B.

Analisis Data
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 29 Tahun
Ruangan/kamar : Jantung / Bed – 3
No. RM : 1 – 37 – 95 – XX
Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
- Klien tampak berbaring di - Gangguan Neuromuskular Hambatan Mobilitas Fisik
tempat tidur
- Kesadaran apatis
- GCS E4 V1 M5
- ADLs tidak mampu/tergantung
- Kekuatan otot 2222 5555
2222 5555
- NIHSS : 19 (deficit neurologis
berat)
Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
- Klien tidak bisa bicara - Keluarga klien mengatakan Ketidakcukupan stimulasi Hambatan Komunikasi Verbal
- GCS E4 V1 M5 bahwa klien tidak dapat bicara

45
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
Faktor Resiko : - Resiko Jatuh
- Kesadaran apatis
- GCS E4 V1 M5
- Kekuatan otot 2222 5555
2222 5555
- Skala Morse : >45 resiko tinggi
Faktor Resiko : - Resiko Dekubitus
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur
- Braden scale : 13 (resiko
sedang)
Faktor Resiko : - Resiko Infeksi
- Prosedur Invasif (pemasangan
kateter urin)
Faktor Resiko : - Resiko Trauma Vaskuler
Prosedur Invasif (pemasangan

46
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
infus)
- Kulit tampak kotor - Keluarga klien mengatakan Kelemahan Pada Anggota Defisit Perawatan Diri : Mandi
- Klien tidak ada mandi sejak klien mengalami kelemahan Gerak
MRS pada anggota gerak kanan dan
belum ada dilakukan perawatan
diri mandi pada klien sejak
masuk rumah sakit

47
 C. Prioritas Masalah

Nama Pasien : Tn. H

Umur : 61 tahun
Ruangan/Kamar : Stroke Center / Bed – 3
No. RM : 1-39-46-xx

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1 Hambatan Mobilitas Fisik 10 Juli 2018
berhubungan dengan Gangguan Kelompok D
Neuromuskular

2. Hambatan Komunikasi Verbal 10 Juli 2018

berhubungan dengan Kelompok D
Ketidakcukupan stimulasi
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi 10 Juli 2018 12 Juli 2018
berhubungan dengan Kelemahan Kelompok D
Pada Anggota Gerak
4. Resiko Jatuh dengan faktor resiko 10 Juli 2018
Kelemahan anggota gerak Kelompok D
5. Resiko Trauma Vaskular dengan 10 Juli 2018
faktor resiko prosedur invasif Kelompok D
(pemasangan infus)
6. Resiko Infeksi dengan faktor resiko 10 Juli 2018 Kelompok D
prosedur invasif (pemasangan
kateter)
7. Resiko Dekubitus dengan faktor 10 Juli 2018 Kelompok D
resiko tirah baring

48
 D. Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. YH Nama Mahasiswa : Kelompok D
Ruangan/Kamar : Saraf / Bed-3
Diagnosis Medis : Stroke Emboli

No. Diagnosis Keperawatan
1. Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan
Gangguan Neuromuskular
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Joint Movement : Pasif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah klien
dapat berkurang, dengan
kriteria hasil :
1. TTV dalam batas normal
tekanan darah : 120/80
mmHg, respirasi : 16-
24x/m, saturasi : >95%,
nadi : 80-100x/m
2. Dapat menggerakkan sendi
ekstremitas kanan secara
Rencana Keperawatan
NIC : Perawatan Tirah Baring
1. Jelaskan alas an diperlukan tirah
baring
2. Monitor TTV
3. Anjurkan keluarga untuk
menemani
4. Bantu dan ajarkan keluarga
untuk melakukan latihan
rentang gerak pasif di tempat
tidur
5. Hindari menggunakan kain
linen tekstur kasar
6. Jaga kain linen kasur tetap
Rasional
1. Memberikan informasi terhadap
kondisi klien
2. Memonitor perubahan TTV
sebelum dan sesudah aktifitas
3. Mencegah jatuh
4. Mempertahankan kekuatan dan
ketahanan otot
5. Mencegah kerusakan integritas
kulit
6. Mencegah luka decubitus dan
menjaga kebersihan
7. Mencegah cedera dan resiko
jatuh

