1

PRESENTASI KASUS
Pneumonia dengan Bekas TB dan Congestive Heart Failure

Oleh:

Fitria Hafidzoh

41171096100028

Pembimbing:

dr. Dwi S. Andriasari, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK PULMONOLOGI

RSUP FATMAWATI
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2019
 2

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Segala puji serta syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT Tuhan
semesta alam atas berkat rahmat dan nikmat yang telah diberikan sehingga saya
dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus dalam Kepaniteraan Klinik Paru
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah di RSUP
Fatmawati. Sholawat serta salam tak luput dicurahkan kepada Nabi Muhammad
SAW yang telah membimbing dan menuntut dari zaman yang gelap gulita dengan
kebodohan menuju zaman yang terang benderang dengan ilmu pengetahuan.

Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada para

pengajar, fasilitator, dan narasumber KSM Paru RSUP Fatmawati, khususnya dr.
Dwi S. Andriasari, Sp.P, selaku pembimbing yang senantiasa memberikan ilmu,
nasihat, dan masukan kepada saya untuk menyelesaikan tugas ini dengan baik.
Saya menyadari bahwa pemaparan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran dari berbagai
pihak agar makalah ini menjadi lebih bermanfaat bagi pembacanya.

Demikian pemaparan kasus ini saya susun, semoga makalah ini dapat
bermanfaat, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan
keprofesian.

Wassalamu’alaikumwarahmatullahi wabarakatuh.

Jakarta, 6 April 2019

Fitria Hafidzoh

i
 3

DAFTAR ISI

Judul…..................................................................................................................................... i
Kata Pengantar………............................................................................................................1
Daftar Isi….............................................................................................................................. 2
BAB 1 : Pendahuluan………..................................................................................................3
BAB 2 : Ilustrasi Pasien……..................................................................................................4
BAB 3 : Pembahasan…..........................................................................................................18
BAB 4 : Simpulan…...............................................................................................................20
Daftar Pustaka........................................................................................................................21

iii
 4

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran pernapasan masih menjadi masalah utama dalam bidang kesehatan,
salah satunya adalah pneumonia, Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran
pernafasan bawah yang serius karena merupakan penyebab kematian terbesar terutama di
negara berkembang, selain itu di negara maju seperti Amerika Serikat, Kanada, dan negara-
negara Eropa juga banyak kasus yang terjadi.
Menurut World Health Organization (WHO), penyakit infeksi saluran pernapasan
bawah merupakan kasus infeksius dan merupakan penyebab kematian terbesar di seluruh
dunia (urutan ketiga dari penyebab kematian secara umum), dengan angka kematian
mencapai 3,5 juta setiap tahunnya.
Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakan
penyebab kematian nomor 6 di Indonesia. Sehingga masalah pneumonia perlu mendapatkan
perhatian dan penanganan yang tepat mengingat bahwa angka kejadian yang cukup tinggi.
 5

BAB II

ILUSTRASI KASUS

ILUSTRASI PASIEN

2.1 Identitas pasien

Nama : Ny. SW

Tanggal Lahir : Kebumen, 20 September 1961

Usia : 57 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan H. Muslim, Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP

No. RM : 1674352

Masuk Rumah Sakit : 30 Maret 2019

2.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 05/04/2019 di ruang
teratai 4 selatan pukul 07.00. Pasien ditekankan untuk menjawab pertanyaan anmnesis
berdasarkan kondisi saat pertama kali dibawa ke IGD.

