DISIPLIN ILMU KESEHATAN ANAK

BADAN KOORDINASI PENDIDIKAN

RS. ISLAM FAISAL
26 JULI,2019

REFERAT
DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh :
Nurul Fani Tualle
111 2018 1019

Pembimbing
dr. Herry D Nawing, SpA

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019

1
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama :Nurul Fani Tualle

NIM :111 2018 1019

Judul Refarat : Demam Berdarah Dengue

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, 26 Juli 2019

Mengetahui,

Supervisor

dr. Herry D Nawing, SpA

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue merupakan masalah kesehatan global.Dalam tiga

dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai

negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1%.Kejadian luar

biasa penyakit telah sering dilaporkan dari berbagai Negara.1

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi yang disebabkan oleh

virus dengue.Dengue adalah virus penyakit yang ditularkan dari nyamuk Aedes

spp, nyamuk yang paling cepat berkembang di dunia ini telah mrenyebabkan

hampir 390 juta orang terinfeksi setiap tahunnya. Beberapa jenis nyamuk

menularkan atau menyebarkan virus dengue.2

Virus dengue ditemukan di daerah tropis dan sub tropis kebanyakan di

wilayah perkotaan dan pinggiran kota di dunia ini. Untuk Indonesia dengan iklim

tropis yang sangat cocok untuk pertumbuhan hewan ataupun tumbuhan.Demam

Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh

nyamuk spesies Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vektor primer. 2

Penyakit Demam Berdarah Dengeu (DBD) merupakan salah satu masalah

kesehatan masyarakat di Indonesia yang jumlah penderitanya semakin meningkat

dan penyebarannya semakin luas, penyakit DBD merupakan penyakit menular

yang pada umumnya menyerang pada usia anak-anak umurk kurang dari 15 tahun

dan juga bias menyerang pada orang dewasa. 2

3
 Sekitar 2,5 milyar penduduk daerah tropis dan subtropis mempunyai risiko

terjangkit penyakit ini. Diperkirakan tiap tahun sekitar 50 juta manusia terinfeksi

virus dengue yang 500.00 di antaranya memelurkan rawat inap dan hamper 90%

dari pasien rawat inap adalah anak-anak. Asia tenggara dengan jumlah penduduk

sekitar 1,3 milyar merupakan daerah endemis, Indonesia bersama dengan

Bangladesh, India, Myanmar, Sri lanka, Thailand dan Timor leste termasuk dalam

kategori endemic A (endemic tertinggi). 1

Peningkatan kasus tiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan

dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang

berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). 3

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Demam dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah

penyaki infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui

gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus dengan manfestasi

klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopenia, dan diastesis hemoragik. Pada DBD terjadi

perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan

hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan

dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.3

2.2 EPIDEMILOGI

Menurut data WHO, Asia Pasifik menanggung 75 persen dari beban

dengue di dunia antara tahun 2004 dan 2010, sementara Indonesia dilaporkan

sebagai Negara ke-2 dengan kasus DBD terbesar diantara 30 negara wilayah

endemis. 2

Kasus DBD yang terjadi di Indonesia dengan jumlah kasus 68.407

tahun 2017 mengalami penurunan yang signifikan dari tahun 2016 sebanyak

204.171 kasus. Provinsi dengan jumlah kasus tertinggi adalah Pulau Jawa,

5
 masing-masing Jawa Barat dengantotal kasus sebanyak 10.016 kaus, Jawa

Timur sebesar 7.838 kasus dan Jawa Tenngah 7.400 kasus. Sedangkan untuk

julah kasus terendah terjadi di Provinsi Maluku Utara dengan jumlah 37

kasus. 2

Gambar 1.Kasus Demam Berdarah Dengue per-provinsi di Indonesia tahun

20172

Dari grafik dibawah selama kurun waktu 10 tahun terakhir mulai

tahun 2008 cenderung tinggi sampai tahun 2010 kemudia mengalami

penurunan drastic di tahun 2011 sebesar 27,67 per 100.000 penduduk

dilanjutkan dengan tren kecenderungan meningkat sampai tahun 2016 namun

kembali mengalami penurunan drastis. 2

6
 Gambar 1.Insiden Rate (IR) DBD per 100.000 penduduk di Indonesia tahun
20172

2.3 ETIOLOGI

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus

dengue, yang termasuk kedalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.

Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam

ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.3

Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4

yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue dan demam berdarah

dengue.Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan serotipe terbnya

adalah DEN-3. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan flavivirus

lain seperti Yellowfever, Japanese encephalitis dan West Nile Virus. 3

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan

mamalia seperti tikus, elinci, anjing, kelelawar dan primata.Survei

epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibodi terhadap virus dengue

pada hewan kuda, sapi, dan babi.Penelitian pada artropoda menunjukkan virus

dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomya) dan

Toxorhynchites. 3

Beberapa faktor diketahui berkaitan denganpeningkatan transmisi

biakan virus dengue: yaitu 1) vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan

menggigit , kepadatan vektor dilingkungan, transportasi vektor dari satu

tempat ketempat lain. 2) pejamu : terdapatnya penderita di

7
 lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia. 3)

lingkungan: curah hujan,suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.3

2.4 PATOGENESIS

Imunopatogenesis1

Secara umum patogeesia infeksi virus dengue diakibatkan oleh

interaksi berbagai komponen dari respons imun atau reaksi inflamsi yang

terjadi secara terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi

dengan virus dengue yaitu sel dendrit, monosit/makrofag , sel endotel dan

trombosit. Akibat interaksi tersebut akan dikeluarkan berbagai mediato antar

lain sitokin, peningkatan aktivasi system komplemen, serta terjadi aktivasi

limfosit T. Apabila aktivasi sel imun tersebut berlebihan, akan diproduksi

sitokin (terutama proinflamsi), kemokin dan mediator inflamsi lain dalam

jumlah banyak. Akibat produksi berlebih dari zat-zat tersebut akan

menimbulkan berbagai kelainanyang akhirnya menimbulkan berbagai bentuk

tanda dan gejala infeksi virus dengue.

Respon Imun Humoral1

Respon imun humoral diperankan oleh limfosit B dengan

menghasilkan antibody spesifik terhadap virus dengue. Antibody spesifik

untuk virus dengue terhadap satu serotype tertentu juga dapat menimbulkan

reaksi silang dengan serotype lain selama enam bulan. Antibody yang

dihasilkan dapat menguntungkan dalam arti melindungi dari terjadinya

8
penyakit, namun sebaliknya dapat pula menjadi pemicu terjadinya infeksi

yang berat melalui mekanisme antibody-dependent enhancement (ADE).

Antibody anti dengue yang dientuk umumnya berupa immunoglobulin

(Ig)G dengan aktivitas yang berbeda. Antibody terhadap protein E dapat

berfungsi baik untuk neuralisasi maupun berperan dalam mekanisme ADE.

Antibody terhadap protein NS1 berperan dalam menghancurkan sel yang

terinfeksi melalui bantuan komplemen.

Respons Imun Seluler1

Respons imun seluler yang berperan yaitu limfosit T (sel T).Sama

dengan respons imun humoral, respons sel T terhadap infeksi virus dengue

dapat menguntungkan sehingga tidak menimblkan penyakit atau hanya berupa

infeksi ringan, namun juga sebaliknya dapat terjadi hal yang merugikan bagi

pejamu.Sel T spesifik untukvirus dengue dapat mengenali sel yang terinfeksi

virus dengue dan menimbulkan respons beragam berupa proliferasi sel T,

menghancurkan (lisis) sel terinfeksi dengue, serta memproduksi berbagai

sitokin.Pada penelitian in vitro, diketahui bahwa baik sel T CD4 maupun Sel T

CD8 dapat menyebabkan lisis sel target yang terinfeksi virus dengue.Dalam

menjalankan fungsinya sel T CD4 lebih banyak sebagai penghasil sitokin

dibandingkan dengan fungsi menghancurkan sel terinfeksi. Sebaliknya sel T

CD8 lebih berperan untuk lisis sel target dibandingkan dengan produksi

sitokin.

9
 Pada infeksi sekunder oleh virus dengue serotype yang berbeda,

ternyata sel T memori mempunyai aviditas yang lebih besar terhadap serotype

yang sebelumnya dibandingkan dengan serotype virus yang baru.Fenomena

ini disebutsebagai original antigenic sin.Dengan demikian, fungsi lisis

terhadap virus yang baru tidak optimal, sedangkan produksi sitokin

berlebihan.Sitokin yang dihasilkan oleh sel T pada umumnya berperan dalam

memacu respons inflamasi dan meningkatkan permeabilitas sel endotel

vascular.

Mekanisme autoimun1

Diantara komponen protein virus dengue yang berperan dalam

pembentukan antibody spesifik yaitu protein E, prM, dan NS1.Protein yang

paling berperan dalam mekanisme autoimun dalam patogenesis infeksi virus

dengue yaitu protein NS1.Antibody terhadap protein NS1 dengue

menunjukkan reaksi silang dengan sel endotel dan trombosit, sehingga

menimbulkan gangguan pada kedua sel tersebut serta dapat memicu respon

inflamasi.

Peran sitokin dan mediator inflamasi lain1

Infeksi yang berat dalam hal ini DBD ditandai denganpeningkatan jenis dan

jumlah sitokin yang disebut badai sitokin (cytokine storm atau cytokine

tsunami).Dalam melakukan fungsinya berbagai sitokin saling berhubungan

dan saling mempengaruhi satu dengan yang lainnya berupa suatu kaskade.Dari

10
 beberapa penelitian sitokin yang perannya paling banyak yaitu TNF-α, IL-1β,

IL-6, IL-8, IFN-γ. Mediator lain yang sering ditemukan yaitu kemokin CXCL-

9, CXCL-10 dan CXCL-11 yang dipicu oleh IFN-γ.