49
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
pasif dan bertahap
2. Hambatan Komunikasi Verbal NOC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
Ketidakcukupan stimulasi keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah dapat
teratasi, dengan kriteria hasil :
1. Komunikasi penerimaan
interpretasi dan ekspresi
non verbal meningkat
2. Klien mampu
mengungkapkan keinginan
dengan bahasa tubuh yang
dimengerti orang lain
Rencana Keperawatan
bersih, kering dan bebas kerutan
7. Ciptakan lingkungan yang aman
: penerangan, memasang
pengaman tempat tidur
NIC : Communication
Enhancement Speech Deficit
1. Kaji kemampuan komunikasi
klien
2. Dorong klien untuk
berkomunikasi secara perlahan
3. Dengarkan dengan penuh
perhatian dan berdiri didepan
klien ketika berbicara
4. Gunakan bahasa tubuh untuk
memfasilitasi komunikasi dua
arah yang optimal
5. Anjurkan kunjungan keluarga
50
Rasional
1. Mengetahui deficit komunikasi
klien
2. Mengungkapkan keinginan
klien
3. Mencegah persepsi yang salah
saat berkomunikasi
4. Mempermudah penyampaian
pesan
5. Menunjukkan perhatian dan
merangsang komunikasi klien
6. Mempermudah penyampaian
pesan
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
3. Defisit Perawatan Diri : NOC : Perawatan Diri :
mandi berhubungan dengan Mandi
Kelemahan Pada Anggota Setelah dilakukan tindakan
Gerak keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien tampak diseka oleh
keluarga 2x/hari
2. Kulit klien bersih dan tidak
Rencana Keperawatan
secara teratur untuk memberi
stimulus komunikasi
6. Anjurkan klien menggunakan
ekspresi diri dengan bahasa
isyarat untuk menyampaikan
informasi
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
kebutuhan terapi bicara
NIC : Bantuan Perawatan Diri :
Mandi
1. Pertimbangkan budaya klien
ketika mempromosikan aktifitas
perawatan diri
2. Kaji kemampuan yang dapat
dilakukan klien untuk
memenuhi kebutuhan perawatan
diri
Rasional
7. Terapi penunjang
1. Menghormati budaya yang
dianut klien
2. Mengetahui keterbatasan klien
dalam perawatan diri
3. Menjaga kebersihan klien dan
mencegah persepsi yang salah
4. Menjaga kebersihan klien dan
memberikan rasa nyaman
5. Keluarga mempunyai peran

51
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
berbau
3. Keluarga ikut bepartisipasi
dalam kegiatan perawatan
diri klien
Rencana Keperawatan Rasional
3. Jelaskan pada klien dan keluarga besar dalam perawatan diri klien
pentingnya perawatan diri : 6. Memotivasi keluarga dalam
mandi perawatan diri klien
4. Lakukan perawatan diri dengan
menyeka klien pada pagi hari
5. Dorong klien untuk berpartisipasi
dalam kegiatan perawatan diri
klien
6. Fasilitasi keluarga untuk
melakukan perawatan diri :
mandi pada klien

4. Resiko Jatuh dengan faktor NOC : Risk Control
resiko Kelemahan anggota Setelah dilakukan tindakan
gerak keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah tidak
terjadi, dengan kriteria hasil :
NIC : Environmental Management
1. Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
2. Identifikasi bahaya keselamatan
klien di lingkungan
1. Menetukan tingkat safety klien
2. Mencegah klien dari bahaya
3. Meningkatkan safety
lingkungan