2.2.1 Keluhan Utama

Sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Keluhan
sesak semakin lama semakin memberat. Awalnya sesak dirasakan jika pasien
beraktifitas berat sejak 1 bulan yang lalu, keluhan sesak ini membaik ketika
beristirahat. Namun sejak 2 minggu terakhir sesak juga dirasakan ketika pasien
berjalan ke kamar mandi dan juga ketika beristirahat, sehingga pasien cenderung
lebih banyak di kasur. Jika sesak terkadang pasien menggunakan oksigen di
rumahnya. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi. Keluhan sesak mendadak saat
pasien sedang tidur disangkal, lebih nyaman dengan penggunaan bantal yang lebih
tinggi disangkal. Keluhan juga disertai batuk kering, dahak tidak ada. Keluhan
 6

berkeringat saat malam hari, menggigil, demam tinggi sebelumnya, penurunan

berat badan, nyeri tenggorokan, nyeri dada disangkal. Pasien sempat mengeluh
tidak enak badan dan terasa nyeri pada otot-ototnya terutama pada bagian kaki.
Keluhan mual, muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan sejak 2 bulan. Keluhan
pada BAB tidak ada dan BAK tidak ada.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa 1 bulan yang lalu pernah dirasakan pasien berupa sesak napas
namun sesak dirasa lebih berat dibandingkan yang sekarang, pada saat itu pasien
dikatakan terdapat penyakit paru dan pembesaran jantung. Pasien kemudian dirawat
di RSUP Fatmawati selama 2 minggu. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat TB
tahun 2014, awalnya pasien merasa batuk-batuk yang tidak kunjung sembuh selama 1
bulan, batuk disertai dahak berwarna kehijauan dan dirasakan adanya penurunan berat
badan sebanyak kurang lebih 5 kg, keringat pada malam hari tidak ada. Pasien
mendapatkan OAT selama 9 bulan dan dinyatakan sudah sembuh oleh dokter.
Riwayat asma, alergi, kolesterol tinggi, darah tinggi dan kencing manis disangkal
pasien

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa berupa sesak atau batuk lama disangkal. Riwayat asma, alergi,
kolesterol, dan kencing manis disangkal. Riwayat penyakit jantung dan darah tinggi
ada pada anak pasien.

2.2.5 Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Riwayat merokok, minum alkohol disangkal. Pasien jarang berolahraga.

Sebelum sakit, pasien masih dapat beraktifitas dirumah seperti biasa seperti mencuci,
masak, dan berdagang. Namun setelah sakit, pasien cenderung lebih sering di kasur.
Pasien selama 2 bulan terakhir merasa merasa tidak nafsu makan, namun pasien rutin
makan 3 kali sehari dengan porsi yang sedikit. Pasien tinggal dilingkungan
perumahan, tinggal bersama kedua anaknya dirumah. Pencahayaan di rumah cukup
dan rumah pasien dikatakan cukup luas.

2.3 Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis

c. BB : 30 kg TB : 154 cm IMT: 12.6 kg/m2

e. Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 94 x/menit, regular, isi cukup
Frekuensi Napas : 24 x/menit, regular, kedalaman normal
Suhu : 36,7 ‘C
 7

f. Kepala

• Bentuk : Normocephali, deformitas (-), rambut keputihan distribusi merata

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,
RCL/RCTL +/+

• THT
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), liang telinga lapang.
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis,
deviasi septum (-), sekret (-).
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, post nasal drip (-), Tonsil T1/T1 tenang.

• Mulut : Mukosa lembab, lidah kotor (-)

Bibir : Bibir kering (-). Pucat (-)

g. Leher : Tidak terdapat perbesaran KGB, JVP 5+2 mmH2O

h. Thorax :

• Paru

Inspeksi dada Kanan Kiri

Depan Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Belakang Otot bantu napas (-)
Palpasi dada Kanan Kiri
Ekspansi dada baik Ekspansi dada baik
Depan
Fremitus normal Fremitus normal
Belakang Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi dada Kanan Kiri
Depan Sonor Sonor
Belakang Sonor Sonor
Auskultasi paru Kanan Kiri
Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Depan Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki basah sedang (+) Rhonki basah sedang (+)
Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Belakang Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki basah sedang (+) Rhonki basah sedang (+)

• Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis (+) di sela iga V linea midclavicular sinistra, thrill (-)

- Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

- Auskultasi : BJ I – II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

 8

i. Abdomen

• Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena

• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, supel, nyeri tekan (-),

ballotement (-), nyeri ketok CVA (-/-)

• Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) normal

j. Genitalia : Tidak ada kelainan

k. Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, pitting edema (+/+)

l. Kulit : Tidak ada kelainan

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Laboratorium
a. Laboratorium tanggal 30/3/2019 pukul 22.14
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KET.
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.0 gr/dL 11,7-15,5 Normal
Hematokrit 37 % 33-45 Normal
Leukosit 10.600 5ribu-10ribu Meningkat
Trombosit 348.000/UI 150ribu-450ribu Normal
Eritrosit 3,91 juta/UI 3,80-5,20 Normal
VER/HER/KHER/RDW
VER 95.2 fl 80,0-100,0 Normal
HER 30.7 pg 26,0-34,0 Normal
KHER 32.2 g/dl 32,0-36,0 Normal
RDW 14.8 % 11.5-14.5 Sedikit meningkat
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 32 U/I 0-34 Normal
SGPT 18 U/I 0-40 Normal
FUNGSI GINJAL
Ureum darah 26 ml/dL 20-40 Normal
Kreatinin darah 0.7 mg/dL 0,6-1,5 Normal
DIABETES (GLUKOSA DARAH SEWAKTU)
GDS 141mg/dl 70-140 Sedikit meningkat
 9

ANALISA GAS DARAH

PH 7.475 7.370-7.440 Meningkat
PCO2 51.5 35.0-45.0 Meningkat
PO2 139.7 83.0-108.0 Meningkat
BE (Base Excess) 11.4 -2.5-2.5 Meningkat
HCO3 37.1 21.0-28.0 Meningkat
SaO2 98.9 95-99 Normal
Total CO2 38.6 19.0-24.0 Meningkat
ELEKTROLIT DARAH
Natrium (darah) 137 mmol/l 135-147 Normal
Kalium (darah) 3.53 mmol/l 3,10-5,10 Normal
Klorida (darah) 105 mmol/l 95-108 Normal

b. Laboratorium tanggal 01/04/2019

HEMATOLOGI
LED 44.0 mm 0.0 – 20.0 Meningkat
KIMIA KLINIK
DIABETES
Glukosa Darah Puasa 97 mg/dl 80-100 Normal
Glukosa Darah 2 Jam PP 144 mg/dl 80-145 Normal

c. Pemeriksaan Dahak / BTA

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak Hasil

A (sewaktu)
04 April 2019 B (pagi) Negatif
04 April 2019 C (sewaktu) Negatif

d. Gene Xpert MTB

Pemeriksaan Hasil
MTB Not detected
Rif Resistance -
 10

2.4.2 Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
30/03/2019 Jantung kesan tidak membesar
Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar
Trakea ditengah. Kedua hilus suram
Tampak gambaran hiperaerasi pada kedua paru
Tampak fibroinfiltrat di lapangan atas kedua
paru
Tampak penebalan fisura minor kanan
Hemidiafragma kanan tenting
Hemidiafragma kiri dan sinus kostofrenikus
bilateral normal
Tulang-tulang tervisualisasi optimal kesan
intak

Kesan:
- Fibroinfiltrat di lapangan atas kedua paru,
DD/ TBC paru
- Emphysematous lung
- Tidak tampak kelainan radiologis pada
jantung
- Kalsifikasi aorta

2.5. Resume
Ny. S 57 tahun datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan sesak napas
sejak 3 hari SMRS. Keluhan sesak semakin lama semakin memberat, awalnya
dirasakan saat beraktifitas berat, 2 minggu terakhir sesak juga dirasakan ketika
pasien berjalan ke kamar mandi dan saat beristirahat sehingga pasien cenderung
lebih banyak di kasur. Keluhan juga disertai batuk kering, dahak tidak ada. Pasien
sempat mengeluh tidak enak badan dan terasa nyeri pada otot-ototnya terutama
pada bagian kaki. Nafsu makan menurun. Keluhan serupa 1 bulan yang lalu
dengan sesak yang lebih berat, pasien dirawat selama 2 minggu dan dikatakan
memiliki penyakit paru dan pembesaran jantung. Riwayat TB tahun 2014, minum
OAT selama 9 bulan dan dinyatakan sudah sembuh oleh dokter. Riwayat penyakit
jantung dan darah tinggi ada pada anak pasien. Sebelum sakit, pasien masih dapat
beraktifitas dirumah seperti biasa setelah sakit, pasien cenderung lebih sering di
kasur. Pada pemeriksaan didapatkan takikardi, takipneu, status gizi underweight,
pada pemeriksaan fisik paru didapatkan auskultasi ronkhi basah sedang di kedua
lapang paru, ekstremitas ditemukannya pitting edema pada kedua kaki. Foto
thoraks PA didapatkan fibroinfiltrat dilapangan atas kedua paru dan kalsifikasi
aorta. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, peningkatan LED,
sputum BTA negative, Gene Xpert tidak terdeteksi adanya MTB. AGD didapatkan
kesan asidosis respiratorik.
 11

2.6 Diagnosis Kerja

• Pneumonia
• CHF ec susp HHD
• Bekas TB paru

2.7 Diagnosis Banding

• TB paru relaps

2.8 Pemeriksaan Anjuran

• Pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, dan elektrolit
• Pemeriksaan AGD
• Pemeriksaan BTA sputum (Sewaktu, Pagi, Sewaktu)
• Pemeriksaan biakan mikroorganisme dan pewarnaan gram dari spesimen
sputum
• Pemeriksaan Gene Xpert
• Pemeriksaan Echocardiography

2.9 Penatalaksanaan

a. Non- Medikamentosa
 Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan juga keluarga pasien.
 Menjelaskan dan memotivasi mengenai kondisi pasien sekarang
 Konseling mengenai keadaan dan tanda-tanda kegawatan yang mengharuskan
pasien di bawa ke rumah sakit

b. Medikamentosa
 Oksigenasi Nasal kanul 3 liter / menit
 NaCl 0,9% 500cc / 24 jam
 Ceftriaxone 1 x 2 gr IV
 Omeprazole 2 x1 20 mg IV
 Metilprednisolon 2 x 62.5 mg IV
 Lasix 2 x 20 mg IV
 N-Asetilsistein 3 x 1 cap P.O
 Spironolakton 1 x 25 mg P.O
 Digoxin 1 x 0.25 mg P.O
 Inhalasi berotec : bisolvon

2.10 Prognosis

a. ad vitam : Dubia ad Bonam

b. ad sanationam : Dubia ad Bonam
c. ad fugsionam : Dubia ad Bonam
 12

2.11 Follow Up

30/3/2019 Pasien Masuk IGD

- S = Keluhan sesak napas yang memberat
- O = Kesadaran pasien compos mentis, tampak sakit sedang. Tekanan
darah pasien 128/85 mmHg, frekuensi nadi 113 x/menit, frekuensi nafas 30
x/menit, dan saturasi oksigen 90%. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada dalam batas normal kanan dan kiri,
vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+,/+), wheezing (-/-), ronkhi kasar sedang
(+/+)

- Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis dan

asidosis respiratorik mixed dengan alkalosis metabolik
- Pemeriksaan foto thoraks PA. Kesan = Fibroinfiltrat di lapangan atas
kedua paru DD/ TBC paru, emphysematous lung, tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung, kalsifikasi aorta
- A = Bekas TB paru dd TB paru relaps dengan susp CHF
- P = Terapi O2 3 liter / menit, lasix 1 x 2 gram IV, konsul paru dan
konsul jantung
- Pasien dipindahkan ke lantai 5 untuk pemantauan lebih lanjut.
Kemudian pada hari ke-4 perawatan pasien dipindahkan ke ruang rawat biasa
di lantai 4 gedung teratai.

