Manual Mutu KPNM GempolKrep-edit 1

KLINIK PRATAMA No. Dokumen : ……/……./20….
NUSAMEDIKA Revisi : ………

LOGO GEMPOLKREP Tgl Berlaku : ……………..20...
KLINIK Jl. .............
Kota ....................
AKREDITASI KLINIK
MANUAL MUTU
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep tahun 2019 dapat terselesaikan. Keberadaan
Manual Mutu ini bagi Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep sangat penting sekali
karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang
terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Klinik sebagai sebuah klinik dengan menjalankan sistem klinik yang
terakreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan
Sistem Manajemen Mutu di Klinik mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh pelaksana, penanggung
jawab dan manajemen sehingga dapat meningkatkan mutu dan kinerja klinik.
Mojokerto, 21 Oktober 2019

Penanggungjawab
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
Dr. Rio Septelandre W. K.

DAFTAR ISI
STATUS REVISI…………………………………...…………………………...…………….
KATA PENGANTAR..………………………………………………………………….……..
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………………….……...
A. LATAR BELAKANG………………………………………………….…………...
B. RUANG LINGKUP………………………………………………….…………....
C. TUJUAN……………………………………….…………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………….…………………..………………………..
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN…………………………………………………………………………..
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………...……
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………….....
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………………..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN………………………………………………
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………..…..
B. FOKUS PADA PELANGGAN……………………………………………...…..
C. KEBIJAKAN MUTU……………………………………………………………..
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………..…………..
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI………..……….
F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU .…………………………………...……..
G. KOMUNIKASI INTERNAL……………………………………………...………
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………..……..
A. UMUM………………………………………………………………….………..
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………..
C. LUARAN TINJAUAN……………………………………………………..…….
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA…………………………………………………..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………..…..
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………….....
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………..….
D. LINGKUNGAN KERJA…………………………………………………...…….
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN……………………………………….
A. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN…………………….
B. PELAYANAN KLINIS (UKP)……………………………………………….
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI……………………………………………...
BAB VIII PENUTUP…………………………………………………………………….…

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep terletak di Jalan Raya
Gempolkrep No. 6 B Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto. Lokasi
klinik berada di pinggir jalan raya yang menghubungkan antara Kabupaten
Mojokerto dengan Kabupaten Jombang tepatnya di sisi utara bantaran
sungai Brantas.
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melayani baik pasien yang
berasal dari karyawan PTPN X dan batihnya, pasien Umum maupun
pasien peserta BPJS mandiri. Jumlah pasien yang berasal dari peserta
BPJS yang terdaftar di klinik ada sejumlah 11.655 orang. Di dekat klinik
terdapat sarana kesehatan lainnya yaitu, Puskesmas Gedeg, RSUD R.
A. Basoeni dan Klinik Pengobatan Zam-Zam.
b. Data Demografi
Saat ini Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melayani
masyarakat dengan jumlah cakupan wilayah Desa Gempolkrep dan
sekitarmnya yang terletak di Kecamatan Gedeg.
Kecamatan Gedeg adalah salah satu dari 18 (delapan belas)

kecamatan yang ada di Wilayah Kabupaten Mojokerto, dan terletak
kurang lebih 5 km di sebelah utara pusat pemerintahan Kabupaten
Mojokerto. Secara Administratif kecamatan Gedeg dengan luas wilayah
22,98 km2 terdiri dari 14 (empat belas) desa, 46 (empat puluh enam)
dusun, 106 (seratus enam) RW dan 377 (tiga ratus tujuh puluh tujuh) RT.
Jumlah penduduk di Kecamatan Gedeg berdasarkan Data dan Statisitik
Kependudukan di Kabupaten Mojokerto pada tahun 2017 sejumlah
59.844 jiwa.

