Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN FIVE

MOMENTS HAND HYGIENE PADA PERAWAT RUANG 17
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

KODE RESPONDEN:

Petunjuk pengisian :
1. Pertanyaan berikut berkaian dengan karakteristik responden;
2. Berikan tanda ceklist (√)atau uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan di
bawah ini;
3. Dimohon kepada saudara/i untuk TIDAK mengosongkan jawaban walaupun
hanya satu pertanyaan.

I KARAKTERISTIK RESPONDEN
No Pertanyaan Jawaban
1. Inisial Nama ……………………
2. Usia ……….Tahun
3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan SPK D3 D4 SI Ners
5. Jabatan Ka Ruang PP PA
6. Lama Kerja ………Tahun
7. Pernah Mengikuti Ya Tidak Pernah
Pelatihan PPI
II. MOTIVASI
Petunjuk pengisian:
1. Berikan tanda checklist (√) pada jawaban yang tela disediakan
S = Setuju TS = TidakSetuju
2. Dimohon kepada saudara /i untuk TIDAK mengosongkan jawaban walaupun
hanya satu pertanyaan.
No Pernyataan SS S R TS TST

1 Saya sering lupa tentang five moments hand

hygiene .
2 Mematuhi five moments hand hygiene sesuai
standar dapat meminimalkan kejadian infeksi
noso komial
3 Saya sudah paham tentang five moments
hand hygiene
4 Saya jarang melakukan five moments hand
hygiene.
5 Kepala ruangan memberikan motivasi untuk
mematuhi five moment hand hygiene sesuai
standar
6 Mematuhi five moments hand hygiene adalah
hal yang penting.
7 Mematuhi five moments hand hygiene sesuai
standar dapat Membuang waktu dan
menghambat saya untuk segera
menyelesaikan pekerjaan
8 Kepala ruangan saya memberikan
penghargaan bagi yang mematuhi five
oments hand hygiene sesuai standar
9 Keputusan five moments hand hygiene yang
dilakukan adalah kewenangan pribadi
masing-masing perawat
10 Saya dapat mematuhi five moments hand
hygiene sesuai standar karena setiap
pekerjaan direncanakan dengan baik
III. FASILITAS HAND HYGIENE
Petunjuk pengisian:
1. Berikan tanda checklist (√) pada jawaban yang tela disediakan
2. Dimohon kepada saudara /i untuk TIDAK mengosongkan jawaban
walaupun hanya satu pertanyaan.
NO PERTANYAAN Selalu Jarang Tidak
ada ada ada
1 Wastafel dan air mengalir
2 Kertas tissue/handuk sekali pakai
3 Sabun cuci tangan antiseptik
4 Alkohol hand rub
5 Tempat sampah untuk tissue
6 Tempat cuci tangan terjangkau
7 Poster cuci tangan
8 Leaflet bergambar tentang proses cuci tangan
yang baik dan benar
9 Wastafel di ruangan

IV. SUPERVISI KEPALA RUANGAN

Petunjuk pengisian:
1. Berikan tanda checklist (√) pada jawaban yang tela disediakan
2. Dimohon kepada saudara /i untuk TIDAK mengosongkan jawaban
walaupun hanya satu pertanyaan.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Kepala ruangan melakukan pengawasan secara rutin five
moment hand hygiene
2 Kepala ruangan mensosialisasikan standar five moment
hand hygiene
3 Kepala ruangan mengingatkan mematuhi five moment
hand hygiene sesuai standar
4 Kepala ruangan memberikan motivasi untuk mematuhi
five moment hand hygiene sesuai standar
5 Kepala ruangan memberikan memberikan teguran kepada
yang tidak mematuhi five moment hand hygiene sesuai
standar
6 Kepala ruangan selalu mengingatkan untuk mematui five
moment hand hygiene sesuai standar
7 Kepala ruangan menetapkan sanksi bagi yang tidak
mematuhi five moment hand hygiene sesuai standar
8 Kepala ruangan selalu memberikan informasi terbaru
tentang five moment hand hygiene
9 Informasi five moment hand hygiene yang diberikan oleh
kepala ruangan diruangan disampaikan dengan jelas
10 Kepala ruangan saya memberikan contoh five moment
hand hygiene sesuai standar.
 LEMBAR CEKLIST OBSERVASI KEPATUHAN
FIVE MOMENTS HAND HYGIENE

Nama :
Ruangan :
Observasi kepatuhan five moments hand hygiene
No Pernyataan Ya Tidak Ket Hari/Tgl/Waktu

1 Sebelum kontakdengan
pasien
2 Setelah kontakdengan
pasien
3 Sebelum tindakan aseptik
4 Setelah terkenacairan
tubuh pasien
5 Setelah kontak dengan
lingkungan disekitar
pasien

Sumber :(Syamsulastri, 2017)