`

IZIN OPERASIONAL YAYASAN / PANTI

NAMA PERUSAHAN :

NAMA PEMOHON :

HP. PEMOHON :

CHE4CK LIST
NO KELENGKAPAN DOKUMEN KET
ADA TIDAK
Surat Permohonan , diajukan kepada Gubernur Bali
1
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi Bali

2 Fotocopi Akta Pendirian LKS/Orsos dari Notaris. (dilegalisir).

Fotocopi Surat Pengesahan dari Kementerian hukum dan HAM RI
3
( dilegalisir)
Fotocopi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga LKS/Orsos yang
4
dilegalisir / dicatatkan di notaris.
5 Fotocopi Rekening Bank atas nama LKS/Orsos.

6 Fotocopi NPWP atas nama LKS/Orsos.

7 Fotocopi KTP Ketua Panti.

8 Surat Izin Domisili dari Kepala Desa / Lurah Setempat.

9 Program kerja jangka pendek, menengah dan panjang dibidang kesejahteraan

sosial

10 Struktur Organisasi Pengurus LKS / Orsos.

11 Surat Rekomendasi /tanda pendaftaran dari Pejabat yang berwenang di
Kabupaten / Kota yang masih berlaku.

12 Foto Copy Surat Tanda Daftar Pendaptaran Yayasan yang di Keluarkan oleh
Pemerintah Provinsi Bali / Pemerintah Pusat. yang masih berlaku.
13 Surat Pernyataan Mengenai Tempat Yayasan Milik Sendiri/Kontrak

TGL PEMOHON CHEK LIS PETUGAS