52
No. Diagnosis Keperawatan
5. Resiko Trauma Vaskular
dengan faktor resiko Prosedur
invasif (pemasangan infus)
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Keluarga klien dapat
mengidentifikasi resiko
jatuh pada klien
2. Keluarga klien dapat
menggunakan pengaman
untuk menghindarkan resiko
jatuh pada klien
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
1. Tidak muncul tanda dan
gejala infeksi, edema dan
Rencana Keperawatan
3. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan resiko dan
bahaya
4. Pasang alat pengaman tempat
tidur
5. Edukasi klien dan keluarga
mengenai resiko tinggi jatuh
pada klien
6. Anjurkan keluarga untuk
menemani klien
NIC : Infection Control
1. Kaji warna dan kelembaban
tekstur serta turgor kulit sekitar
penusukan infus
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan serta
menggunakan APD
53
Rasional
4. Meningkatkan patient safety
5. Agar klien dan keluarga
mengetahui keadaan lingkungan
dan faktor yang dapat
menyebabkan resiko jatuh
6. Meningkatkan rasa nyaman
klien
1. Kulit adalah pertahanan pertama
tubuh dari infeksi
2. Pencegahan infeksi
3. Pencegahan infeksi
4. Menentukan intervensi dini
terhadap infeksi
5. Pencegahan infeksi
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
phlebitis
2. Suhu tubuh dalam rentang
normal (36-37.5 C)
Rencana Keperawatan
3. Jaga lingkungan seitar klien
agar tetap bersih
4. Observasi tanda infeksi dan
trauma sekitar penusukan
seperti kemerahan, hangat, pus
dan peningkatan suhu tubuh
5. Gunakan teknik aseptic dalam
setiap tindakan aseptic
6. Dorong masukan nutrisi adekuat
NIC : Terapi Intravena
7. Jaga teknik aseptic
8. Pantau periksa tipe cairan,
jumlah, kadaluarsa, karakteristik
cairan
9. Lakukan prinsip 5 benar
sebelum memulai infus atau
pemberian pengobatan
54
Rasional
6. Mempertahankan system imun
yang baik
7. Pencegahan infeksi
8. Pemberian obat yang pekat
tanpa diencerkan akan
meningkatkan resiko cedera
vascular
9. Mencegah kesalahan dalam
intervensi
10. Mencegah tekanan kuat
pada intravena
No. Diagnosis Keperawatan
6. Resiko Infeksi dengan faktor
resiko Prosedur invasif
(pemasangan kateter)
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Infection Severity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
1. Tidak muncul tanda dan
gejala infeksi
2. Suhu tubuh dalam rentang
normal (36-37.5 C)
Rencana Keperawatan
10. Monitor kecepatan aliran
infus
NIC : Infection Control
1. Kaji warna dan kelembaban
tekstur serta turgor kulit sekitar
luka
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan serta
menggunakan APD
3. Jaga lingkungan seitar klien
agar tetap bersih
4. Observasi tanda infeksi seperti
kemerahan, hangat, pus dan
peningkatan suhu tubuh
5. Gunakan teknik aseptic dalam
setiap tindakan aseptic
6. Dorong masukan nutrisi adekuat
55
Rasional
1. Kulit adalah pertahanan pertama
tubuh dari infeksi
2. Pencegahan infeksi
3. Pencegahan infeksi
4. Menentukan intervensi dini
terhadap infeksi
5. Pencegahan infeksi
6. Mempertahankan system imun
yang baik
7. Pencegahan infeksi nosocomial
8. Terapi medis pada infeksi
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
7. Resiko Dekubitus dengan NOC : Immobility
faktor resiko tirah baring Consequensi Physiological
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah tidak
terjadi, dengan kriteria hasil :
1. Tidak terdapat penekanan
pada saat tirah baring
2. Tidak ada tanda kerusakan
integritas kulit seperti
kemerahan
Rencana Keperawatan
7. Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
NIC : Pressure Management
1. Kaji kondisi kulit yang
memerah atau terjadi kerusakan
2. Evaluasi adanya luka pada
ekstremitas
3. Tempatkan klien pada tempat
tidur terapi
NIC : Skin Care Treatment
4. Pijat disekitar area yang dapat
menimbulkan luka
5. Jaga linen agar tetap bersih,
kering dan tidak mengkerut
56
Rasional
1. Mengurangi penekanan pada
bagian seperti kepala dan pantat
2. Menentukan intervensi
selanjutnya
3. Mengurangi resiko decubitus
4. Mengurangi terjadi kemerahan
5. Mengurangi penekanan pada
beberapa bagian kulit
6. Mengurangi penekanan
7. Melembabkan daerah kulit yang
kering
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
6. Mobilisasi klien setiap 3 jam
7. Pakaikan bodylotion pada area
yang beresiko

57
 E. Tindakan Keperawatan Dan Catatan Perkembangan
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1. Selasa 1. Menjelaskan alasan diperlukan tirah Sadiq Selasa S:- Sadiq
10 Juli 2018 baring, klien dalam kondisi mengalami Apriani 10 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita penurunan kesadaran dan kelemahan 13.00 Wita O:
pada anggota badan sebelah kanan - Kesadaran klien apatis
2. Memonitor tekanan darah : 130/80 - RR = 20 x/mnt
mmHG, nadi : 100x/m, respirasi : N = 100 x/mnt
20x/m, suhu tubuh : 37 C T = 37oC
3. Mengkaji skala otot klien 2222 5555 TD = 130/80 mmHg
2222 5555 - Tampak ditemani keluarga
4. Menganjurkan keluarga untuk - Tampak dilakukan latihan
menemani rentang gerak pasif oleh
5. Membantu dan ajarkan untuk keluarga
melakukan latihan rentang gerak pasif
di tempat tidur A : Masalah belum teratasi
6. Menghindari menggunakan kain linen

58
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
tekstur kasar P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5,
7. Mengganti kain linen kasur setiap 2 6, 7 dan 8
hari sekali agar tetap bersih, kering dan
bebas kerutan
8. Menciptakan lingkungan yang aman :
penerangan, memasang pengaman
tempat tidur
2. Selasa 1. Mengkaji kemampuan komunikasi klien, Sadiq Selasa S: Sadiq
10 Juli 2018 klien hanya mengeluarkan suara tidak Apriani 10 Juli 2018 - Istri klien mengatakan bahwa Apriani
08.00 Wita jelas 13.00 Wita klien tidak dapat bicara
2. Mendorong klien untuk berkomunikasi O:
secara perlahan - Klien tidak bisa bicara, hanya
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengeluarkan bunyi tidak jelas
dan berdiri didepan klien ketika - Keluarga klien tampak
berbicara menggunakan bahasa isyarat
4. Menggunakan bahasa tubuh untuk saat berkomunikasi dengan klien

59
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
memfasilitasi komunikasi dua arah yang
optimal A : Masalah belum teratasi
5. Menganjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi stimulus P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
komunikasi 5, 6 dan 7
6. Menganjurkan klien menggunakan
ekspresi diri dengan bahasa isyarat
untuk menyampaikan informasi
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk
kebutuhan terapi bicara
3. Selasa 1. Mempertimbangkan budaya klien Sadiq Selasa S : Keluarga klien mengatakan Sadiq
10 Juli 2018 ketika mempromosikan aktifitas Apriani 10 Juli 2018 akan melakukan kegiatan Apriani
08.00 Wita perawatan diri, budaya klien tidak 13.00 Wita perawatan diri : mandi pada klien
bertentangan dengan intervensi setiap pagi
keperawatan perawatan diri : mandi
2. Mengkaji kemampuan yang dapat O:

60
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
dilakukan klien untuk memenuhi - Kondisi kulit bersih dan tidak
kebutuhan perawatan diri, klien berbau
mengalami kelemahan pada anggota - Keluarga tampak berpartisipasi
gerak kanan sehingga tidak maampu dalam kegiatan perawatan diri :
melakukan perawatan diri mandi secara mandi
mandiri A : Masalah belum teratasi
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga
pentingnya perawatan diri : mandi P : Lanjutkan intervensi 2, 4, 5
4. Melakukan perawatan diri dengan dan 6
menyeka klien pada pagi hari
5. Mendorong keluarga klien untuk
berpartisipasi dalam kegiatan perawatan
diri klien
6. Memfasilitasi keluarga untuk melakukan
perawatan diri : mandi pada klien,
menunjukkan sumber air yang dapat

61
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
digunakan keluarga untuk melakukan
perawatan diri mandi pada klien
4. Selasa 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan Sadiq Selasa S:- Sadiq
10 Juli 2018 klien, klien mengalami kelemahan pada Apriani 10 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita anggota badan kanan 13.00 Wita O:
2. Mengidentifikasi bahaya keselamatan - Kesadaran klien apatis
klien di lingkungan, klien memiliki - GCS E4 V1 M5
resiko bahaya dari lingkungan berupa - Klien mengalami kelemahan
tabung oksigen di samping klien pada anggota gerak kanan
3. Memodifikasi lingkungan untuk - Skala kekuatan otot
meminimalkan resiko dan bahaya, 2222 5555
memasang pengikat tabung oksigen 2222 5555
klien
4. Memasang alat pengaman tempat tidur A : Masalah tidak terjadi
5. Mengedukasi klien dan keluarga
mengenai resiko tinggi jatuh pada klien P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,