Peran sistem komplemen1

Pada pasien DBD ditemukan penurunan kadar komplemen,.Kompleks imun

virus dengue dan antibodi pada infeksi sekunder dapat mengaktivasi sistem

komplemen melalui jalur klasik.Protein NS1 mengaktifkan sistem komplemen

secara langsung melalui jalur alternatif apabila berlebihan dapat menyebabkan

pemeabilitas vascular.Selain melalui kedua jalur tersebut ternyata aktivasi

komplemen pada infeksi virus dengue juga dapat melalui jalur mannose-

binding lectin.Aktivasi komplemen enghasilkan peptide yang mempunyai

aktivitas biologik sebagai anafilaktosin yaitu C3a dan C5a.komplemen C5a

menginduksi produksi beberapa sitokin proinflamasi (seperti TNF-α, IL-1, IL-

6, IL-8) dan meningkatkan ekspresi molekul adhesi baik pada neutrophil

maupun sel endotel, sehingga peran C5a dalam peningkatan permeabilitas

vaskular sangat besar.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Infeksi dengue dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi

dengue simtomatik terbagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi

virus) dan demam dengue (DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan

infeksi dengue berat terdiri dari demam berdarah dengue (DBD) dan expanded

dengue syndrome atau isolatedorganopathy. Perembesan plasma sebagai

akibat plasma leakage merupakan tandapatognomonik DBD, sedangkan

11
kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke

dalam expanded dengue syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis,

DD dapat disertai dengan perdarahan atau tidak;sedangkan DBD dapat disertai

syok atau tidak.1

Gambar 3.Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011.

1) Sindrom Virus

Bayi, anak-anak, dan dewasa yang telah terinfeksi virus dengue,

terutama untuk pertama kalinya (infeksi primer), dapat menunjukkan

manifestasi klinis berupa demam yang tidak khas.Ruam mukopapular

dapat menyertai demam atau pada saat penyembuhan.Gejala gangguan

salura napas dan pencernaan sering ditemukan. Sindrom virus akan

sembuh sendiri (self limited).1

12
2) Demam Dengue (DD)1

Gejala klinik:

- Demam mendadak, tinggi (39oC-40oC), terus menerus bifasik

biasanya berlangsung antara 2-7 hari.

- Mialgia, sakit punggung, arthralgia,

- Mual, muntah

- Nyeri kepala, nyeri otot & sendi/tulang,

- Nyeri retro-orbital pada saat mata digerakkan atau ditekan

- Photophobia (mata seperti silau walau terkena cahaya dengan

intensitas rendah),

- Dapat ditemukan gangguan pencernaan (diare atau konstipasi) serta

nyeri perut.

Pemeriksaan fisik

- Demam: 39-40°C

- Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/

rubeolliform

- Mendekati akhir dari fase demam dijumpai ruam makulopapular

dan petekie diselingi bercak-bercak putih (white islands in the sea

of red) pada kaki dan tangan disertai rasa gatal disebut Ruam

Konvalesens

- Manifestasi perdarahan

13
  Uji bendung positif (>10 petekie dalam area 2,8x2,8 cm)

 Dapat terjadi perdarahan yang masif.

3) Demam Berdarah Dengue (DBD)4

Gejala klinik:

1. Demam tinggi, mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari.

2. Manifestasi perdarahan, seperti: bintik-bintik merah di kulit,

mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah, atau buang air besar

berdarah.

3. Gejala nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.

4. Gejala gastrointestinal, seperti: mual, muntah, nyeri perut

(biasanya di ulu hati atau di bawah tulang iga)

5. Kadang disertai juga dengan gejala lokal, seperti: nyeri menelan,

batuk, pilek.

6. Pada kondisi syok, anak merasa lemah, gelisah, atau mengalami

penurunan kesadaran.

7. Pada bayi, demam yang tinggi dapat menimbulkan kejang.

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam,

kritis, dan masa penyembuhan (convalescence, recovery).1

a) Fase Demam

Pada kasus ringan semua tanda dan gejala sembuh seiring

dengan menghilangnya demam.Penurunan demam terjadi secara lisis,

14
 artinnya suhu tubuh menurun segera, tidak secara bertahap.

Menghilangkan demam dapat disertai berkeringat dan perubahan pada

laju nadi dan tekanan darah, hal ini merupakan gangguanringan sistem

sirkulasi akibat kebocoran plasma yang tidak berat.pada kasus sedang

sampai berat terjadi kebocoran plasma yang bermakna sehingga akan

menimbulkan hipovolemi dan bila berat menimbulkan syok dengan

mortalitas yang tinggi.

b) Fase Kritis

Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal

pada masa transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase

time of fever defervescence). Warning sign umumnya terjadi

menjelang akhir fase demam, yaitu antara hari sakit ke 3-7 yang

ditandai dengan :

 Demam turun tetapi keadaan anak meburuk

 Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen

 Muntah terus menerus dan menetap

 Letargi, gelisah

 Adanya perdarahan mukosa

 Hepatomegali

 Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites.

