DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT DAN AKOMODASI NON PNS

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus Bidang Kesehatan
Jumlah Uang :RP.45.000,-
Terbilang : EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH
Guna pembayaran : Transport dan akomodasi Non PNS kegiatan konseling kesehatan
Wilayah Kerja : Puskesmas Bareng

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA ASAL TANGGAL PELAKSANAAN JUMLAH UANG PPh 21
HARI UANG /HARI

1 Nama Ormas Desa Mojotengah 1, 2 Nopember 2019 2 Rp 45,000 Rp 90,000 6%

JUMLAH Rp 90,000

Jombang,
Pelaksana

BAMBANG IRAWAN, SKM.MM

NIP. 19650227 198411 1 001
KOMODASI NON PNS

JUMLAH UANG
PPh 21 TTD
YANG DITERIMAKAN

Rp 5,400 Rp 84,600 1

Rp 5,400 Rp 84,600

Jombang,
Pelaksana

BAMBANG IRAWAN, SKM.MM

NIP. 19650227 198411 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
SKPD : DINAS KESEHATAN

BUKTI PEMBAYARAN
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus Bidang Kesehatan
No ……
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang
Sebesar (dengan huruf) : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Belanja transportasi dan akomodasi non PNS kegiatan Konseling
pembinaan keluarga Yono dengan masalah kesehatan kasus Peny
Menular Hipertensi didesa Mojotengah Wilayah Puskesmas Bar
Nopember 2019

###

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Penerima

ZUMROTUL ULFA TRI ENI SRIWAHYUNI

NIP. 19751102 200701 2 010

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar
 DI PRINT SECARA TERPISAH

KWITANSI

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja transportasi dan akomodasi non PNS kegiatan Konseling

pembinaan keluarga Yono dengan masalah kesehatan kasus Peny

Menular Hipertensi didesa Mojotengah Wilayah Puskesmas Bar
Nopember 2019

###

Jombang,
Penerima
 TRI ENI SRIWAHYUNI

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar
 Bend. 46
UKTI PEMBAYARAN

Ribu Rupiah
si dan akomodasi non PNS kegiatan Konseling Kesehatan
a Yono dengan masalah kesehatan kasus Penyakit Tidak
si didesa Mojotengah Wilayah Puskesmas Bareng pada tanggal 1, 2

TRI ENI SRIWAHYUNI

k bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

INT SECARA TERPISAH

WITANSI

Ribu Rupiah

si dan akomodasi non PNS kegiatan Konseling Kesehatan

a Yono dengan masalah kesehatan kasus Penyakit Tidak

si didesa Mojotengah Wilayah Puskesmas Bareng pada tanggal 1, 2
 TRI ENI SRIWAHYUNI

k bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

 DAFTAR HADIR KONSELING KESEHATAN OLEH ORMAS

Kegiatan : KONSELING KESEHATAN

Bulan : Nopember 2019

TANGGAL
NO NAMA TUJUAN TANDA TANGAN
PELAKSANAAN

1 Nama Kader 1, 2 Nopember 2019 Dusun Mojotengah, Desa Mojotengah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

dr.Andri Suharyono
Nip.19661205 200112 1001
KELENGKAPAN & URUTAN SPJ
NO PENDM OREMAS
1 BEN 46 KERTAS NCR
2 KUITANSI KERTAS NCR
3 SPT ( KOP ORMAS )
4 DAFTAR HADIR KERTAS NCR
5 PENERIMAAN TRANSPORT KERTARS NCR
6 LAPORAN HASIL

KETENTUAN
1 MASING MASING RANGKAP 2
2 Jika ada yang tidak sama mohon disesuaikan dan mohon koreksi kembali