Bengkulu , November 2018

Kepada
Yth. Kepala BKD Propinsi Bengkulu
Up. Direktur RSUD dr. M.
Yunus
Bengkulu
di –
BENGKULU
FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : RIKA OKTASARI, S.Kep NIP : 19851027 201001 2005
Jabatan : Staf IRJA Masa Kerja : 08 Tahun
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : III / A

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 16 / 12/ 2018 s/d 31 / 12 / 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2016 0 Catatan : 4. CUTI MELAHIRKAN
Cuti yang di ambil 12 hari, jadi
2017 6 sisa cuti 6 hari 5. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
Kasubbag. Umum dan
2018 12 Kepegawaian
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
Fetti Noviarti, ST. MM
NIP. 19841130 200804 2 001

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum. Kemiling Asri Pratama Blok G/01 Rt. 22/08 TELP/HP
Hormat saya,

(RIKA OKTASARI, S.Kep)

19851027 201001 2005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
****
√
Mengetahui,
DIREKTUR RSUD dr. M. Yunus Bengku Kabid Pelayanan Keperawatan

dr. Zulkimaulub Ritonga Sp.An Hadara, SKM. MM

NIP. 19661117 199803 1 005 NIP. 19611001 198112 2 002
 Bengkulu , November 2018
Kepada
Yth. Kepala BKD Propinsi Bengkulu
Up. Direktur RSUD dr. M.
Yunus
Bengkulu
di –
BENGKULU
FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NOFHA HERLINAWATI,A.Md.Keb. NIP : 19890120 201101 2 006
Jabatan : Staf Ruang Edelwis Masa Kerja : 9 tahun 9 bulan
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 01 / 12/ 2018 s/d 07 / 12 / 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2016 0 Catatan : 4. CUTI MELAHIRKAN
Cuti yang di ambil 6 hari, jadi
2017 6 sisa cuti 12 hari 5. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
Kasubbag. Umum dan
2018 12 Kepegawaian
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
Fetti Noviarti, ST. MM
NIP. 19841130 200804 2 001

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JL. Telaga Dewa 5 no 56 TELP/HP 085664815321
Hormat saya,

(NOFHA HERLINAWATI,A.Md.Keb)
NIP : 19890120 201101 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
****
√
Mengetahui,
DIREKTUR RSUD dr. M. Yunus Bengku Kabid Pelayanan Keperawatan

dr. Zulkimaulub Ritonga Sp.An Hadara, SKM. MM

NIP. 19661117 199803 1 005 NIP. 19611001 198112 2 002
 Bengkulu , November 2018
Kepada
Yth. Kepala BKD Propinsi Bengkulu
Up. Direktur RSUD dr. M.
Yunus
Bengkulu
di –
BENGKULU
FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : YAHARMAN, S.Kep NIP : 19650620 198703 1 006
Jabatan : Staf Unit Stroke Masa Kerja : 21 Tahun
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Pembina / IV A

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 15 / 12/ 2018 s/d 22 / 12 / 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2016 0 Catatan : 4. CUTI MELAHIRKAN
Cuti yang di ambil 7 hari, jadi
2017 0 sisa cuti 5 hari 5. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
Kasubbag. Umum dan
2018 12 Kepegawaian
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
Fetti Noviarti, ST. MM
NIP. 19841130 200804 2 001

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum Bumi Nusa lestari RT.02 No.16 Pekan Sabtu TELP/HP
Bengkulu Hormat saya,

YAHARMAN, S.Kep
19650620 198703 1 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
****
√
Mengetahui,
DIREKTUR RSUD dr. M. Yunus Bengku Kabid Pelayanan Keperawatan

dr. Zulkimaulub Ritonga Sp.An Hadara, SKM. MM

NIP. 19661117 199803 1 005 NIP. 19611001 198112 2 002
 Bengkulu, Desember 2019
Kepada
Yth. Kepala BKD Propinsi Bengkulu
Up. Direktur RSUD dr. M. Yunus
Bengkulu
di –
BENGKULU
FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : HESTY JULIANTI, Amd. Ak NIP : 198607212009032002
Jabatan : Pranata labkes pelaksana lanjutan Masa Kerja : 08 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I (III.b)

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak Ke-3

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 06 / 12/ 2019 s/d 06/ 03/ 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI MELAHIRKAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN √
5. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum Purimas 1 RT. 24 Blok H No.3 Bentiring Kota TELP/HP 0812 7176 6639
Bengkulu Hormat saya,

(HESTY JULIANTI, Amd. Ak)

NIP. 198607212009032002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
****
√
Mengetahui, Plt. Kabid Kesling & Penunjang Medik
DIREKTUR RSUD dr. M. Yunus Bengku Wadir Penunjang Medik &
Kependidikan

dr. Zulkimaulub Ritonga Sp.An Mariani, SST., SKM

NIP. 19661117 199803 1 005 NIP. 19650323 198803 2 006