 Peningkatan hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat

jumlah trombosit.

15
c) Fase penyembuhan (convalescence, recovery)

Setelah pasien melewati fase kritis yang berlansung 24-48 jam,

terjadi reabsorpsi cairan dari ruang ekstravaskular ke dalam ruang

intravascular yang berlangsung secara bertahap pada 48-72 jam

berikutnya.

- Keadaan umum dan nafsu makan membaik

- Gejala gastrointestinal mereda

- Status hemodinamik stabil.

Gambar 4. Perjalanan penyakit infeksi dengue.5

16
 Fase Gejala Klinis

Demam - Dehidrasi
- Demam tinggi dapat menyebabkan
gangguan neurologi dan kejang demam
Kritis - Syok akibat perembesan plasma
- Perdarahan massif
- Gangguan organ
Konvalesens Hipervolemia (jika terapi cairan intravena
diberikan secara berlebihan dan/atau
dilanjutkan sampai fase konvalesens)
Edema paru akut

Tabel 1.Penyulit dapat terjadi pada fase demam, kritis dan penyembuhan: 1

4) Expanded Dengue Syndrome

Manifestasi klinis EDSberupa keterlibatan organ seperti hati,

ginjal, otakmaupun jantung yang berhubungan dengan infeksi dengue

dengan atau tidak ditemukannya tanda kebocoran plasma. Manifestasi

yang jarang ini terutama disebabkan kondisi syok yang berkepanjangan

dan berlanjut menjadi gagal organ atau pasien dengan komorbiditas atau

ko-infeksi. Maka disimpulkan bahwa EDS dapat berupa penyulit infeksi

dengue dan manifestasi klinis yang tidak lazim (unusual manifestations).

Penyulit infeksi dengue dapat berupa kelebihan cairan (fluid overload),

dan gangguan elektrolit, sedangkan yang termasuk manifestasi klinis

17
yang tidak lazim ialah ensepalopati dengue atau ensefalitis, perdarahan

hebat, infeksi ganda, kelainan ginjal dan miokarditis.1

Sistem Manifestasi tidak biasa atau atipikal

Neurologi Kejang Demam pada anak

Ensefalopati
Ensefalitis/Meningitis Aseptik
Perdarahan Intrakranial/thrombosis
Efusi Subdural
Mononeuropati/Polineuropati/Guillane-
Barre
Syndrome
Myelitis transversa

Gastroentero-hepatologi Hepatitis/Gagal hati fulminant

Kolesistitis akalkulosa
Pankreatitis akut
Hiperplasia Palque Payer
Parotitis akut

Renal Gagal Ginjal Akut

Sindrom Hemolisis Uremia

Kardiovaskular Gangguan Konduksi

Myokarditis
Perikarditis

Respirasi Acute Respiratory Distress Syndrome

Pulmonary haemorage

Muskuloskeletal Myositis dengan peningkatan keratin

Fosfokinase

18
 Rabdomyolisis

Limforetikular/Sumsum Infeksi berhubungan dengan sindorm

Tulang Hemofagositosis
Haemophagotic Lymphohistiocytosis(HLH),
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Ruptur Lien Spontan

Mata Perdarahan Makula

Gangguan visus
Neuritis optic

Lain-lain Post-infectious fatigue syndrome, depresi,

halusinasi, psikosis, alopesia

Tabel 2. Expanded dengue syndrome (Manifestasi dengue atipikal)5

2.6 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Deteksi anti virus dengue1

Deteksi antigenvirus dengue yang banyak dilaksanakan pada saat

ini adalah pemeriksaan NS-1 anti virus dengue (NS-1 dengue antigen),

yaitu suatu glikoprotein yang diproduksi oleh semua falvivirus yang

penting bagi kehidupan dan replikasi virus.Protein ini dapat dideteksi

sejalan dengan viremia yaitu sejak hari pertama demam dan menghilang

setelah 5 hari.Sensitivitas tinggi pada hari 1-2 hari demam dan kemudian

makin menurun setelahnya.

19
 b. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue 1

Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,

mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/

menghilang pada akhir minggu keempat sakit.

Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada

hari sakit ke-14.dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun.

Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada

hari sakit ke-2.

Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari

infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG>1,2 menunjukkan infeksi

primer namun apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi

sekunder.