Hasil lab AGD 02/04/19

ANALISA GAS DARAH

PH 7.397 7.370-7.440 Normal

PCO2 58.6 35.0-45.0 Meningkat
PO2 139.4 83.0-108.0 Meningkat
BE (Base Excess) 8.2 -2.5-2.5 Meningkat
HCO3 35.2 21.0-28.0 Meningkat
SaO2 98.9 95-99 Normal
Total CO2 37.0 19.0-24.0 Meningkat
 13

Follow Up 4/4/2019
- S = Keluhan sesak napas mulai berkurang, pasien lebih nyaman jika
dengan posisi duduk. Perut terasa kembung karena belum BAB sejak masuk
rumah sakit.
- O = Kesadaran pasien compos mentis, tampak sesak, pasien tampak
sakit sedang. Tekanan darah pasien 104/76 mmHg, frekuensi nadi 117
x/menit, frekuensi nafas 25 x/menit, dan suhu badan 36 derajat celcius. Pada
pemeriksaan fisik paru didapatkan:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada dalam batas normal kanan dan kiri,
vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi basah sedang
(+/+)

- A = Pneumonia dan Bekas TB paru dengan susp CHF

- P = Terapi NK O2 5 liter / menit, RL 500 cc/8 jam, Ceftriaxone 1 x 2
gr, Metilpredinisolon 3 x 62.5 mg, omeprazole 2 x 40 mg, Bricasma 2A + D5
50cc, N-Asetilsistein 3 x 1 caps, dan inhalasi berotec : bisolvon / 6 jam.
Pemberian yall. Rencana konsul jantung. Rencana pengambilan sputum untuk
kultur, gene xpert dan sputum MTB.

Follow up 5/4/2019
- S = Keluhan sesak napas berkurang, keluhan perut terasa kembung
sudah mulai berkurang, kedua kaki dirasakan membengkak
- O = Kesadaran pasien compos mentis, tampak sakit sedang. Tekanan
darah pasien 104/76 mmHg, frekuensi nadi 117 x/menit, frekuensi nafas 24
x/menit, dan suhu badan 36 derajat celcius. Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan pitting edema (+/+), Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada dalam batas normal kanan dan kiri,
vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+,/+), wheezing (-/-), ronkhi basah sedang
(+/+)

- A = Pneumonia dan Bekas TB paru, CHF

- P = Terapi O2 5 liter / menit, RL 500 cc/24 jam, Ceftriaxone 1 x 2 gr,
Metilpredinisolon 3 x 62.5 mg, omeprazole 2 x 40 mg, Bricasma 2 ampul +
D5 50cc/24 jam, N-Asetilsistein 3 x 1 caps, dan inhalasi berotec : bisolvon / 6
jam. Terapi dari kardiologi: lasix 2 x 20 mg IV, spironolakton 1 x 2.5 mg PO,
digoxin 1 x 0.125 mg PO, restriksi cairan 1000-1200 ml / 24 jam, monitor
urine output dengan pemasangan DC. Rencana penjadwalan echo tgl 08/04/19
 14

Sinus takikardi, frekuensi 110 x/menit, right axis deviation, p pulmonale, RVH, ST
elevasi tidak ada

Hasil Lab Pemeriksaan Biakan MO dan Resistensi dengan bahan sputum

Hasil Pembiakan didapatkan Klebsiella pneumoniae
Jenis Obat S/I/R
Golongan Penicilin
Ampicilim (AMP) R
Amoxycilin (AML) R
Amoxyclav / Augmentin (AMC)
Ampicilin Sulbaktam (SAM) R
Golongan Piperacin + Tazobactam
Piperacin + Tazobactam S
Golongan Cephalosporin
Ceftazidime (CAZ) S
Cefotaxime (CTX) S
Ceftriaxone (CRO) S
Cefepime (FEP) S
Aztreonam S
Golongan Carbapenem
Ertapenem (ETP) S
Imipenem (IPM)
Meropenem (MEM) S
Golongan Aminoglcosida
Amikacin (AK) S
Gentamicin (CN) S
Golongan Quinolon
Ciprofloxacin (CIP) S
Golongan antibiotik lain
Trimethoprim/ Sulfamethoxazole S
Fosfomycin (FOS) S
Tigecycline (TGC) S
 15