62
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
6. Menganjurkan keluarga untuk 5 dan 6
menemani klien
5. Selasa 1. Mengkaji warna dan kelembaban Sadiq Selasa S:- Sadiq
10 Juli 2018 tekstur serta turgor kulit sekitar tempat Apriani 10 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita penusukan infus, kondisi kulit lembab, 13.00 Wita O:
tidak ada edema maupun - Tidak ada edem maupun
pembengkakan pada area penusukan pembengkakan pada area sekitar
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah penusukan
tindakan serta menggunakan APD - Tidak ada tanda dan gejala
3. Mengobservasi tanda infeksi seperti infeksi
kemerahan, hangat, pus dan - T : 37 C
peningkatan suhu tubuh, tidak ada A : Masalah tidak terjadi
muncul tanda dan gejala infeksi
4. Memonitor kecepatan aliran infus P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
5. Menggunakan teknik aseptic dalam 5 dan 6
setiap tindakan aseptic seperti

63
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
melakukan injeksi obat
6. Mendorong keluarga untuk
memberikan masukan nutrisi adekuat
7. Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki
dan meninggalkan ruangan
6. Selasa 1. Mengkaji kondisi sekitar tempat Sadiq Selasa S:- Sadiq
10 Juli 2018 pemasangan kateter dan suhu tubuh Apriani 10 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita klien, tidak ada rembesan pada tempat 13.00 Wita O:
pemasangan kateter - Tidak ada rembesan pada area
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah pemasangan kateter
tindakan serta menggunakan APD - Tidak ada tanda dan gejala
3. Mengobservasi tanda infeksi seperti infeksi
kemerahan, hangat, pus dan peningkatan - T : 37 C
suhu tubuh, tidak ada muncul tanda dan A : Masalah tidak terjadi
gejala infeksi, T : 37 C

64
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4. Menggunakan teknik aseptic dalam P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
setiap tindakan aseptic 5 dan 6
5. Mendorong keluarga untuk memberikan
masukan nutrisi adekuat
6. Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan
7. Selasa 1. Mengkaji kondisi kulit yang memerah Sadiq Selasa S:- Sadiq
10 Juli 2018 atau terjadi kerusakan, tidak ada bagian Apriani 10 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita kulit klien yang memerah atau terjadi 13.00 Wita O:
kerusakan - Tidak tampak bagian kulit klien
2. Mengevaluasi adanya luka pada yang memerah atau terjadi
ekstremitas, tidak ada luka pada kerusakan
ekstremitas klien - Tidak tampak tidak ada luka
3. Menempatkan klien pada tempat tidur pada ekstremitas klien
terapi - Tampak ditemani keluarga

65
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4. Menganjurkan klien untuk memijat - Tampak linen klien diganti 2
disekitar area yang dapat menimbulkan hari sekali
luka seperti siku, punggung dan bokong
5. Mengganti linen setiap 2 hari sekali agar A : Masalah tidak terjadi
tetap bersih, kering dan tidak mengkerut
6. Menganjurkan keluarga untuk P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
melakukan mobilisasi klien setiap 3 jam 5, 6 dan 7
seperti mika-miki dan duduk
7. Menganjurkan keluarga klien untuk
memakaikan bodylotion pada area yang
beresiko seperti siku pada ekstremitas
dan punggung

66
 CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1. Rabu 1. Memonitor tekanan darah : 120/80 Purwanti Rabu S:- Purwanti
11 Juli 2018 mmHG, nadi : 95x/m, respirasi : 18x/m, Endang 11 Juli 2018 Endang
08.00 Wita suhu tubuh : 37 C Winda 13.00 Wita O: Winda
2. Mengkaji skala otot klien 2222 5555 - Kesadaran klien apatis
2222 5555 - RR = 18 x/mnt
3. Menganjurkan keluarga untuk N = 95 x/mnt
menemani T = 37oC
4. Membantu dan ajarkan untuk TD = 120/80 mmHg
melakukan latihan rentang gerak pasif - Tampak ditemani keluarga
di tempat tidur - Tampak dilakukan latihan
5. Menghindari menggunakan kain linen rentang gerak pasif oleh
tekstur kasar keluarga
6. Mengganti kain linen kasur setiap 2
hari sekali agar tetap bersih, kering dan A : Masalah belum teratasi
bebas kerutan

67
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
7. Menciptakan lingkungan yang aman : P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
penerangan, memasang pengaman 5, 6 dan 7
tempat tidur
2. Rabu 1. Mengkaji kemampuan komunikasi Purwanti Rabu S: Purwanti
11 Juli 2018 klien, klien hanya mengeluarkan suara Endang 11 Juli 2018 - Istri klien mengatakan bahwa Endang
08.00 Wita tidak jelas Winda 13.00 Wita klien masih belum bisa bicara Winda
2. Mendorong klien untuk berkomunikasi dan klien sudah bisa
secara perlahan menggunakan bahasa isyarat
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian seperti menunjuk air jika ingin
dan berdiri didepan klien ketika minum
berbicara O:
4. Menggunakan bahasa tubuh untuk - Klien tidak bisa bicara, hanya
memfasilitasi komunikasi dua arah yang mengeluarkan bunyi tidak jelas
optimal - Keluarga klien tampak
5. Menganjurkan kunjungan keluarga menggunakan bahasa isyarat
secara teratur untuk memberi stimulus saat berkomunikasi dengan klien

68
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
komunikasi
6. Menganjurkan klien menggunakan A : Masalah belum teratasi
ekspresi diri dengan bahasa isyarat
untuk menyampaikan informasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk 5, 6 dan 7
kebutuhan terapi bicara
3. Rabu 1. Mengkaji kemampuan yang dapat Sadiq Rabu S : Keluarga klien mengatakan Sadiq
11 Juli 2018 dilakukan klien untuk memenuhi Apriani 11 Juli 2018 telah melakukan kegiatan Apriani
08.00 Wita kebutuhan perawatan diri, klien Purwanti 13.00 Wita perawatan diri : mandi pada klien Purwanti
mengalami kelemahan pada anggota Endang setiap pagi Endang
gerak kanan sehingga tidak maampu Winda Winda
melakukan perawatan diri mandi secara O:
mandiri - Kondisi kulit bersih dan tidak
2. Menganjurkan keluarga klien untuk berbau
melakukan perawatan diri : mandi pada - Keluarga tampak berpartisipasi
klien setiap pagi dalam kegiatan perawatan diri :

69
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
3. Memfasilitasi keluarga untuk melakukan mandi
perawatan diri : mandi pada klien, A : Masalah teratasi
menunjukkan sumber air yang dapat
digunakan keluarga untuk melakukan P : Hentikan intervensi
perawatan diri mandi pada klien
4. Rabu 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan Purwanti Rabu S:- Purwanti
11 Juli 2018 klien, klien mengalami kelemahan pada Endang 11 Juli 2018 Endang
08.00 Wita anggota badan kanan Winda 13.00 Wita O: Winda
2. Mengidentifikasi bahaya keselamatan - Kesadaran klien apatis
klien di lingkungan, klien memiliki - GCS E4 V1 M5
resiko bahaya dari lingkungan berupa - Klien mengalami kelemahan
tabung oksigen di samping klien pada anggota gerak kanan
3. Memodifikasi lingkungan untuk - Skala kekuatan otot
meminimalkan resiko dan bahaya, 2222 5555
memasang pengikat tabung oksigen 2222 5555
klien

70
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4. Memasang alat pengaman tempat tidur A : Masalah tidak terjadi
5. Mengedukasi klien dan keluarga
mengenai resiko tinggi jatuh pada klien P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
6. Menganjurkan keluarga untuk 5 dan 6
menemani klien
5. Rabu 1. Mengkaji warna dan kelembaban Purwanti Rabu S:- Purwanti
11 Juli 2018 tekstur serta turgor kulit sekitar tempat Endang 11 Juli 2018 Endang
08.00 Wita penusukan infus, kondisi kulit lembab, Winda 13.00 Wita O: Winda
tidak ada edema maupun - Tidak ada edem maupun
pembengkakan pada area penusukan pembengkakan pada area sekitar
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah penusukan infus
tindakan serta menggunakan APD - Tidak ada tanda dan gejala
3. Mengobservasi tanda infeksi seperti infeksi
kemerahan, hangat, pus dan - T : 37 C
peningkatan suhu tubuh, tidak ada A : Masalah tidak terjadi
muncul tanda dan gejala infeksi

71
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4. Memonitor kecepatan aliran infus P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
5. Menggunakan teknik aseptic dalam 5 dan 6
setiap tindakan aseptic seperti
melakukan injeksi obat
6. Mendorong keluarga untuk
memberikan masukan nutrisi adekuat
7. Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki
dan meninggalkan ruangan
6. Rabu 1. Mengkaji kondisi sekitar tempat Purwanti Rabu S:- Sadiq
11 Juli 2018 pemasangan kateter dan suhu tubuh Endang 11 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita klien, tidak ada rembesan pada tempat Winda 13.00 Wita O: Purwanti
pemasangan kateter - Tidak ada rembesan pada area Endang
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah pemasangan kateter Winda
tindakan serta menggunakan APD - Tidak ada tanda dan gejala
3. Mengobservasi tanda infeksi seperti infeksi

72
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
kemerahan, hangat, pus dan peningkatan - T : 37 C
suhu tubuh, tidak ada muncul tanda dan A : Masalah tidak terjadi
gejala infeksi, suhu tubuh : 37 C
4. Menggunakan teknik aseptic dalam P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
setiap tindakan aseptic 5 dan 6
5. Mendorong keluarga untuk memberikan
masukan nutrisi adekuat
6. Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan
7. Rabu 1. Mengkaji kondisi kulit yang memerah Purwanti Rabu S:- Purwanti
11 Juli 2018 atau terjadi kerusakan, tidak ada bagian Endang 11 Juli 2018 Endang
08.00 Wita kulit klien yang memerah atau terjadi Winda 13.00 Wita O: Winda
kerusakan - Tidak tampak bagian kulit klien
2. Mengevaluasi adanya luka pada yang memerah atau terjadi
ekstremitas, tidak ada luka pada kerusakan

73
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
ekstremitas klien - Tidak tampak tidak ada luka
3. Menempatkan klien pada tempat tidur pada ekstremitas klien
terapi - Tampak ditemani keluarga
4. Menganjurkan klien untuk memijat - Tampak linen klien diganti 2
disekitar area yang dapat menimbulkan hari sekali
luka seperti siku, punggung dan bokong
5. Mengganti linen setiap 2 hari sekali agar A : Masalah tidak terjadi
tetap bersih, kering dan tidak mengkerut
6. Menganjurkan keluarga untuk P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
melakukan mobilisasi klien setiap 3 jam 5, 6 dan 7
seperti mika-miki dan duduk
7. Menganjurkan keluarga klien untuk
memakaikan bodylotion pada area yang
beresiko seperti siku pada ekstremitas
dan punggung

74
 CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1. Kamis 1. Memonitor tekanan darah : 120/70 Sadiq Kamis S:- Sadiq
12 Juli 2018 mmHG, nadi : 90x/m, respirasi : 20x/m, Apriani 12 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita suhu tubuh : 37 C Purwanti 13.00 Wita O: Purwanti
2. Mengkaji skala otot klien 2222 5555 Endang - Kesadaran klien apatis Endang
2222 5555 Winda - RR = 20 x/mnt Winda
3. Menganjurkan keluarga untuk N = 90 x/mnt
menemani T = 37oC
4. Membantu dan ajarkan untuk TD = 120/70 mmHg
melakukan latihan rentang gerak pasif - Tampak ditemani keluarga
di tempat tidur - Tampak dilakukan latihan
5. Menghindari menggunakan kain linen rentang gerak pasif oleh
tekstur kasar keluarga
6. Mengganti kain linen kasur setiap 2
hari sekali agar tetap bersih, kering dan A : Masalah belum teratasi
bebas kerutan

75
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
7. Menciptakan lingkungan yang aman : P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
penerangan, memasang pengaman 5, 6 dan 7
tempat tidur
2. Kamis 1. Mengkaji kemampuan komunikasi Sadiq Kamis S: Sadiq
12 Juli 2018 klien, klien hanya mengeluarkan suara Apriani 12 Juli 2018 - Istri klien mengatakan bahwa Apriani
08.00 Wita tidak jelas Purwanti 13.00 Wita klien sudah bisa menggunakan Purwanti
2. Mendorong klien untuk berkomunikasi Endang bahasa isyarat seperti menunjuk Endang
secara perlahan Winda air jika ingin minum Winda
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
dan berdiri didepan klien ketika O:
berbicara - Klien tidak bisa bicara, hanya
4. Menggunakan bahasa tubuh untuk mengeluarkan bunyi tidak jelas
memfasilitasi komunikasi dua arah yang - Keluarga klien tampak
optimal menggunakan bahasa isyarat
5. Menganjurkan kunjungan keluarga saat berkomunikasi dengan klien
secara teratur untuk memberi stimulus

76
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
komunikasi A : Masalah belum teratasi
6. Menganjurkan klien menggunakan
ekspresi diri dengan bahasa isyarat P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
untuk menyampaikan informasi 5, 6 dan 7
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk
kebutuhan terapi bicara
4. Kamis 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan Sadiq Kamis S:- Sadiq
12 Juli 2018 klien, klien mengalami kelemahan pada Apriani 12 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita anggota badan kanan Purwanti 13.00 Wita O: Purwanti
2. Mengidentifikasi bahaya keselamatan Endang - Kesadaran klien apatis Endang
klien di lingkungan, klien memiliki Winda - GCS E4 V1 M5 Winda
resiko bahaya dari lingkungan berupa - Klien mengalami kelemahan
tabung oksigen di samping klien pada anggota gerak kanan
3. Memodifikasi lingkungan untuk - Skala kekuatan otot
meminimalkan resiko dan bahaya, 2222 5555
memasang pengikat tabung oksigen 2222 5555

77
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
klien
4. Memasang alat pengaman tempat tidur A : Masalah tidak terjadi
5. Mengedukasi klien dan keluarga
mengenai resiko tinggi jatuh pada klien P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
6. Menganjurkan keluarga untuk 5 dan 6
menemani klien
5. Kamis 1. Mengkaji warna dan kelembaban Sadiq Kamis S:- Sadiq
12 Juli 2018 tekstur serta turgor kulit sekitar tempat Apriani 12 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita penusukan infus, kondisi kulit lembab, Purwanti 13.00 Wita O: Purwanti
tidak ada edema maupun Endang - Tidak ada edem maupun Endang
pembengkakan pada area penusukan Winda pembengkakan pada area sekitar Winda
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah penusukan infus
tindakan serta menggunakan APD - Tidak ada tanda dan gejala
3. Mengobservasi tanda infeksi seperti infeksi
kemerahan, hangat, pus dan - T : 37 C
peningkatan suhu tubuh, tidak ada A : Masalah tidak terjadi

78
 No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
muncul tanda dan gejala infeksi
4. Memonitor kecepatan aliran infus P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
5. Menggunakan teknik aseptic dalam 5 dan 6
setiap tindakan aseptic seperti
melakukan injeksi obat
6. Mendorong keluarga untuk
memberikan masukan nutrisi adekuat
7. Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki
dan meninggalkan ruangan
6. Kamis 1. Mengkaji kondisi sekitar tempat Sadiq Kamis S:- Sadiq
12 Juli 2018 pemasangan kateter dan suhu tubuh Apriani 12 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita klien, tidak ada rembesan pada tempat Purwanti 13.00 Wita O: Purwanti
pemasangan kateter Endang - Tidak ada rembesan pada area Endang
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Winda pemasangan kateter Winda
tindakan serta menggunakan APD - Tidak ada tanda dan gejala

79
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
3. Mengobservasi tanda infeksi seperti infeksi
kemerahan, hangat, pus dan peningkatan - T : 37 C
suhu tubuh, tidak ada muncul tanda dan A : Masalah tidak terjadi
gejala infeksi, suhu tubuh : 37 C
4. Menggunakan teknik aseptic dalam P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
setiap tindakan aseptic 5 dan 6
5. Mendorong keluarga untuk memberikan
masukan nutrisi adekuat
6. Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan
7. Kamis 1. Mengkaji kondisi kulit yang memerah Sadiq Kamis S:- Sadiq
12 Juli 2018 atau terjadi kerusakan, tidak ada bagian Apriani 12 Juli 2018 Apriani
08.00 Wita kulit klien yang memerah atau terjadi Purwanti 13.00 Wita O: Purwanti
kerusakan Endang - Tidak tampak bagian kulit klien Endang
2. Mengevaluasi adanya luka pada Winda yang memerah atau terjadi Winda

80
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
ekstremitas, tidak ada luka pada kerusakan
ekstremitas klien - Tidak tampak tidak ada luka
3. Menempatkan klien pada tempat tidur pada ekstremitas klien
terapi - Tampak ditemani keluarga
4. Menganjurkan klien untuk memijat - Tampak linen klien diganti 2
disekitar area yang dapat menimbulkan hari sekali
luka seperti siku, punggung dan bokong
5. Mengganti linen setiap 2 hari sekali agar A : Masalah tidak terjadi
tetap bersih, kering dan tidak mengkerut
6. Menganjurkan keluarga untuk P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
melakukan mobilisasi klien setiap 3 jam 5, 6 dan 7
seperti mika-miki dan duduk
7. Menganjurkan keluarga klien untuk
memakaikan bodylotion pada area yang
beresiko seperti siku pada ekstremitas
dan punggung

81
82