lebih dpt diperpanjang seperti paha depan
snip, VY-quadricepsplasty atau tibialis tuberkulum osteotomy mungkin
diperlukan karena jaringan parut antara tahap [36]. Tahap kedua melibatkan
penghapusan depot semen, debridement menyeluruh dan irigasi dan
Diagnosis dan Penatalaksanaan Terinfeksi Lutut Artroplasti
implantasi dari jumlah komponen lutut baru yang sesuai dengan semen
antibiotik-diresapi.
Penggunaan semen antibiotik-diresapi telah meningkatkan peluang
keberhasilan dalam pengobatan arthroplasties terinfeksi [37]. Antibiotik cocok
untuk tujuan ini harus stabil panas-, spektrum luas, bakterisida pada
konsentrasi rendah,
di risiko rendah alergi
hipersensitivitas, dan tersedia dalam bentuk bubuk dengan mengikat serum
rendah, yang memfasilitasi rilis dari spacer pada konsentrasi tinggi untuk
waktu yang lama. Antibiotik dalam penggunaan umum
untuk Tujuan ini gentamisin,
vankomisin, tobramycin dan cefuroxime.
elusi antibiotik dari PMMA tergantung pada dosis antibiotik, kombinasi
antibiotik yang digunakan, dan jenis semen [38]. Dosis yang dianjurkan
antibiotik 2-5 kali lebih tinggi untuk digunakan terapi selain untuk penggunaan
profilaksis [27]. Kebanyakan antibiotik memiliki rilis awal yang tinggi diikuti
dengan dikurangi, konstan, elusi selama beberapa hari berikutnya.
Dosis yang lebih tinggi dari gentamisin atau tobramisin akan meningkatkan
jumlah antibiotik awalnya dirilis dan memperpanjang durasi tingkat bakterisida
dari antibiotik. Namun, dosis yang lebih tinggi dari vankomisin mungkin tidak
meningkatkan in vivo
karakteristik elusi [39, 40]. tobramycin mungkin
sinergis meningkatkan pelepasan vankomisin dalam campuran semen oleh
“oportunisme pasif” - sebuah fenomena yang satu larut antibiotik,
mengakibatkan peningkatan porositas, itu memungkinkan peningkatan elusi
antibiotik lainnya [39]. Tobramycin terelusi lebih baik dari Palacos semen
(Heraceus Medis, Hanau, Jerman; dipasarkan oleh Zimmer Inc, Warsawa,
DI) dari dari Simplex semen
Kalamazoo, MI). Dicampur semen antibiotik memiliki dosis rendah antibiotik
[41]. Tangan pencampuran tanpa hasil vakum peningkatan porositas, yang
meningkatkan elusi antibiotik.
Ada kontroversi berlangsung selama jenis optimal spacer antibiotik yang
akan digunakan. spacer statis , Pertama kali dijelaskan oleh Cohen, [42] secara
historis preformed dalam bentuk keping hoki yang dimasukkan longgar di
ruang sendi setelah semen itu dipolimerisasi. Teknik ini dikaitkan dengan
subluksasi spacer dan kehilangan tulang sekunder dan erosi mekanisme paha
depan. Hal ini menyebabkan pengembangan blok arthrodesis yang dibentuk.
Dalam teknik semen ini ditempatkan di sendi lutut dalam keadaan pucat
sehingga sesuai dengan bentuk ujung tulang dan menstabilkan sendi lutut oleh
interdigitasi. spacer statis memiliki tingkat pemberantasan infeksi yang
mendekati 88% [43-47]. spacer statis membatasi gerakan lutut antara tahap,
mengalihkan perhatian & melestarikan ruang sendi, memberikan stabilitas
untuk tungkai dan memberikan istirahat untuk sendi yang terinfeksi. Masalah
dengan spacer statis
contracture dari mekanisme ekstensor, shortening ligamen kolateral,
arthrofibrosis, tibialis dan femoralis kehilangan tulang (kejadian-60%) dan
potensi kesulitan dengan paparan sekunder untuk reim- plantasi [45,48].
spacer mengartikulasikan mempertahankan gerak sendi antara tahap dan
menyebabkan kurang jaringan parut periarticular menghasilkan paparan bedah lebih mudah
di reim- plantasi. mereka menghasilkan
sedikit lebih baik pasca-operasi ROM dan fungsi dibandingkan dengan spacer
statis, meskipun signifikansi statistik tidak tercapai [49]. Infeksi tingkat
pemberantasan dengan spacer mengartikulasikan perkiraan 92% [44, 45,
49-57].