Follow up 8/4/2019
- S = Keluhan sesak napas masih ada namun sudah membaik, bengkak
pada kaki masih ada
- O = Kesadaran pasien compos mentis, tampak sakit sedang. Tekanan
darah pasien 122/71 mmHg, frekuensi nadi 76 x/menit, frekuensi nafas 22
x/menit, dan suhu badan 36 derajat celcius. Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan pitting edema (+/+), Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada dalam batas normal kanan dan kiri,
vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+,/+), wheezing (-/-), ronkhi basah sedang
(+/+)

- A = Pneumonia dan Bekas TB paru dan CHF

- P = Terapi O2 4 liter / menit, RL 500 cc/24 jam, Ceftriaxone 1 x 2 gr,
Metilpredinisolon 3 x 62.5 mg, omeprazole 2 x 40 mg, Bricasma 2 ampul +
D5 50cc/24 jam, N-Asetilsistein 3 x 1 caps, dan inhalasi berotec : bisolvon / 6
jam. Terapi dari kardiologi: lasix 2 x 20 mg IV, spironolakton 1 x 2.5 mg PO,
digoxin 1 x 0.125 mg PO, restriksi cairan 1000-1200 ml / 24 jam, monitor
urine output. Rencana echo hari jumat 12/04/19.

Hasil lab AGD 08/04/19

ANALISA GAS DARAH

PH 7.467 7.370-7.440 Meningkat

PCO2 74.1 35.0-45.0 Meningkat
PO2 189.4 83.0-108.0 Meningkat
BE (Base Excess) 23.3 -2.5-2.5 Meningkat
HCO3 52.4 21.0-28.0 Meningkat
SaO2 99.3 95-99 Normal
Total CO2 54.6 19.0-24.0 Meningkat

Follow up 9/4/2019
- S = Keluhan sesak napas minimal, bengkak pada kaki masih dikaki
kanan
- O = Kesadaran pasien compos mentis, tampak sakit sedang. Tekanan
darah pasien 130/80 mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit, frekuensi nafas 22
x/menit, dan suhu badan 36 derajat celcius. Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan pitting edema (+/-), Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada dalam batas normal kanan dan kiri,
vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor/sonor
 16

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi basah sedang

(+/-) berkurang

- A = Pneumonia dan Bekas TB paru dan CHF

- P = Terapi O2 3 liter / menit, RL 500 cc/24 jam, Ceftriaxone 1 x 2 gr,
Metilpredinisolon 3 x 62.5 mg, omeprazole 2 x 40 mg, Bricasma 2 ampul +
D5 50cc/24 jam, N-Asetilsistein 3 x 1 caps, dan inhalasi berotec : bisolvon / 6
jam. Terapi dari kardiologi: lasix 2 x 20 mg IV, spironolakton 1 x 2.5 mg PO,
digoxin 1 x 0.125 mg PO, restriksi cairan 1000-1200 ml / 24 jam, monitor
urine output. Rencana echo hari jumat 12/04/19.

Hasil lab AGD 09/04/19

ANALISA GAS DARAH

PH 7.458 7.370-7.440 Meningkat

PCO2 71.9 35.0-45.0 Meningkat
PO2 81.7 83.0-108.0 Meningkat
BE (Base Excess) 21.1 -2.5-2.5 Meningkat
HCO3 49.8 21.0-28.0 Meningkat
SaO2 97.1 95-99 Normal
Total CO2 52.0 19.0-24.0 Meningkat

Follow up 10/4/2019
- S = Keluhan sesak napas masih ada namun jarang, bengkak pada kaki
minimal.
- O = Kesadaran pasien compos mentis, tampak sakit sedang. Tekanan
darah pasien 120/72 mmHg, frekuensi nadi 91 x/menit, frekuensi nafas 22
x/menit, dan suhu badan 36 derajat celcius. Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan pitting edema (+/-), Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada dalam batas normal kanan dan kiri,
vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+,/+), wheezing (-/-), ronkhi basah sedang
(+/-)

