TINDAKAN KLINIS DAN TINDAKAN DIAGNOSTIK

RSUD No. Dokumentasi : No. Revisi : Halaman :

PANDAN
001/ /YANMED/RSUD/I/2019 00 1/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RSUD Pandan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Januari 2019
dr. Sri Indra Susilo
NIP.19660202 200212 1 004
Tindakan klinis adalah Prosedur yang mengatur standar pelayanan
PENGERTIAN di RSUD Pandan, dimana pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga
yang memiliki komptensi dan sesuai dengan standar profesi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah tindakan Klinis di
TUJUAN
RSUD Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah.
Keputusan Direktur RSUD Pandan Nomor :
KEBIJAKAN 001/......../YANMED/RSUD/I/2019 Tentang kebijakan Pelayanan
Tindakan Klinis di RSUD Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah.
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar Profesi yang
telah ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dana tau meliputi:
 Data sosial yang meliputi: nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal
lahir, agama, nomor rekam medis, dan nomor kartu jaminan
bila ada.
 Data ananmesis (data subyektif) yang mencakup keluhan
PROSEDUR utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dana tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data Obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign, hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien

TINDAKAN KLINIS DAN TINDAKAN DIAGNOSTIK

RSUD No. Dokumentasi : No. Revisi : Halaman :

PANDAN 001/ /YANMED/RSUD/I/2019 00 2/2

- Data Diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta

kode ICD X dana tau ICD IX terutama pada kasus 10 penyakit
terbanyak
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat dan cara
pemakaian obat