Terbuka Ortopedi Journal, 2011, Volume 5 89
Mengartikulasikan spacer bisa logam pada polyethylene (komponen baru atau
komponen daur ulang) atau semen semen. Semen pada spacer mengartikulasikan
semen dapat pra-dibentuk atau diproduksi di ruang operasi dengan cetakan semen
atau dapat buatan tangan. Mengartikulasikan spacer mengurangi kehilangan
tulang dibandingkan dengan spacer statis [45, 48]. Masalah dengan spacer
mengartikulasikan termasuk risiko patah tulang semen, spacer dislokasi, dan
potensi masalah dengan penyembuhan luka [38].
/terlambat
Semen pada spacer semen [45, 49-52] memiliki luas permukaan lebih untuk
elusi antibiotik, meskipun ini mahal, mengambil lebih OR waktu dan rentan
terhadap patah tulang semen dan pembentukan puing-puing semen [49]. spacer
semen preformed
(Sela Lutut, Exactech, Gainesville, F) memberikan dosis yang lebih rendah
dari tunggal antibiotik [36]. Prostesis antibiotik dimuat akrilik semen
(PROSTALAC) (Depuy, Warswaw, IN) termasuk logam bicompartmental
femoralis mengartikulasikan komponen dengan komponen polyethylene
tibialis. Ini memiliki tingkat pemberantasan infeksi 91%, tetapi belum disetujui
oleh US Food and Drug administrasi [53, 55]. Logam di spacer polyethylene [44,
53-57] menggunakan baru atau daur ulang femoralis komponen dan
polyethylene insert untuk artikulasi. Ini memberikan artikulasi murah yang
dapat kustom dipasang untuk setiap pasien. Namun, ada area permukaan
yang lebih rendah untuk elusi antibiotik dibandingkan dengan semen pada
spacer semen
pertukaran satu tahap melibatkan explantation dari semua komponen lutut
total, debridement menyeluruh, irigasi berlebihan dan reim- plantasi dari yang
tepat baru lutut total
komponen dengan semen diresapi antibiotik diikuti oleh 6-12 minggu terapi
antibiotik sistemik. Hal ini terutama diindikasikan pada pasien morbiditas yang
(Stryker,
tinggi tidak cocok untuk beberapa operasi yang terinfeksi dengan organisme
rentan. Keuntungan dari pertukaran satu tahap termasuk disingkat recovery
dan penurunan biaya dan morbiditas karena menghindari operasi kedua. Ada
beberapa studi yang diterbitkan dengan teknik ini dengan tingkat keberhasilan
rata-rata 81% [58]. Salah satu penelitian dengan tingkat keberhasilan yang
lebih tinggi (89%) [59] menemukan bahwa faktor yang terkait dengan sukses
adalah tidak adanya pembentukan sinus, infeksi Gram positif, penggunaan
semen antibiotik di reim- plantasi dan 12 minggu terapi antibiotik. publikasi
online lain dari 1.000 revisi septic lutut di Endo-Klinik di Hamburg selama 25
tahun terakhir dengan menggunakan prosedur revisi satu tahap,
penekanan antibiotik sendiri dianggap hanya dalam keadaan khusus
karena prognosis untuk pemberantasan infeksi miskin dengan hanya 6%
memasukkan
tingkat keberhasilan [60]. Ini dapat dipertimbangkan jika implan stabil,
mikroorganisme memiliki virulensi rendah dan rentan terhadap antibiotik oral,
dan pasien memiliki risiko anestesi tinggi [61, 62]. penekanan antibiotik jangka
panjang memiliki risiko efek samping terkait antibiotik dan munculnya bakteri
resisten [62].