- A = Pneumonia dan Bekas TB paru dan CHF

- P = Terapi O2 2 liter / menit, RL 500 cc/24jam, Ceftriaxone 1 x 2 gr,
Metilpredinisolon 3 x 62.5 mg, omeprazole 2 x 40 mg, Bricasma 2 ampul +
D5 50cc/24 jam, N-Asetilsistein 3 x 1 caps, dan inhalasi berotec : bisolvon / 6
jam. Terapi dari kardiologi: lasix 2 x 20 mg IV, spironolakton 1 x 2.5 mg PO,
digoxin 1 x 0.125 mg PO, restriksi cairan 1000-1200 ml / 24 jam, monitor
urine output. Rencana echo hari jumat 12/04/19 dan pulang.
 17

Hasil lab AGD 10/04/19

ANALISA GAS DARAH

PH 7.507 7.370-7.440 Meningkat

PCO2 67.2 35.0-45.0 Meningkat
PO2 121.2 83.0-108.0 Meningkat
BE (Base Excess) 24.0 -2.5-2.5 Meningkat
HCO3 52.1 21.0-28.0 Meningkat
SaO2 98.5 95-99 Normal
Total CO2 54.1 19.0-24.0 Meningkat

Follow up 11/4/2019
- S = Keluhan sesak napas tidak ada, bengkak pada kaki tidak ada. Sulit
untuk BAB
- O = Kesadaran pasien compos mentis, tampak sakit sedang. Tekanan
darah pasien 110/70 mmHg, frekuensi nadi 77 x/menit, frekuensi nafas 21
x/menit, dan suhu badan 36 derajat celcius. Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan pitting edema (-/-), Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada dalam batas normal kanan dan kiri,
vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- A = Pneumonia dan Bekas TB paru dan CHF

- P = RL 500 cc/24 jam, Ceftriaxone 1 x 2 gr, Metilpredinisolon 3 x 62.5
mg, omeprazole 2 x 40 mg, Bricasma 2 ampul + D5 50cc/24 jam, N-
Asetilsistein 3 x 1 caps, dan inhalasi berotec : bisolvon / 6 jam. Terapi dari
kardiologi: lasix 2 x 20 mg IV, spironolakton 1 x 2.5 mg PO, digoxin 1 x
0.125 mg PO, restriksi cairan 1000-1200 ml / 24 jam, monitor urine output.
Pemberian pencahar berupa laktulosa. Rencana echo hari jumat 12/04/19 dan
pulang.
 18

BAB III

PEMBAHASAN

Ny. S 57 tahun datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan sesak sejak 3