c. Data Ketenagaan
Jumlah karyawan di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
sebanyak 16 orang dengan rincian Dokter Umum 4 (empat) orang,
Dokter Gigi 1 (satu) orang, Apoteker 1 (satu) orang, Perawat 4 (empat)
orang, Bidan 2 (dua) orang, Bagian Administrasi 1 (satu) orang, Bagian
Cleaning Service 2 (dua) orang dan Bagian Keamanan 1 (satu) orang.
d. Visi Organisasi
Visi Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep adalah:
Menjadi Klinik Rawat Inap yang memberikan pelayanan terbaik yang
profesional dan mendapatkan kepercayaan masyarakat.
e. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep memiliki misi sebagai berikut:
1. Klinik rawat inap medis dasar yang berkualitas
2. Memberikan pelayanan dengan sepenuh hati demi kesembuhan
pasien
3. Mengembangkan sarana dan fasilitas klinik berdasarkan
kebutuhan pengembangan klinik
4. Meningkatkan kompetensi dan profesionalisme Sumber Daya
Masyarakat (SDM) guna menunjang pengembangan klinik
5. Memberikan manfaat bagi masyarakat dan lingkungan sekitar
klinik dengan memberikan pengobatan dengan harga yang
terjangkau.
f. Struktur Organisasi
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dipimpin oleh Kepala Klinik dan
dibantu oleh Bagian Administrasi, Marketing, Keuangan dan Umum
dilanjutkan Bagian Pelayanan Medis, Bagian Keperawatan, Bagian
Penunjang Medis dan Bagian Alkes/ Sarana Prasarana.
Secara skematis struktur organisasi Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep dapat digambarkan
KEPALA sebagai
/ PENANGGUNG JAWABberikut
KLINIK:
dr. Rio Septelandre W.K.

ADMINISTRASI, MARKETING,
KEUANGAN DAN UMUM
drg. Anggi D. Puspitosari
PELAYANAN MEDIS KEPERAWATAN PENUNJANG MEDIS ALKES / SARANA

PRASARANA
dr. Ratih Rahmatin H. Ana Istiqomah, Dessy Wahyuning P.
S.Kep,Ns Amd, Keb. Sugiono, Amd.Kep
Ket. Diagram Struktur Organisasi Klinik
g. Motto
Moto Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep adalah:
Sipro: Sinergi, Integritas, Profesional.
h. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Klinik Pratama Nusa
Medika Gempolkrep adalah :
1. KERJA KERAS
Bekerja dengan bersungguh-sungguh tanpa mengenal lelah untuk
mencapai tarjet yang diinginkan.
2. KERJA CERDAS
Sikap pandai memperhitungkan risiko dalam bekerja dan dapat
mencari solusi yang tepat sehingga dapat mencapai hasil yang
diharapkan.
3. KERJA TUNTAS

Bekerja dari awal sampai akhir hingga target yang ditetapkan selesai
dengan maksimal.
4. KERJA IKHLAS
Tulus dalam bekerja untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Kerja
sebagai bagian dari ibadah.
i. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu Klinik sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Klinik;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Panduan;
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Klinik memperhatikan asupan pelanggan
yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan pelanggan,
kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
indikator mutu dan kinerja Kinerja;
f. Klinik memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan
Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
terdiri atas 2 (dua) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Administrasi
dan Manajemen, dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Kegiatan surat menyurat terhadap internal klinik, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;

2. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan .....
3. Dst ...... sesuai dengan kegiatan di klinik saudara.....
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Klinik berupa :
- Pertemuan Kepala Bidang (pembinaan Kepala Bidang
terhadap pelaksana); dilakukan pada minggu ke ........ setiap
bulan;
- Pertemuan Lengkap Bulanan dilakukan pada minggu ke ..........
setiap bulan;
- Pertemuan Tim Mutu Teknis Bulanan (Audit Internal, KPK, PPI,
K3 dan PKPKP) dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Januari dan Juli;
- Pertemuan campuran dilakukan setiap saat sesuai kebutuhan.
2. Pembinaan Kepala Klinik terhadap Kepala Bidang dan Pelaksana
dilakukan secara berkala/terjadwal setiap 1 (satu) bulan sekali
melalui Pertemuan Lengkap Klinik dan pembinaan sewaktu-waktu;
3. Pembinaan Kepala Bidang terhadap pelaksana dilakukan secara
berkala setiap 1 (satu) bulan sekali dan pembinaan sewaktu-waktu.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten/Kota ................ terhadap
pelaksanaan pelayanan dan program yang terkait dilakukan sesuai
kebutuhan;
2. Pelaporan pelayanan dilakukan setiap 1 (satu) bulan;
3. Evaluasi dan Monitoring cakupan pelayanan dan kinerja dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan sekali;
4. Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Klinik (PKK) dilakukan
setiap 6 (enam) bulan sekali;
2) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