reseksi artroplasti cocok untuk pasien permintaan rendah setelah
di
kegagalan perawatan lain pada pasien dengan rheumatoid arthritis
polyarticular. Ini eradicates infeksi pada biaya stabilitas dan fungsi lutut [63].
arthrodesis diindikasikan untuk TKA yang terinfeksi dengan mekanisme ekstensor
kekurangan dan dalam kasus-kasus dengan sangat tahan
90 Terbuka Ortopedi Journal, 2011, Volume 5
organisme atau penyelamatan setelah perawatan gagal. Mabry [64] menemukan
bahwa arthrodesis oleh memaku intramedulla memiliki tingkat serikat 96%
dibandingkan dengan 67% dengan fiksasi eksternal. Namun, risiko infeksi berulang
yang berhubungan dengan memaku IM adalah 8,3% dibandingkan dengan 4,9%
dengan fiksasi eksternal. Tingkat infeksi pemberantasan dengan pendekatan
arthrodesis 94%, meskipun tingkat komplikasi juga sangat tinggi (40%) [64].
amputasi lutut di atas dianggap untuk sepsis sistemik yang mengancam
jiwa atau infeksi lokal persisten dikombinasikan dengan kehilangan tulang
besar dan rasa sakit keras [30]. Prognosis untuk amputasi miskin seperti lebih
dari setengah dari pasien menjadi berkursi roda [65]. Untungnya, kurang dari
5% pasien dengan infeksi TKA perlu amputasi [66]. Arthrodesis harus
dipertimbangkan awal dalam pengobatan infeksi persisten sebagai beberapa
operasi revisi pada akhirnya memerlukan amputasi [67].
KESIMPULAN
Infeksi Periprosthetic TKA tetap sulit
mendiagnosa dan mengobati. Diagnosis didasarkan pada kombinasi temuan
klinis, tes serologi, dan pencitraan dan laboratorium temuan. Lutut aspirasi
untuk jumlah sel dan neutrofil diferensial dapat sangat membantu.
Ultrasonication implan yang diambil
dalam kombinasi dengan teknik diagnostik molekuler adalah meningkatkan
kemampuan kita untuk mendiagnosis infeksi. Dua pertukaran tahap memanfaatkan semen
antibiotik memiliki keberhasilan yang lebih baik di pemberantasan infeksi daripada
pertukaran langsung. Penggunaan gerakan mengartikulasikan spacer yang diawetkan
antara tahapan dan mengurangi jaringan parut dan kehilangan tulang, dengan potensi
perbaikan di ROM, fungsi, dan paparan tahap kedua. Dua pertukaran panggung dengan
mengartikulasikan sebuah spacer adalah pilihan pengobatan yang paling diterima.
GRANT SUPPORT
JS didukung oleh NIH CTSA Penghargaan 1 KL2 RR024151-01 (Mayo
Clinic Pusat Translational Penelitian Klinis dan) dan sumber daya dan
penggunaan fasilitas di Birmingham VA Medical Center dan Minneapolis VA
Medical Center, Amerika Serikat.
KONFLIK KEUANGAN POTENSI:
Tidak ada dana yang diperoleh untuk menyelesaikan ulasan ini. NK- ada
dukungan keuangan yang diterima
TG- dana penelitian dari Depuy, Inc dan Zimmer, Inc. JS- speaker honor
dari Abbott; penelitian dan perjalanan hibah dari Takeda, Savient, Wyeth dan
Amgen; biaya konsultan dari Savient dan URL farmasi
REFERENSI
[1] Blom AW, Brown J, Taylor AH, Pattison G, Whitehouse S, Bannister GC. Infeksi setelah
artroplasti lutut total. J Tulang Bersama Surg Br 2004; 86 (5): 688-91. [2]
Bauer TW, Parvizi J, Kobayashi N, Krebs V. Diagnosis infeksi periprosthetic. J Tulang
Bersama Surg Am 2006; 88 (4): 869-
82.
[3] Ghanem E, Parvizi J, Burnett RS, et al. jumlah sel dan diferensial cairan disedot dalam
diagnosis infeksi di lokasi artroplasti lutut total. J Tulang Bersama Surg Am 2008; 90 (8):
1637-1643. [4]
Cui Q, Mihalko WM, Shields JS, Ries M, Saleh KJ. spacer semen Antibioticimpregnated
untuk pengobatan infeksi berhubungan dengan jumlah pinggul atau artroplasti lutut. J
Tulang Bersama Surg Am 2007; 89 (4): 871-82.
Kalore et al.
[5] Trampuz A, Osmon DR, Hanssen AD, Steckelberg JM, Patel R. Molekuler dan antibiofilm
pendekatan untuk infeksi sendi prostetik. Clin Orthop Relat Res 2003; (414): 69-88. [6]
Nikel JC, Ruseska saya, Wright JB, Costerton JW. resistensi tobramycin sel aeruginosa
Pseudomonas tumbuh sebagai biofilm pada bahan kateter kemih. Antimicrob Agen
Chemother 1985; 27 (4): 619-24. [7]
Stewart PS. Mekanisme resistensi antibiotik pada biofilm bakteri. Int J Med Microbiol
2002; 292 (2): 107-13. [8]
Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. bakteri biofilm: dari lingkungan alami untuk
penyakit menular. Nat Rev Microbiol 2004; 2 (2): 95-108. [9]
Costerton JW. Teori biofilm dapat memandu pengobatan infeksi ortopedi devicerelated.
Clin Orthop Relat Res 2005; (437): 7-11. [10]
Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, et al. Penggunaan tingkat sedimentasi eritrosit dan
tingkat protein C-reaktif untuk mendiagnosa infeksi sebelum revisi artroplasti lutut total.
Seorang calon evaluasi. J Tulang Bersama Surg Am 2007; 89 (7): 1409-1416. [11]
Di Cesare PE, Chang E, Preston CF, Liu CJ. Serum interleukin-6 sebagai penanda
infeksi periprosthetic berikut Total pinggul dan lutut artroplasti. J Tulang Bersama Surg Am
2005; 87 (9): 1921-7. [12]
Cinta C, Marwin SE, Palestro CJ. kedokteran nuklir dan penggantian sendi yang
untuk terinfeksi. Semin Nucl Med 2009; 39 (1): 66-78. [13]
Stumpe KD, Notzli HP, Zanetti M, et al. FDG PET untuk diferensiasi dari infeksi dan
melonggarkan aseptik di pinggul total: perbandingan dengan radiografi konvensional dan
tiga fase tulang scintigraphy. Radiologi 2004; 231 (2): 333-41. [14]
Stumpe KD, Romero J, Ziegler O, et al. Nilai FDG-PET pada pasien dengan artroplasti
lutut total menyakitkan. Eur J Nucl Med Mol Pencitraan 2006; 33 (10): 1218-1225. [15]
Tehranzadeh J, Gubernick saya, Blaha D. Calon studi sekuensial fosfat teknesium-99m
dan gallium pencitraan di prostesis pinggul yang menyakitkan (perbandingan modalitas
diagnostik). Clin Nucl Med 1988; 13 (4): 229-36. [16]
Zhuang H, Duarte PS, Pourdehnad M, et al. Peran menjanjikan dari 18F-FDG PET dalam
mendeteksi terinfeksi lebih rendah implan ekstremitas prosthesis. J Nucl Med 2001; 42 (1): 44-8.
[17]
Reinartz P. FDG-PET pada pasien dengan pinggul menyakitkan dan artroplasti lutut:
terobosan teknis atau hanya lebih dari yang sama. QJ Nucl Med Mol Pencitraan 2009; 53
(1): 41-50. [18]
Mont MA, Waldman BJ, Hungerford DS. Evaluasi budaya pra operasi sebelum tahap
kedua reim- plantasi dari total prostesis lutut rumit oleh infeksi. Sebuah studi perbandingan
kelompok. J Tulang Bersama Surg Am 2000; 82-A (11): 1552-7. [19]
Lonner JH, Siliski JM, Della Valle C, DiCesare P, Lotke PA. Peran aspirasi lutut setelah
reseksi dari total artroplasti lutut yang terinfeksi. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2001; 30 (4):
305-9. [20]
Mirra JM, Marder RA, Amstutz HC. Patologi gagal artroplasti total sendi. Clin Orthop
Relat Res 1982; (170): 175-83. [21]
Morgan PM, Sharkey P, Ghanem E, et al. Nilai intraoperatif noda Gram dalam revisi
artroplasti lutut total. J Tulang Bersama Surg Am 2009; 91 (9): 2124-9. [22]
Levine BR, Evans BG. Penggunaan spesimen botol kultur darah dalam deteksi
intraoperatif infeksi. Clin Orthop Relat Res 2001; (382): 222-31. [23]
Panousis K, Grigoris P, Butcher saya, Rana B, Reilly JH, Hamblen
DL. Nilai prediktif miskin luas jangkauan PCR untuk mendeteksi infeksi artroplasti di 92
kasus. Acta Orthop 2005; 76 (3): 341-6. [24]
McDowell A, Patrick S. Evaluasi metode nonculture untuk mendeteksi biofilm pinggul
palsu. Clin Orthop Relat Res 2005; (437): 74-82. [25]
Selan L, Passariello C, Rizzo L, et al. Diagnosis infeksi cangkok vaskular dengan antibodi
terhadap antigen lendir staphylococcal. Lancet 2002; 22 (9324): 2166-8. [26]
Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al. Sonikasi dihapus pinggul dan lutut prostesis
untuk diagnosis infeksi. N Engl J Med 2007; 357 (7): 654-63. [27]
Hanssen AD, Spangehl MJ. aplikasi praktis dari semen tulang antibioticloaded untuk
pengobatan penggantian sendi yang terinfeksi. Clin Orthop Relat Res 2004; (427): 79-85.
[28]
Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infeksi setelah artroplasti
lutut total. Sebuah studi retrospektif pengobatan delapan puluh satu infeksi. J Tulang
Bersama Surg Am 1999; 81 (10): 1434-1445.
Diagnosis dan Penatalaksanaan Terinfeksi Lutut Artroplasti
[29] Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infeksi setelah artroplasti total pinggul. Sebuah
studi tentang pengobatan seratus enam infeksi. J Tulang Bersama Surg Am 1996; 78 (4):
512-23. [30]
Rand JA. Evaluasi dan manajemen dari total lutut artroplasti terinfeksi. Semin Artroplasti
1994; 5 (4): 178-82. [31]
Schoifet SD, Morrey BF. Pengobatan infeksi setelah artroplasti lutut total oleh
debridement dengan retensi komponen. J Tulang Bersama Surg Am 1990; 72 (9):
1383-1390. [32]
Mont MA, Waldman B, Banerjee C, Pacheco IH, Hungerford DS. Beberapa irigasi,
debridement, dan retensi komponen total artroplasti lutut yang terinfeksi. J Artroplasti 1997;
12 (4): 426-33. [33]
Deirmengian C, Greenbaum J, Lotke PA, Booth RE, Jr., Lonner JH. Terbatas sukses
dengan debridement terbuka dan retensi komponen dalam pengobatan infeksi
Staphylococcus aureus akut setelah artroplasti lutut total. J Artroplasti 2003; 18 (7 Suppl 1):
22-6. [34]
Deirmengian C, Greenbaum J, Stern J, et al. Terbuka debridement infeksi gram positif
akut setelah artroplasti lutut total. Clin Orthop Relat Res 2003; (416): 129-34. [35]
Insall JN, Thompson FM, Brause BD. Dua tahap reim- plantasi untuk penyelamatan total
artroplasti lutut yang terinfeksi. J Tulang Bersama Surg Am 1983; 65 (8): 1087-1098. [36]
Burnett RS, Kelly MA, Hanssen AD, Barrack RL. Teknik dan waktu pertukaran dua tahap
untuk infeksi di TKA. Clin Orthop Relat Res 2007; 464: 164-78. [37]
Buchholz HW, Elson RA, Engelbrecht E, Lodenkamper H, Röttger
J, Siegel A. Manajemen infeksi mendalam penggantian panggul total. J Tulang Bersama
Surg Br 1981; 63-B (3): 342-53. [38]
Jacobs C, Christensen CP, Berend ME. Statis dan mobile antibiotik-diresapi spacer
semen untuk pengelolaan infeksi sendi prostetik. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17 (6):
356-68. [39]
Masri BA, Duncan CP, Beauchamp CP. elusi jangka panjang antibiotik dari
tulang-semen: sebuah studi in vivo menggunakan prostesis semen (PROSTALAC) sistem
antibiotik-loaded akrilik. J Artroplasti 1998; 13 (3): 331-8. [40] Wahlig H, Dingeldein E,
Buchholz HW, Buchholz M, Bachmann
Penelitian F. farmakokinetik semen gentamisin-loaded total penggantian pinggul.
Perbandingan efek dari berbagai dosis. J Tulang Bersama Surg Br 1984; 66 (2): 175-9. [41]
Stevens CM, Tetsworth KD, Calhoun JH, Mader JT. Sebuah diartikulasikan spacer
antibiotik digunakan untuk terinfeksi artroplasti lutut total: komparatif in vitro elusi studi
Simplex dan Palacos semen tulang. J Orthop Res 2005; 23 (1): 27-33. [42]
Cohen JC, Hozack WJ, Cuckler JM, Booth RE, Jr. Dua-tahap reim- plantasi total
artroplasti lutut septik. Laporan dari tiga kasus menggunakan blok spacer antibiotik-PMMA.
J Artroplasti 1988; 3 (4): 369-77. [43]
Booth RE, Jr, Lotke PA. Hasil teknik blok spacer di revisi artroplasti lutut total yang
terinfeksi. Clin Orthop Relat Res 1989; (248): 57-60. [44]
Emerson RH, Jr, Muncie M, Tarbox TR, Higgins LL. Perbandingan statis dengan spacer
ponsel infeksi lutut total. Clin Orthop Relat Res 2002; (404): 132-8. [45]
Fehring TK, Odum S, Calton TF, Mason JB. Mengartikulasikan vs spacer statis dalam
revisi artroplasti lutut total untuk sepsis. The Ranawat Award. Clin Orthop Relat Res 2000;
(380): 9-16. [46]
Springer BD, Lee GC, Osmon D, Haidukewych GJ, Hanssen AD, Jacofsky DJ.
keselamatan sistemik spacer semen antibiotik-loaded dosis tinggi setelah reseksi suatu
total artroplasti lutut yang terinfeksi. Clin Orthop Relat Res 2004; (427): 47-51.
Diterima: 9 Oktober 2009 Revisi: April 4, 2010
© Kalore et al .; lisensi Bentham Terbuka.
Ini adalah sebuah artikel akses terbuka berlisensi di bawah Lisensi Creative Commons Attribution Non Komersial (http://creativecommons.org/licenses/bync/3.0/) yang memungkinkan terbatas, non-komersial
penggunaan, distribusi dan reproduksi di media apapun , disediakan pekerjaan benar dikutip.
Terbuka Ortopedi Journal, 2011, Volume 5 91
[47] Wilde AH, Ruth JT. Dua-tahap reim- plantasi total yang terinfeksi
artroplasti lutut. Clin Orthop Relat Res 1988; (236): 23-35. [48]
Calton TF, Fehring TK, Griffin WL. Keropos tulang terkait dengan penggunaan blok
spacer total artroplasti lutut yang terinfeksi. Clin Orthop Relat Res 1997; (345): 148-54. [49]
Jamsen E, Sheng P, Halonen P, et al. prostesis Spacer di twostage revisi artroplasti lutut
yang terinfeksi. Int Orthop 2006; 30 (4): 257-61. [50]
Durbhakula SM, Czajka J, Fuchs MD, Uhl RL. mengartikulasikan semen antibiotik-loaded
spacer di bursa 2-tahap artroplasti lutut total terinfeksi. J Artroplasti 2004; 19 (6): 768-74.
[51]
Ha CW. Sebuah teknik untuk konstruksi intraoperatif spacer antibiotik. Clin Orthop Relat
Res. 2006; 445: 204-9. [52]
Pitto RP, Castelli CC, Ferrari R, Munro J. Pre-membentuk lutut mengartikulasikan spacer
dalam revisi dua tahap untuk total artroplasti lutut yang terinfeksi. Int Orthop 2005; 29 (5):
305-8. [53]
Lemah lembut RM, Masri BA, Dunlop D, et al. kepuasan pasien dan status fungsional
setelah pengobatan infeksi di lokasi artroplasti lutut total dengan menggunakan
PROSTALAC mengartikulasikan spacer. J Tulang Bersama Surg Am 2003; 85-A (10):
1888-1892. [54]
Cuckler JM. Terinfeksi lutut total: pilihan manajemen. J Artroplasti 2005; 20 (4 Suppl 2):
​33-6. [55]
Haddad FS, Masri BA, Campbell D, McGraw RW, Beauchamp CP, Duncan CP. The
PROSTALAC spacer fungsional dalam revisi dua tahap untuk penggantian lutut terinfeksi.
Prostesis dari antibioticloaded semen akrilik. J Tulang Bersama Surg Br 2000; 82 (6):
807-12. [56]
Hofmann AA, Kane KR, Tkach TK, Plaster RL, Camargo MP. Pengobatan artroplasti lutut
total yang terinfeksi menggunakan mengartikulasikan sebuah spacer. Clin Orthop Relat Res
1995; (321): 45-54. [57]
Hofmann AA, Goldberg T, Tanner AM, Kurtin SM. Pengobatan artroplasti lutut total yang
terinfeksi menggunakan mengartikulasikan sebuah spacer: pengalaman 2 sampai 12 tahun. Clin
Orthop Relat Res 2005; (430): 125-31. [58]
Lombardi AV, Jr, Karnes JM, Berend KR. Sebuah gerak mempertahankan sistem
pengiriman antibiotik. J Artroplasti 2007; 22 (4 Suppl 1): 50-
5.
[59] Silva M, Tharani R, Schmalzried TP. Hasil pertukaran langsung atau debridement dari
total artroplasti lutut yang terinfeksi. Clin Orthop Relat Res 2002; (404): 125-31. [60]
Bengston S, Knutson K, Lidgren L. Pengobatan artroplasti lutut yang terinfeksi. Clin
Orthop Relat Res 1989; (245): 173-8. [61]
Brause BD. Total penggantian lutut yang terinfeksi: diagnostik,
terapi, dan pertimbangan profilaksis. Orthop Clin Utara Am 1982; 13 (1): 245-9. [62]
Haddad FS, Adejuwon A. Manajemen artroplasti lutut total yang terinfeksi. Ortopedi
2007; 30 (9): 779-80. [63]
Falahee MH, Matthews LS, Kaufer H. Resection artroplasti sebagai prosedur
penyelamatan untuk lutut dengan infeksi setelah artroplasti total. J Tulang Bersama Surg Am
1987; 69 (7): 1013-1021. [64]
Mabry TM, Jacofsky DJ, Haidukewych GJ, Hanssen AD. Perbandingan memaku
intramedulla dan arthrodesis fiksasi lutut eksternal untuk penggantian lutut yang terinfeksi.
Clin Orthop Relat Res 2007; 464: 11-5. [65]
Pring DJ, Marks L, Angel JC. Mobilitas setelah amputasi untuk penggantian lutut gagal. J
Tulang Bersama Surg Br 1988; 70 (5): 770-1. [66]
Hanssen AD, Rand JA. Evaluasi dan pengobatan infeksi di lokasi total pinggul atau lutut
artroplasti. Instr Course lek 1999; 48: 111-22. [67]
Leone JM, Hanssen AD. Manajemen infeksi di lokasi total artroplasti lutut. J Tulang
Bersama Surg Am 2005; 87 (10): 2335-
48.
Diterima: 7 Juli 2010