Antibodi anti dengue

Diagnosis Keterangan
IgM IgG

Infeksi Primer Positif Negatif

Infeksi Sekunder Positif Positif

Infeksi Lampau Negatif Positif

Apabila klinis
mengarah ke infeksi
Bukan Dengue Negatif Negatif dengue, pada fase
penyembuhan: IgM
dan IgG diulang

20
Tabel 3. Interpretasi uji serologi IgM dan IgG pada infeksi dengue.3

c. Hematologi1

a. Hitung leukosit

Pada awal fase demam hitung leukosit dapat normal atau

dengan peningkatan neutrophil, selanjutnya diikuti penurunan

jumlah keukosit dan neutrophil.Perunahan jumlah leukosit (<5000

sel/mm3) dan rasio antara neutrophil dan limfosit

(neutrophil<limfosit) berguna dalam memprediksi masa kritis

perembesan plasma.

b. Trombosit

Pada awal fase demam jumlah trombosit normal, kemudian

diikuti oleh penurunan.Trombositopenia di bawah 100.00/uL

dapatditemukan pada DD, namun selalu ditemukan pada DBD.

Penurunan trombosit yang mendadak di bawah 100.000/uL terjadi

pada umumnya ditemukan antara hari sakit ketiga sampai delapan.

c. Hematokrit

Peningkatan hematocrit leboh dari 20% merupakan tanda dari

adanya kebocoran plasma.

21
2.7 DIAGNOSIS KLINIS

1. Demam Dengue1

- Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus,

bifasik

- Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena

maupun uji tourniquet positif

- Nyeri kepala, myalgia, artralgis nyeri retroorital

- Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di

sekitar rumah

- Leukopenia <4.000/mm3

- Trombositopenia <100.00/mm3

Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih

tanda dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.

2. Demam Berdarah Dengue1

- Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus

(kontinua)

- Manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena:

maupun betupa uji Tourniquet yang positif

- Nyeri kepala, myalgia, artlagia, nyeri retroorbital

22
 - Dijumpai kasus Demam Berdarah Dengue baik di lingkungan

sekolah, rumah atau di sekitar rumah

- Hepatomegali

- Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu

tanda/gejala:

1. Peningkatan nilai hematocrit, >20%dari pemeriksaan awal atau

dari data populasi menurut umur

2. Ditemukan adanyan efusi pleura, asites

3. Hipolminemia, hipoproteinemia

- Trombositopenia <100.000/mm3

Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti

perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan

diagnosis DBD.

DD/DBD Derajat Tanda & Gejala Laboratorium

DD Demam disertai minimal Leukopenia (jumlah

dengan 2 gejala leukosit ≤4000 sel/mm3)

 Nyeri kepala  Trombositopenia

 Nyeri retro-orbital (jumlah trombosit
 Nyeri otot <100.000 sel/mm3)
 Nyeri sendi/ tulang  Peningkatan
 Ruam kulit hematokrit (5%-10%)
makulopapular  Tidak ada bukti
 Manifestasi perembesan plasma
perdarahan
 Tidak ada tanda
perembesan plasma

23
DBD I Demam dan manifestasi
perdarahan (uji bendung
positif) dan tanda perembesan
plasma

DBD II Seperti derajat I ditambah

perdarahan spontan Trombositopenia
DBD III Seperti derajat I atau II <100.000 sel/mm3;
ditambah kegagalan sirkulasi peningkatan hematokrit
(nadi lemah, tekanan nadi ≤ ≥20%
20 mmHg, hipotensi, gelisah,
diuresis menurun

DBD IV Syok hebat dengan tekanan

darah dan nadi yang tidak
terdeteksi

Diagnosis infeksi dengue: Gejala klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi,

dikonfirmasi dengan deteksi antigen virus dengue (NS-1) atau dan uji serologi
anti dengue positif (IgM anti dengue atau IgM/IgG anti dengue positif)

Tabel 4.Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011.5

3. Demam berdarah dengue dengan syok (SSD)1

- Memenuhi kriteria demam berdarah dengue

- Ditemukan tanda dan gejala syok hipovolemik baik yang

terkompensasi maupun yan dekompensasi

a) Syok terkompensasi

- Takikardia

- Takipnea

- Tekanan nadi (perbedaan sistolik dan diastolik) <20 mmHg

24
 - Capillary refill time >2 detik

- Kulit dingin

- Produksi uirn menurun

- Anak gelisah

b) Syok dekompensasi

- Takikardia

- Hipotensi (sistolik dan diastolik turun)

- Nadi cepat dan kecil

- Pernapasan kusmaull atau hiperpneu

- Sianosis

- Kulit lembab dan dingin

- Profound shock: nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur

4. Expanded Dengue Syndrom1

Memenuhi keriteria DD atau DBD baik disertai syok maupun tidak,

denganmanifestasi klinis komplikasi infeksi virus dengue atau dengan

manifestasi klinis yang tidak biasa.

2.8 TATALAKSANA

1. Tatalaksana rawat jalan1

- Istirahat cukup

25
 - Cukup minum selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan

elektrolit. Cukup minum ditandai dengan frekuensi buang air kecil

setiap 4-6 jam

- Parasetamol 10 mg/kgBB/kali apabila suhu >38oC dengan interval 4-6

jam

- Berikan kompres hangat

- Pasien rawat jalan harus kembai berobat setiap hari dan dinilai oleh

petugas kesehatan sampai melewati fase kritis.

2. Tatalaksana pasien rawat inap1

a. Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis.

b. Volume cairan rumatan + defisit 5% harus diberikan untuk menjaga

volume dan cairan intravaskular yang adekuat. Pada pasien dengan

obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan untuk

menghitung volume cairan.

Berat badan ideal Cairan rumatan Cairan rumatan + 5% defisit

(kg) (ml) (ml)

5 500 750

10 1000 1500

15 1250 2000

20 1500 2500

26
 25 1600 2850

30 1700 3200

Tabel 5. Cairan yang dibutuhkan berdasarkan berat badan1

Keterengan Kecepatan cairan (ml/kg/jam)

Setengah rumatan/2 1,5

Rumatan (R) 3

Rumatan + 5% defisit 5

Rumatan + 7% defisit 7

Rumatan + 10% defisit 10

Tabel 6. Kecepatan cairan intravena1

c. Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu >38oC

dengan interval 4-6 jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/

ibuprofen. Berikan kompres hangat.

d. Nutrisi. Apabila pasien masih bias minum, dianjurkan minum yang

cukup, terutama minum cairan yang mengandung elektrolit.

3. Tatalaksana Sindrom Syok Dengue1

a) Syok terkompensasi

Pasien yang mengalami syok terkompensasi harus segera

mendapat pengobatan sebagai berikut:

1. Berikan terapi oksigen 2–4 L/menit

2. Berikan resusitasi cairan dengan cairan kristaloid isotonik

27
 intravena dengan jumlah cairan 10–20 mL/kgBB dalam waktu 1

jam. Kemudian periksa hematokrit.

3. Bila syok teratasi, berikan cairan dengan dosis 10 mL/kgBB/jam

selama 1–2 jam.

4. Bila keadaan sirkulasi tetap stabil, jumlah cairan dikurangi secara

bertahap menjadi 7.5, 5, 3, 1.5 mL/kgBB/jam. Pada umumnya

setelah 24–48 jam pasca resusitasi, cairan intravena sudah tidak

diperlukan.

5. Pertimbangkan untuk mengurangi jumlah cairan yang diberikan

secara intravena bila masukan cairan melalui oral makin

membaik.

6. Bila syok tidak teratasi, periksa analisis gas darah, hematokrit,

kalsium dan gula darah untuk menilai kemungkinan adanya A-B-

C-S (A = asidosis, B = bleeding/perdarahan, C = calcium, S=

sugar/gula darah) yang memperberat syok hipovolemik. Apabila

salah satu atau beberapa kelainan tersebut ditemukan, segera

lakukan koreksi

28
Gambar 5. Bagan tatalaksana sindrom syok dengue terkompensasi1

Singkatan Pemeriksaan Keterangan

laboratorium

A – Acidosis Analisis gas darah Indikasi apabila terjadi prolonged

shock. Apabila terdapat

keterlibatan organ, periksa fungsi

hati dan BUN, Kreatinin

B – Bleeding Hematokrit Apabila Ht menurun dibandingkan

pemeriksaan sebelumnya atau

tidak meningkat, segera periksa

golongan darah untuk persiapan

transfuse

C – Calsium Elektrolit, Ca++ Hipokalsemia terjadi pada hamper

29
 seua pasien DBD namun

asimptomatik. Pemberian Ca

diperlukan pada kasus berat atau

dengan komplikasi. Dosis 1

mg/kgBB dilarutkan dua kali,

diberikan secara intravena

perlahan-lahan (apabila diperlukan

dapat diulang setiap 6 jam).

Kalsium glukonat maksimal 10

ml.

S – Blood Gula darah Kasus DBD berat, nafsu makan

sugar menghilang apalagi disertai

muntah: dan adanya gangguan

fungsi hati akan menyebabkan

hipoglikemia.

Tabel 7. Pemeriksaan laboratorium A-B-C-S1

b) Syok Dekompensasi

Apabila saat berobat pasien sudah dalam syok dekompensasi,

baik yang masih dalam fase hipotensif maupun yang sudah jatuh ke

dalam profound shock, maka diberikan pengobatan sebagai berikut:1

1. Berikan oksigen 2–4 L/menit

2. Lakukan pemasangan akses vena, apabila dua kali gagal atau

30
 lebih dari 3–5 menit, berikan cairan melalui prosedur intraosseus

3. Berikan cairan kristaloid dan/atau koloid 10–20 mL/kgBB secara

bolus dalam waktu 10–20 menit. Pada saat bersamaan usahakan

untuk melakukan pemeriksaan hematokrit, analisis gas darah,

gula darah, dan kalsium.

4. Apabila syok telah teratasi, berikan cairan kristaloid dengan dosis

10 mL/kgBB/jam selama 1–2 jam.

5. Apabila keadaan sirkulasi masih stabil, berikan larutan kristaloid

dengan jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi 7.5, 5, 3,

1.5 mL/kgBB/jam. Kebanyakan, setelah 24–48 jam pasca

resusitasi, cairan intravena sudah tidak lagi diperlukan.

Pertimbangkan untuk mengurangi jumlah cairan yang diberikan

secara intravena bila masukan cairan melalui oral sudah semakin

baik.

6. Apabila syok belum teratasi periksa ulang hematokrit, jika

hematokrit tinggi diberikan kembali bolus kedua. Koreksi apabila

asidosis, hipoglikemia atau hipokalsemia

7. Bila hematokrit rendah atau normal dan ditemukan tanda

perdarahan masif, diberikan transfusi darah segar (fresh blood)

dengan dosis 10 mL/kgBB atau fresh packed red cell dengan

dosis 5 mL/kgBB. Jika nilai hematokrit rendah atau turun namun

tidak ditemukan tanda perdarahan maka berikan bolus kedua, tapi

apabila tidak membaik maka pertimbangkan untuk pemberian

31
 transfusi darah.

Pada syok berat (prolonged shock, recurrent shock, profound

shock), perdarahan masif, ensefalopati/ensefalitis, atau gagal

napas, yang sulit diatasi diperlukan perawatan di unit perawatan

intensif.

Gambar 5. Bagan tatalaksana sindrom syok dengue dekompensasi1

2.9 TANDA-TANDA PENYEMBUHAN1

1. Frekuensi nadi, tekanan darah dan frekuensi napas stabil

2. Suhu badan normal

3. Tidak dijumpai perdarahan baik eksternal maupun internal

32
 4. Nafsu makan membaik

5. Tidak dijumpai muntah maupun nyeri perut

6. Volume urin cukup

7. Kadar hematocrit stabil pada kadar basal

8. Ruam konvalesens, ditemuka pada 20%-30% kasus.

2.10 INDIKASI UNTUK PULANG1

Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai

berikut.

1. Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik.

2. Nafsu makan telah kembali.

3. Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan

nadi teratur.

4. Jumlah urin cukup

5. Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok.

6. Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites.

7. Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada

umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5

hari.

33
2.11 PENCEGAHAN

Vaksin untuk pencegahan terhadap infeksi virus dan obat untuk

penyakit DB/DBD belum ada dan masih dalam proses penelitian, sehingga

pengendaliannya terutama ditujukan untuk memutus rantai penularan,

yaitu dengan pengendalian vektornya. Pengendalian vektor DBD di

hampir di semua negara dan daerah endemis tidak tepat sasaran, tidak

berkesinambungan dan belum mampu memutus rantai penularan. Hal ini

disebabkan metode yang diterapkan belum mengacu kepada data/informasi

tentang vektor, disamping itu masih mengandalkan kepada penggunaan

insektisida dengan cara penyemprotan dan larvasidasi.6

1) Manajemen Lingkungan

Manajemen lingkungan adalah upaya pengelolaan lingkungan

untuk mengurangi bahkan menghilangkan habitat perkembangbiakan

nyamuk vektor sehingga akan mengurangi kepadatan populasi.

Manajemen lingkungan hanya akan berhasil dengan baik kalau

dilakukan oleh masyarakat, lintas sektor, para pemegang kebijakan

dan lembaga swadaya masyarakat melalui program kemitraan. Sejarah

keberhasilan manajemen lingkungan telah ditunjukkan oleh Kuba dan

Panama serta Kota Purwokerto dalam pengendalian sumber nyamuk. 6

2) Pengendalian Biologis

Pengendalian secara Biologis merupakan upaya pemanfaatan

agent biologi untuk pengendalian vektor DBD.

34
a) Predator

Predator larva di alam cukup banyak, namun yang bisa

digunakan untuk pengendalian larva vektor DBD tidak banyak

jenisnya, dan yang paling mudah didapat dan dikembangkan

masyarakat serta murah adalah ikan pemakan jentik. Di Indonesia

ada beberapa ikan yang berkembang biak secara alami dan bisa

digunakan adalah ikan kepala timah dan ikan cetul. Namun ikan

pemakan jentik yang terbukti efektif dan telah digunakan di kota

Palembang untuk pengendalian larva DBD adalah ikan cupang.

Meskipun terbukti efektif untuk pengendalian larva Ae.aegypti,

namun sampai sekarang belum digunakan oleh masyarakat secara

luas dan berkesinambungan. 6

Jenis predator lainnya yang dalam penelitian terbukti

mampu mengendalikan larva DBD adalah dari kelompok

Copepoda atau cyclops, jenis ini sebenarnya jenis Crustacea

dengan ukuran mikro.Namun jenis ini mampu makan larva vektor

DBD. Beberapa spesies sudah diuji coba dan efektif, antara lain

Mesocyclops aspericornis diuji coba di Vietnam, Tahiti dan juga

di Balai Besar Penelitian Vektor dan Reservoir, Salatiga. 6

b) Bakteri

Agen biologis yang sudah dibuat secara komersial dan

digunakan untuk larvasidasi dan efektif untuk pengendalian larva

35
 vektor adalah kelompok bakteri. Dua spesies bakteri yang

sporanya mengandung endotoksin dan mampu membunuh larva

adalah Bacillus thuringiensisserotype H-14 (Bt. H-14) dan B.

spaericus (BS). Endotoksin merupakan racun perut bagi larva,

sehingga spora harus masuk ke dalam saluran pencernaan

larva.Keunggulan agent biologis ini tidak mempunyai pengaruh

negatif terhadap lingkungan dan organisme bukan sasaran.

Kelemahan cara ini harus dilakukan secara berulang dan sampai

sekarang masih harus disediakan oleh pemerintah melalui sektor

kesehatan. Karena endotoksin berada di dalam spora bakteri,

bilamana spora telah berkecambah maka agent tersebut tidak

efektif lagi. 6

c) Pengendalian Kimiawi

Pengendalian secara kimiawi masih paling populer baik

bagi program pengendalian DBD dan masyarakat.Penggunaan

insektisida dalam pengendalian vektor DBD bagaikan pisau

bermata dua, artinya bisa menguntungkan sekaligus merugikan.

Insektisida kalau digunakan secara tepat sasaran, tepat dosis, tepat

waktu dan cakupan akan mampu mengendalikan vektor dan

mengurangi dampak negatif terhadap lingkungan dan organisme

yang bukan sasaran. 6

36
d) Partisipasi Masyarakat

Partisipasi masyarakat merupakan proses panjang dan

memerlukan ketekunan, kesabaran dan upaya dalam memberikan

pemahaman dan motivasi kepada individu, kelompok,

masyarakat, bahkan pejabat secara berkesinambungan. Program

yang melibatkan masyarakat adalah mengajak masyarakat mau

dan mampu melakukan 3 M plus atau PSN dilingkungan mereka.

Istilah tersebut sangat populer dan mungkin sudah menjadi trade

mark bagi program pengendalian DBD. 6

e) Perlindungan Individu

Untuk melindungi pribadi dari risiko penularan virus DBD

dapat dilakukan secara individu dengan menggunakan repellent,

menggunakan pakaian yang mengurangi gigitan nyamuk.Baju

lengan panjang dan celana panjang bisa mengurangi kontak

dengan nyamuk meskipun sementara.Untuk mengurangi kontak

dengan nyamuk di dalam keluarga bisa memasang kelambu pada

waktu tidur dan kasa anti nyamuk. 6

37
 BAB III

KESIMPULAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyaki infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan manfesasi klinis demam, nyeri otot

dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia, dan diastesis hemoragik.Pada DBD terjadi perembesan

plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau

penumpukan cairan di rongga tubuh.Sindrom renjatan dengue yang ditandai

oleh renjatan/syok.

Pada banyak daerah tropis dan subtropis, penyakit DBD adalah endemik

yang muncul sepanjang tahun, terutama saat musim hujan ketika kondisi

optimal untuk nyamuk berkembang biak. Biasanya sejumlah besar orang akan

terinfeksi dalm waktu yang singkat (wabah).

Infeksi dengue dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi

dengue simtomatik terbagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi

virus) dan demam dengue (DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan

infeksi dengue berat terdiri dari demam berdarah dengue (DBD) dan expanded

dengue syndrome atau isolated organopathy. Penegakan diagnosis diperoleh

dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pmeriksaan penunjang.Penatalaksanaan

yang tepat dapat memebrikan prognosis yan baik.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rezeki, Sri dkk. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus

Dengue Pada Anak.UKK Infeksi dan Penyakit Tropid Ikatan Dokter Anak

Indonesia

2. InfoDATIN. 2017. Situasi Demam Berdarah di Indonesia Tahun 2017.

Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia.

3. Suhendro dkk. 2015. Demam Berdarah Dengue dalam Buku Ilmu Penyakit

Dalam Jilid I Edisi VI Hal. 539. Diponegoro: Interna Publishing.

4. PB IDI. 2017. Demam Berdarah Dengue dalam Buku Panduan Praktis

Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Layanan Kesehatan Primer Edisi I Hal.

47. Jakarta: ISBN

5. WHO. 2011. Comprehensive Guidelines For Prevention and Control of

Dengue and Dengue Haemorrahagic Fever Page 28. New Delhi: SEARO

Technical Publication.

6. Sukowati, Supratman. 2010. Masalah Vektor Demam Berdarah Dengue

(DBD) dan Pengendaliannya di IndonesiaHal 26. Puslitbang Ekologi dan

Status Kesehatan, Kementerian Kesehatan

39