a. Pelayanan UGD dilakukan 24 jam;
b. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai Peraturan …….... No.
……….tahun …………yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00
WIB, hari Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB;
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan sesuai Peraturan ………… No. …….
tahun ………. yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00 WIB, hari
Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB;
e. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai Peraturan ……….…… No. ……..
tahun…………. yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00 WIB, hari
Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB.
f. Teruskan sesuai dengan kegiatan di klinik saudara.....
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Klinik, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu klinik, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan pelayanan Administrasi
dan Manajemen serta penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP) serta
dokumen terkait. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, dalam
Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Kepala Bidang …………. mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
d. Kepala Bidang ……… mempunyai tanggung jawab :
…………. Dst sesuai dengan keadaan klinik saudara
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
merupakan penjabaran dan penerapan dari kebijakan pimpinan tentang
pelayanan klinik yang didasarkan atas perundang-undangan yang
berlaku serta peraturan-peraturan lainnya yang terkait sebagaimana
tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan,
mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki
secara berkesinambungan, yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep.
3. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi klinik, yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Program, SOP
serta dokumen terkait lainnya.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk
penyelenggaraan administrasi klinik maupun upaya kesehatan perorangan, yang
bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Klinik;
8) Peraturan Bupati Kabupaten ………. Nomor…… Tahun ….. Tentang …….
9) Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……… Nomor….
Tahun…..Tentang …………
10) Dst……..
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku
Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP yang dikeluarkan oleh Dirjen
Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;

6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Indikator mutu dan kinerja adalah sekumpulan standar atau batasan nilai
yang nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan
produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Klinik yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses verifikasi
dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya
pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap
proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu,
indikator mutu dan kinerja, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh
Standar Akreditasi Klinik serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan dan memelihara
serta melakukan dinamisasi atau perubahan berkala terhadap Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima
oleh pelanggan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep serta memuat
ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu
terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep meliputi :
a. Dokumen level 1 : Manual Mutu
b. Dokumen level 2 : Pedoman dan Kerangka Acuan Program (KAP)
c. Dokumen level 3 : Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) serta SOP
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dapat
berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen
dan data yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah
ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah
dan dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu untuk dikaji implementasinya. Kemudian dilakukan penomoran dan
selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Kepala Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru,
maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk
dipedomani unit/bagian tersebut sebagai “Dokumen Terkendali”. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Klinik.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit/bagian terkait dan Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep. Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem
Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen.
Dokumen asli disimpan dalam sekretariat yang selanjutnya apabila selesai
masa akreditasi dan tim akreditasi dibubarkan maka dokumen dibawah
pengendalian tata usaha klinik. Dokumen asli diberikan stempel “DOKUMEN
ASLI” pada pojok kanan atas dengan tinta warna biru, dengan ukuran stempel
3x5 cm.
5 cm
DOKUMEN ASLI 3 cm
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab :
Kepala Klinik, Ketua Tim Manajemen Mutu, Kepala Bidang dan seluruh
karyawan klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah
dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak :

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Klinik Pratama Nusa
Medika Gempolkrep di sebelah kiri dan logo Klinik di sebelah kanan, nama
Klinik, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi
yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian :
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN
TERKENDALI“ dan “KODE PENGENDALIAN” pada halaman depan pojok
kanan atas, ukuran 3x5 cm, berwarna biru. Contoh cap pendistribusian salinan
terkendali sebagai berikut :
5 cm
DOKUMEN TERKENDALI
3 cm
KODE PENGENDALIAN :
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada
setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut : (sesuaikan
dengan keadaan klinik)
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan

12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Ped Pedoman
Pan Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Nusa

Medika Gempolkrep yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha
sebagai pengendali dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk
menyimpan dan memelihara dokumen master atau dokumen asli. Dokumen asli
diberikan stempel “DOKUMEN ASLI” pada pojok kanan atas dengan tinta warna
biru, dengan ukuran stempel 3x5 cm.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Ketua Tim Manajemen Mutu
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep atas persetujuan Kepala Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak
Terkendali” diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.
Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan :
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Pimpinan, Penanggungjawab, kepala bidang, temuan hasil audit dari Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK)

atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu ataupun
karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Ketua Tim Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep harus memastikan bahwa bagian yang
direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang
telah dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “DOKUMEN KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua Tim
Manajemen Mutu Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas
dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya
sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui
koordinasi dengan Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dilakukan
penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, indikator mutu dan
kinerja, penetapan uraian tugas, penunjukan Ketua Tim Manajemen Mutu dan tim
yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan sistem manajemen
mutu dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya klinik dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan
jelas dan organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan
tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan Klinik dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan
yang menjamin kepuasan pelanggan klinik.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep.
Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami,
diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu
secara berkala akan ditinjau oleh manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan
organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama indikator mutu dan kinerja
diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di
dalam organisasi Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dan pada unit/bagian
masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan perencanaan
mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan
yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem
manajemen mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem
Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Indikator Mutu dan Kinerja
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator
mutu dan kinerja mutu. indikator mutu dan kinerja mutu ditetapkan dan
didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan, yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen
dan indikator Pelayanan Klinis (UKP) dan yang diuraikan secara terinci.
Indikator mutu dan kinerja disepakati secara internal oleh Klinik Pratama
Nusa Medika Gempolkrep dengan mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal (SPM) dan kemampuan realistis klinik. Sehingga pada tahun 2019 ini
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetaokan Indikator Mutu dan
Kinerja, yang diuraikan sebagai berikut :
No. Program dan Jenis Pelayanan Target

A. PENYELENGGARAAN PELAYANAN ADMINISTRASI
DAN MANAJEMEN
I. UMUM/RUMAH TANGGA
Input:

1. Ijin operasional klinik ada
2. Registrasi klinik ada
3. Visi, Misi, tata nilai, tujuan dan fungsi klinik ada
4. Struktur organisasi (SO) klinik dengan uraian tugas ada
pokok dan tugas integrasi
5. Peraturan internal klinik ada
6. Jenis layanan dan media informasi pelayanan ada
7. Alur pelayanan ada
8. Peta wilayah kerja dan peta rawan bencana ada
9. Denah bangunan, tata nama ruangan, penunjuk arah, ada
jalur evakuasi
10. Rencana 5 (lima ) tahunan ada
11. RUK tahun (n + 1) ada
12. RPK / POA bulanan / tahunan ada
Proses:
1. Pertemuan Kepala Bidang Bulanan ada
2. Pertemuan Lengkap Bulanan ada
Output:
-
II. PERALATAN/SARANA PRASARANA

Input:
1. SK dan uraian tugas pengelola peralatan ada
2. SK penanggung jawab sarana prasarana ada
3. SOP sarana prasarana ada
Proses:
1. Pencatatan laporan alat ada
2. Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, ada
kecukupan jumlah alat
3. Rencana perbaikan kalibrasi dan pemeliharaan alat ada
4. Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana ada
5. Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan ada
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya
6. Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak ada
lanjut
Output:
-
III. KEUANGAN
Input:
1. SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola ada
keuangan
2. SOP pengelolaan keuangan, penerimaan, ada
pengeluaran dan pelaporan

Proses:
1. Pencatatan dan pelaporan keuangan ada
2. Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana ada
tindak lanjut dan tindak lanjut
Output:
-
IV. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Input:
1. SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan ada
wewenang) serta uraian tugas integrasi seluruh
pegawai klinik
2. SOP manajemen sumber daya manusia ada
Proses:
1. Penyimpanan dokumen kepegawaian Sesuai
2. Analisa pemenuhan standart jumlah dan kompetensi ada
SDM di klinik
3. Rencana tindak lanjut pengembangan kompetensi ada
petugas
Output:
-
Output:
1. Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik peserta JKN <5
2. Rasio rujukan rawat jalan non spesilistik peserta JKN <5
(PBIN)
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

I. LOKET/REKAM MEDIS
Input:
1. Kompetensi SDM Sesuai
2. Ketersediaan Sarana prasarana ada
Proses:
1. Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 100
menit
2. Kelengkapan pengisian rekam medis 100
3. Kelengkapan pengisisan rekam medik dalam 24 jam 100
(rawat inap)
Output:
-
II. PELAYANAN GIGI

Dst……………………

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep harus
didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara
Kepala Klinik, Ketua Tim Manajemen Mutu, Kepala Bidang …………….,
meliputi :
1) Kepala Klinik :
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu.
2) Ketua Tim Manajemen Mutu :
Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu klinik;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;

2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Kepala Bidang ………… :
Tanggung jawab :
1. …………………..
2. …………………..
3. Dst
Wewenang :
1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
b. Struktur Organisasi
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep sebagaimana dijelaskan dalam
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
Klinik. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada
masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris akreditasi
klinik.
F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menunjuk 1 (satu) orang
Ketua Tim Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep terkait
Sistem Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan

4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam indikator mutu
dan kinerja dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting,
breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain
dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
(buat tabel pertemuan yang berjalan di klinik secara regular)

No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait/Peserta Ket.
1.
2.
3.
3.
5. dst

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi
dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang
sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen
ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem
manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan indicator mutu dan
kinerja mutu di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian indikator mutu dan kinerja;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya klinik;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;

3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu dan kinerja;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep, insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dan penyediaan Sumber
Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
risiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep berkewajiban melakukan
analisis terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di klinik. Penyediaan sumber daya meliputi baik
untuk penyelenggaraan administrasi dan manajemen maupun pelayanan klinis.
Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan
sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja
organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum :
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada
dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-
tugas yang diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran :
Ketua Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau
peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan
pelatihan petugas. Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan
suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun
internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap
petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manajemen
untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep selalu menjaga dan memelihara
program pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan
tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang
dimiliki. Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan

pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep berusaha menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Klinik induk;
2) Ruang rawat inap;
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
4) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari :
1) Komputer (PC);
2) Sistem operasi Windows.
3) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum;
2) Tempat parkir;
3) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.
D. LINGKUNGAN KERJA
Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain
:
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari;
3) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan;
3. Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Perencanaan Administrasi dan Manajemen, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap
kinerja pegawainya terhadap kegiatan administrasi dan manajemen.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
a. Penetapan indikator mutu dan kinerja dan persyaratan kegiatan
administrasi dan manajemen;
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat dan pegawai.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang spesifik untuk pelayanan kegiatan administrasi dan
manajemen;
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan kegiatan administrasi dan manajemen.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen;
b. Catatan mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu

dalam pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen,
meliputi :
1. Masyarakat pengguna klinik;
2. Karyawan klinik.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
dan karyawan klinik sebagai sasaran kegiatan administrasi dan manajemen
sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur Komunikasi dengan Sasaran
pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen melalui mekanisme
meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan pertemuan rutin bulanan;
3. Pertemuan rutin tribulanan;
4. Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran melalui kotak saran, media
elektronik, dll
6. (sesuaikan dengan keadaan di klinik).
3. Pembelian dan Pengadaan
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat dan
karyawan.
4. Penyelenggaraan Kegiatan Administrasi dan Manajemen
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep merencanakan dan
melaksanakan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung klinik yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana sarana prasarana yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga pelayanan administrasi dan manajemen yang sesuai
dengan kompetensi pendidikannya;
- Selalu secara berkala diberikan kesempatan mengikuti pelatihan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan kegiatan administrasi dan manajemen yang
hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim
Keselamatan Pasien Klinik (KPK) serta Tim Penanganan Keluhan dan
Peningkatan Kepuasan Pelanggan (PKPKP). Mekanisme dan tata cara
validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan kegiatan administrasi dan
manajemen secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan
dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen yang dilakukan di
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dimulai dari proses identifikasi
atau survei kebutuhan pelanggan dan karyawan terhadap upaya perbaikan
yang dilakukan secara terintegrasi pada unit terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan karyawan secara lebih rinci yang dilakukan di Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep mengacu kepada dokumen Kebijakan
dan ProsedurJenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan
Karyawan.
d. Hak dan kewajiban karyawan :
Hak karyawan:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan yang akan
dilakukan di klinik;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari atasan tentang
permasalahan yang terjadi di unit kerjanya;
3. Mendapat pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen di klinik
sesuai dengan kebutuhannya;
4. Dst …….
Kewajiban karyawan:
1. Memelihara dan meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di klinik;
2. Memelihara dan meningkatkan kebersihan dan keamanan sarana
prasarana dan kebersihan lingkungannya;
3. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan serta
pofesionalisme pribadi agar terwujud pelayanan yang berkualitas;
4. Dst………….
e. Manajemen risiko dan keselamatan karyawan
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan menerapkan
manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan administrasi dan manajemen. Pelaksanaan lebih rinci
kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat
pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja Administrasi

dan Manajemen
1. Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses kegiatan
administrasi dan manajemen yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan
pelayanan upaya kepada masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi
dari masyarakat dilakukan antara lain dengan dilakukan menggunakan
kuisioner, kotak puas/tidak puas, kotak saran, dan pengaduan langsung
(sebutkan metode yang ada di klinik).
3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang telah dibentuk
dengan keputusan Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
auditee dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses :

Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem
manajemen mutu pada kegiatan administrasi dan manajemen. Metode-
metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil
yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan
dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan di bidang kegiatan administrasi dan
manajemen.
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil :

1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Ketua Tim Manajemen
Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep;
4) Setiap permasalahan terkait dengan mutu termasuk mutu pelayanan
administrasi dan manajemen harus dibahas dan sepengetahuan Ketua
Tim Manajemen Mutu agar apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian
dapat dibahas dan dilakukan tindak lanjut perbaikan;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Administrasi
Manajemen :
1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa layanan
administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang
salah tidak akan terulang;
2) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan Ketua Tim
Manajemen Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian
layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat
dan karyawan yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar
yang telah ditetapkan.
7. Analisis Data :
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan administrasi dan manajemen terhadap
masyarakat dan karyawan yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan
dengan :
1) Kepuasan masyarakat dan karyawan terhadap pelayanan administrasi
dan manajemen;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan administrasi
dan manajemen;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan administrasi
dan manajemen;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan administrasi dan
manajemen yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan administrasi dan manajemen;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan administrasi dan
manajemen;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan administrasi dan
manajemen kepada masyarakat dan karyawan dengan menggunakan
kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep akan terus menerus melakukan
peningkatan-peningkatan pelayanan administrasi dan manajemen sesuai
dengan tuntutan dari masyarakat dan karyawan klinik.
9. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep pada pelayanan administrasi dan manajemen terhadap
masyarakat dan karyawan bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan administrasi
dan manajemen antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen tidak akan
terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan administrasi
dan manajemen dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan administrasi dan
manajemen yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap indicator mutu yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu
dan kinerja klinik;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
8) Proses kerja layanan administrasi dan manajemen yang buruk/tidak
memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan dan karyawan klinik atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan administrasi dan manajemen;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep (baik
lisan maupun tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim
Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau survei
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat selanjutnya dilaporkan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Klinik
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan :

Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan administrasi dan manajemen dengan
cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber
Daya Manusia (SDM), meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2019.
- dst
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
- Perencanaan renovasi ruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang alkes.
- dst
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
- Pelatihan APAR.
- Pelatihan Triase;
- dst
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu
dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, running text, dan neon
box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan pembelian maupun
pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk
keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu
:
Kegiatan Pembelian/Pengadaan :
1) PT. Mina Karya Usaha :
Untuk pembelian obat-obatan
2) CV. Anugerah Mitra Sejati :
Untuk pembelian reagen
Dst………
b. Verifikasi barang yang dibeli
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh
tim pengadaan klinik sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat
harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
- Dst………
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Asisten Apoteker;
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Rekam Medik;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Petugas Dapur.
- Dst………….
2) Validasi proses pelayanan
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim PPI, Tim K3,
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP) serta Tim
Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan
tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana
diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal, Tim PPI, Tim K3, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (KPP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah
diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan klinis yang dilakukan di Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep mulai dari proses pendaftaran dan penerimaan pasien rawat
jalan maupun rawat inap menggunakan loket pendaftaran maupun melalui
Unit Gawat Darurat (UGD) untuk identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian
dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep secara lebih rinci mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen
Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga
harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Klinik;
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan
alternatif lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;

7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan PT. ASKES membawa kartu ASKES;
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA;
c. Pengguna layanan BPJS Kesehatan membawa kartu BPJS
d. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Klinik;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Klinik.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen
atau dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan kelengkapan
instrumen dan standar implementasi dalam manajemen risiko dan
keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi
isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di klinik. Ada 5 (lima)
isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan

pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-
peralatan di klinik yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan klinik. Pelaksanaan
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Klinik Pratama Nusa
Medika Gempolkrep memiliki tujuan, meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Klinik Pratama Nusa
Medika Gempolkrep;
2. Meningkatnya akuntabilitas Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
terhadap pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Klinik Pratama
Nusa Medika Gempolkrep;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Klinik Pratama Nusa
Medika Gempolkrep;
5. Keselamatan Pasien Klinik (KPK)