hari SMRS. Keluhan sesak semakin lama semakin memburuk teruma beraktifitas
atau berjalan, 2 minggu terakhir sesak juga dirasakan ketika beristirahat sehingga
pasien cenderung lebih banyak di kasur. Keluhan juga disertai batuk kering, dahak
tidak ada. Pasien sempat mengeluh tidak enak badan dan terasa nyeri pada otot-
ototnya terutama pada bagian kaki. Keluhan serupa 1 bulan yang lalu dengan
sesak yang lebih berat, pasien dirawat selama 2 minggu dan dikatakan memiliki
penyakit paru dan pembesaran jantung. Riwayat TB tahun 2014, minum OAT
selama 9 bulan dan dinyatakan sudah sembuh oleh dokter. Riwayat asma, alergi,
kolesterol tinggi, darah tinggi dan kencing manis disangkal pasien. Riwayat
penyakit jantung dan darah tinggi ada pada anak pasien. Sebelum sakit, pasien
masih dapat beraktifitas dirumah seperti biasa setelah sakit, pasien cenderung
lebih sering di kasur. Pada pemeriksaan yang dilakukan di ruang rawat gedung
teratai lantai 5 pada tanggal 04/04/2019 didapatkan takipneu, takikardi, status gizi
underweight, pada pemeriksaan fisik paru didapatkan auskultasi ronkhi kasar
sedang di kedua lapang paru, ekstremitas ditemukannya pitting edema pada kedua
kaki. Foto thoraks PA didapatkan fibroinfiltrat dilapangan atas kedua paru dan
kalsifikasi aorta.
Sesuai dengan teori bahwa pasien dengan pneumonia memiliki gejala
batuk-batuk kering / non produktif, suhu tubuh aksila ≥ 38°C atau dapat mencapai
40, pemeriksaan fisik: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial,
dan ronki, dapat disertai dengan adanya sakit tenggorok, nyeri otot dan nyeri
sendi, Leukosit ≥ 10.000 atau < 4500/ul. Pada pasien tersebut didapatkannya
riwayat batuk-batuk kering dan nyeri otot. Adanya ronkhi, dan leukosit meningkat
yaitu 10.600/ul. Pasien memiliki keluhan sesak serta batuk sebelum dilakukan
perawatan di rumah sakit, sehingga pasien dapat dikategorikan pneumonia
komunitas (Community Acquired Pneumonia). Tatalaksana pasien pneumonia
yaitu dengan melakukan perawatan di ruang rawat biasa yaitu: pemberian terapi
oksigen, pemasangan infus untuk rehidrasi, pemberian pengobatan simptomatik
yaitu antipiretik dan mukolitik (bila sulit mengeluarkan dahak). Pemberian
antibiotik disesuaikan berdasarkan data MO dan hasil uji kepekaanya, namun
mengingat lamanya menunggu hasil dari kultur, maka dapat diberikan antibiotik
empirik. Pilihan antibiotik pada pneumonia komunitas dengan faktor modifikasi
yaitu sefalosporin G2,G3 IV atau fluorokuinolon respirasi IV. Contoh dari
masing-masing obatnya antara lain Ceftriakson 2x1 gram IV atau Levofloksasin
2x750 mg IV. Pada pasien diberikan ceftriaxon 2 x 1 gram IV bertujuan sebagai
terapi antibiotik empirik. Pemberian N-asetil sistein diberikan karena fungsinya
sebagai mukolitik yaitu sebagai pengencer dahak sehingga dahak mudah untuk
dikeluarkan.
Berdasarkan hasl anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien juga didiagnosis
sebagai Congestive Heart Failure skala NYHA III. Menurut Pedoman Tatalaksana
Gagal Jantung yang disusun oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardivaskular
Indonesia pada tahun 2015, pasien dengan gagal jantung diberikan terapi
 19

spironolakton dan furosemid dengan tujuan untuk mengurangi gejala sesak dan
adanya edema pada kedua tungkai. Pemberian furosemid bersamaan dengan
spironolaton disebutkan lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu respon
untuk terapi diuretik dan meminimalkan efek samping berupa hiperkalemia.
Pemberian digoksin pada kasus ini merupakan sebagai terapi gagal jantung yang
simptomatik dengan irama sinus yang bertujuan untuk memperlambat laju
ventrikel yang cepat sehingga pemberian digoksin ini dapat mengurangi gejala,
menurunkan angka perawatan rumah sakit karena perburukan gagal jantung.
 20

BAB IV

SIMPULAN

Pneumonia menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia didefinisikan

seabagai inflamasi dan konsolidasi jaringan paru yang disebabkan
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, dan parasit). Faktor resiko terjadinya
pneumonia salah satunya yaitu usia lanjut dan malnutrisi. Penatalaksanaan
pneumonia dapat menggunakan antibiotik empirik dengan spektrun luas
kemudian dapat dilanjutkan dengan penatalaksaan yang lebih spesifik sesuai
dengan kausatif berdasarkan dari hasil kultur yang didapatkan.
Gagal jantung itu tersendiri merupakan masalah kesehatan yang
progresif dengan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi di negara maju
maupun negara berkembang termasuk indonesia. Dimana pada gagal jantung
didapati adanya retensi cairan sehingga terjadi kongesti paru atau edema pada
tungkai bawah.
 21

DAFTAR PUSTAKA

1. PDPI. Pneumonia Komuniti; Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003
2. Sudoyo, Aru dkk. Buku Ajar Penyakit Dalam edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI. 2010.
3. Price, Sylvia A. Patofisiologi, volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC.2010
4. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. Farmakologi dan Terapi
Edisi 7. Jakarta : Bagian Farmakologi FKUI. 2012.
5. PERKI. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung Edisi Pertama. Perhimpunan
Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2015