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Keselamatan Pasien Klinik (KPP) pelayanan
klinis di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki
7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi menimbulkan
bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Klinik Pratama Nusa Medika

Gempolkrep harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi
langkah-langkah sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Klinik
Pratama Nusa Medika Gempolkrep, wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya secara tertulis pada form insidens yang sudah disediakan
pada akhir jam kerja/shift kemudian dilaporkan kepada atasan
langsung yaitu Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
sebagai Penanggung jawab paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab klinik yaitu Kepala
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep akan memeriksa laporan
dan melakukan observasi dan investigasi terhadap risiko insiden yang
telah dilaporkan.
4. Bila setelah selesai dilakukan observasi dan investigasi sederhana
selanjutnya dibuat laporan hasil investigasi dan laporan insiden oleh
atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab klinik, disampaikan
kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK);
5. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik
(KPK) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan langkah selanjutnya.
6. Setelah melakukan analisis dan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta untuk mencegah kejadian yang sama tidak
terulang kembali.
7. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
8. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK).
c. Penerapan manajemen risiko
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menjalankan implementasi
atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Klinik Pratama
Nusa Medika Gempolkrep, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan memiliki
kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera
setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi
di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien.
1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan ada anggota
manajemen yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Klinik dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;

3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan memiliki
kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi
terbuka tentang insiden dengan pasien dan keluarganya;
2) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan pasien dan
keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi
insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan staf yang
terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan
mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau
Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis
yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi
dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menggunakan informasi
yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan kegiatan analisis
terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan diatas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya
analisis dlakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Klinik (KPK) dan dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep. Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak
lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh
informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak
saran, menggunakan kuisioner,menguhubungi hotline klinik dan
pengaduan secara langsung.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala Klinik. Audit internal dilakukan berdasarkan
prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap
temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua
Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Klinik Pratama
Nusa Medika Gempolkrep sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas
Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.
Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian
produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang
ditunjuk oleh Kepala Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Klinik dan diberikan surat penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menetapkan Ketua Tim
Manajemen Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian
produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang
untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk

memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau
Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data :

Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan
dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan
informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Klinik;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan :
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep pada pelayanan klinis (UKP) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu
layanan klinis antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu
dan kinerja Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;

11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep
(baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan,
keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau
secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Ketua Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
5.10 Tindakan Pencegahan :

Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Klinik Pratama Nusa Medika Gempolkrep memastikan implementasi Sistem

Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana
prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan
yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juni
dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan
dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Indikator mutu dan kinerja dibuat dengan sedikitnya memuat
4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu dan kinerja sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Indikator mutu dan kinerja dan
angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator mutu dan
kinerja tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk Klinik maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Klinik Pratama Nusa Medika
Gempolkrep telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam
pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga
indikator mutu dan kinerja yang harus dicapai.

Manual Mutu KPNM GempolKrep-edit 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu KPNM GempolKrep-edit 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA No. Dokumen : ……/……./20….

NUSAMEDIKA Revisi : ………

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 1

Pratama Nusa Medika Gempolkrep tahun 2019 dapat terselesaikan. Keberadaan

Sistem Manajemen Mutu di Klinik mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena

Gempolkrep ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh pelaksana, penanggung

Mojokerto, 21 Oktober 2019

Dr. Rio Septelandre W. K.

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 2

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 4

Kecamatan Gedeg adalah salah satu dari 18 (delapan belas)

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 5

dr. Rio Septelandre W.K.

drg. Anggi D. Puspitosari

PELAYANAN MEDIS KEPERAWATAN PENUNJANG MEDIS ALKES / SARANA

Ket. Diagram Struktur Organisasi Klinik

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 7

2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 8

2) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 13

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 14

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 15

b. Format Tata Letak :

d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 18

Kode Singkatan Jenis Dokumen

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Nusa

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 19

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 20

B. FOKUS PADA PELANGGAN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

No. Program dan Jenis Pelayanan Target

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 22

II. PERALATAN/SARANA PRASARANA

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 23

IV. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

II. PELAYANAN GIGI

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 24

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 25

F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 26

(buat tabel pertemuan yang berjalan di klinik secara regular)

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 27

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 28

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 29

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 30

A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

Manual Mutu KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA GEMPOLKREP 32

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja Administrasi

4. Pemantauan dan Pengukuran Proses :

5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil :