LAMPIRAN M5 MUTU

1. Quesioner
1.1 Kepuasan pasien
1.2 Skala peringkat Kecemasan diri
(zungself)
1.3 Instrumen Penilaian nyeri
1.4 Perawatan Diri
1.5 Pengetahuan
2. Pencatatan angka kejadian jatuh
Plebitis, Dekubitus dan kesalahan
pemberian obat
3. Pengkajian Resiko dekubitus skala
Norton
4. Skor visual phlebitis
5. Tabulasi
5.1 tingkat Kepuasan Pasien
5.2 Tingak kenyamanan nyeri Pasien
5.3 Tingkat Pengetahuan Pasien
5.4 Pengkajian resiko jatuh
menggunakan morse fall risk
assessment
5.5 Tingkat Kemandirian Pasien

QUESIONAR KEPUASAN PASIEN

Nama :
Alamat :

NO. KARAKTERISTIK SANGAT TIDAK PUAS SANGAT

TIDAK PUAS PUAS
PUAS

1. RELIABILITY (KEANDALAN)
a. Perawat mampu menangani masalah
perawatan anda dengan tepat dan
 profesional.
b. Perawat memberikan informasi tentang
fasilitas yang tersedia, cara penggunaannya
dan tata tertib yang berlaku di RS.
c. Perawat memberi tahu dengan jelas tentang
hal – hal yang dilarang dalam perawatan
anda.
d. Perawat memberi tahu dengan jelas tentang
hal – hal yang dilarang dalam perawatan
anda.
e. Ketetapan waktu perawat tiba diruangan
ketika anda membutuhkan.
2. ASSURANCE (JAMINAN)
a. Perawat memberi perhatian terhadap
keluhan yang anda rasakan.
b. Perawat dapat menjawab pertanyaan
tentang tindakan perawatan yang diberikan
kepada anda.
c. Perawat jujur dalam memberikan informasi
tentang keadaan anda.
d. Perawat selalu memberi salam dan senyum
ketika bertemu dengan anda.
e. Perawat teliti dan terampil dalam
melaksanakan tindakan keperawatan kepada
anda.
3. TANGIBLES (KENYATAAN)
a. Perawat memberi informasi tentang
administrasi yang berlaku bagi pasien rawat
inap di RS.
b. Perawat selalu menjaga kebersihan dan
kerapihan ruangan yang anda tempati.
c. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan
alat – alat kesehatan yang digunakan.
d. Perawat selalu menjaga kerapian dan
penampilannya.
e. Perawat menjaga kebersihan dan
kelegkapan fasilitas kamar mandi dan toilet.
4. EMPATHY (EMPATI)
a. Perawat memberikan informasi kepada anda
tentang tindakan perawatan yang akan
dilaksanakan.
b. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila
anda membutuhkan.
c. Perawat sering menengok dan memeriksa
keadaan anda seperti mengukur tensi, suhu,
nadi, pernafasan dan cairan infus.
d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak
memandang pamgkat / status tapi
berdasarkan kondisi anda.
e. Perawat perhatian dan memberi dukungan
moril terhadap keadaan anda (menanyakan
dan berbinca ng – bincang tentang keadaan
 anda)
5. RESPONSIVENESS (TANGGUNG JAWAB)
a. Perawat bersedia menawarkan bantuan
kepada anda ketika mengalami kesulitan
walau tanpa diminta.
b. Perawat segera menangani anda ketika
sampai diruangan rawat inap.
c. Perawat menyediakan waktu khusus untuk
membantu anda berjalan, BAB, BAK, ganti
posisi tidur dll.
d. Perawat membantu anda untuk pelaksanaan
pelayanan foto dan laboratorium di RS ini.
3 KECEMASAN
Skala Peringkat Kecemasan Diri Zung Self

No. Pernyataan TidakPernah Pernah

1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya.
2. Sayamerasa takut tanpa alasan sama sekali.
3. Saya mudah marah atau merasa panik.
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur berkeping-
keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada hal
buruk yang akan terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar.
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher dan punggung.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah.
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar.
11. Saya merasa pusing tujuh keliling.
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan.
15. Saya terganggu oleh nyeri lambung atau gangguan pencernaan.
16. Saya sering buang air kecil.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk.

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain: Tanda tangan

1) Skor 20-44: Normal/tidakcemas.
2) Skor 45-59: Kecemasan ringan.
3) Skor 60-74: Kecemasan sedang.
4) Skor 75-80: Kecemasan berat.

4 Kenyamanan
 INSTRUMEN PENILAIAN NYERI
VISUAL AID SCALE (VAS)
Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1-10) Waktu Penyebab nyeri
(P) (Q) (R) (S) (T) hilang/berkurang

Skor Skor Hari Perawatan ke-

No Skala nyeri
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Tidak Nyeri 0
2. Minor
□ Nyeri Sangat Ringan 1
□ Nyeri Tidak Nyaman 2
□ Nyeri Dapat Ditoleransi 3
3. Moderate
□ Menyusahkan 4
□ Sangat menyusahkan 5
□ Nyeri hebat 6
4. Severe
□ Sangat hebat 7
□ Sangat menyiksa 8
□ Tak tertahankan 9
□ Tak dapat diungkap-ungkap 10
TOTAL SKOR
Nama & paraf yang melakukan
penilaian

Keterangan :

0 = Relaxed and comfortable

5 PERAWATAN DIRI
1-3 = Mild discomfort
Lingkari sesuai dengan kondisi pasien!
4-6 = Moderate pain
A : Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi.
B : Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C : Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas.
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas.
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas.
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi diatas.
G : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

6 PENGETAHUAN
Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini!
1. Apakah anda mengetahui penyakit anda?
Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

2. Apakah anda mengetahui penyebab penyakit anda?

Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

3. Apakah anda mengetahui tanda gejala dari penyakit anda?

Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

4. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan tentang penyakit anda?

Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

5. Apakah anda mengetahu icara mencegah penyakit anda?

Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan…………
 LEMBAR QUESIONER CUCI TANGAN KEPADA KELUARGA PASIEN

Pilihan Jawanan
NO PERNYATAAN Tidak Kadang- Sering Selalu
Kadang
Pernah
1. Saya melakukan cuci tangan sebelum merawat
kelaurga yang sakit
2. Saya melakukan cuci tangan setelah merawat
keluarga yang sakit
3. Saya melakukan cuci tangan setelah terkena cairan
(darah, air kencing) keluarga yang sakit
4. Saya melakukan cuci tangan sebelum memegang
keluarga yang sakit
5. Saya melakukan cuci tangan setelah dari
lingkungan tempat tidur keluarga yang sakit

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda (√)!

1. Saya melakukan cuci tangan seperti langkah-langkah di bawah ini!

A D

B E

C F
PENCATATAN ANGKA KEJADIAN JATUH, PLEBITIS, DEKUBITUS, DAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
Paraf
NO Kejadian. Keterangan perawat
P S M P S M P S M jaga

1. Pasien Jatuh

2. Plebitis

3. Decubitus

Kesalahan
4.
Pemberian Obat
 PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON
No. Item Skor

1. Kondisi fisik umum

- Baik 4
- Lumayan
- Buruk 3
- Sangat buruk
2

2. Kesadaran

- Kompos mentis 4
- Apatis
- Konfus/soporis 3
- Stupor/koma
2

3. Aktivitas

- Dapat berpindah 4
- Berjalan dengan bantuan
- Terbatas di kursi 3
- Terbatas di tempat tidur
2

4. Mobilitas

- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas
- Sangat terbatas 3
- Tak bisa bergerak
2

5. Inkontinensia

- Tidak ngompol 4
- Kadang-kadang
- Sering inkontinensia urin 3
- Sering inkontinensia alfi dan urin
2

1
 SKOR VISUAL PLEBITIS

1. Tempat suntikan tampak sehat

Skor = 0
Artinya : Tak ada tanda phlebitis
Tindakan : observasi kanula
2. Salah satu dari berikut jelas
 Nyeri di tempat suntikan,
 Eritema pada tempat suntikan
Skor : 1
Artinya : Mungkin tanda phlebitis
Tindakan : Observasi kanula

3. Dua dari berikut jelas

 Nyeri
 Eritema
 Pembengkakan
Skor : 2
Artinya : Stadium dini phlebitis
Tindakan : ganti tempat kanula

4. Semua dari berikut jelas

 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Indurasi
Skor : 3
Artinya : Stadium moderat phlebitis
Tindakan: ganti kanula, pikirkan terapi

5. Semua dari berikut jelas

 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Indurasi
 Venous cord teraba
Skor : 4
Artinya : Stadium lanjut atau awal dari tromboplebitis
Tindakan : ganti kanula, pikirkan terapi

6. Semua dari berikut jelas

 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
Skor : 5
Artinya : Stadium lanjut tromboplebitis
Tindakan: lanjutkan terapi, ganti kanula
 TINGKAT KEPUASAN PASIEN
Tk kepuasan pasien
No. Pasien
Sangat tidak puas Tidak Puas Puas Sangat Puas
1. Ny. K √
2. Tn. J √
3. Ny. S √
4. Ny. A √
5. Nn. H √
6. Ny. T √
7. Ny. T √
8. An. M √
9. Ny. M √
10. Ny. S √
11. Tn. L √
12. Tn. F √
13. Tn. M √
14. Ny. R √
15. Tn. S √
16. Tn. H √
17. Tn. K √
18. Tn. R √
19. Tn. K √
20. Tn I √
21. Tn. M √
22. Tn. P √
23. Tn. R √
24. Tn. H √
25. Tn. K √
26. Tn. L √
27. Tn. D √
28. Tn. R √
 TINGKAT KENYAMANAN (NYERI) PASIEN

Skala Nyeri
No. Pasien
a B C d E f g H I j k
1. Ny. K √
2. Tn. J √
3. Ny. S √
4. Ny. A √
5. Nn. H √
6. Ny. T √
7. Ny. T √
8. An. M √
9. Ny. M √
10. Ny. S √
11. Tn. L √
12. Tn. F √
13. Tn. M √
14. Ny. R √
15. Tn. S √
16. Tn. H √
17. Tn. K √
18. Tn. R √
19. Tn. K √
20. Tn I √
21. Tn. M √
22. Tn. P √
23. Tn. R √
24. Tn. H √
25. Tn. K √
26. Tn. L √
27. Tn. D √
28. Tn. R √
Keterangan:
a. tidak nyeri
b. nyeri sangat ringan
c. nyeri tidak nyaman
d. Nyeri dapat ditoleransi
e. Menyusahkan
f. Sangat menyusahkan
g. Nyeri hebat
h. Sangat menyiksa
i. Tak tertahankan
j. Tak dapat diungkap-ungkap
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN MORSE FALL RISK
ASSESMENT
Resiko Jatuh
No Pasien
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
1. Ny. K √
2. Tn. J √
3. Ny. S √
4. Ny. A √
5. Nn. H √
6. Ny. T √
7. Ny. T √
8. An. M √
9. Ny. M √
10. Ny. S √
11. Tn. L √
12. Tn. F √
13. Tn. M √
14. Ny. R √
15. Tn. S √
16. Tn. H √
17. Tn. K √
18. Tn. R √
19. Tn. K √
20. Tn I √
21. Tn. M √
22. Tn. P √
23. Tn. R √
24. Tn. H √
25. Tn. K √
26. Tn. L √
27. Tn. D √
28. Tn. R √
 TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN
Tingkat Pengetahuan
No. Pasien
Berpengetahuan Kurang Berpengetahuan
1. Ny. K √
2. Tn. J √
3. Ny. S √
4. Ny. A √
5. Nn. H √
6. Ny. T √
7. Ny. T √
8. An. M √
9. Ny. M √
10. Ny. S √
11. Tn. L √
12. Tn. F √
13. Tn. M √
14. Ny. R √
15. Tn. S √
16. Tn. H √
17. Tn. K √
18. Tn. R √
19. Tn. K √
20. Tn I √
21. Tn. M √
22. Tn. P √
23. Tn. R √
24. Tn. H √
25. Tn. K √
26. Tn. L √
27. Tn. D √
28. Tn. R √
 TINGKAT KEMANDIRIAN

Tingkat kemandirian
No Pasien
A b C D e F G
1. Ny. K √

2. Tn. J √

3. Ny. S √

4. Ny. A √

5. Nn. H √

6. Ny. T √

7. Ny. T √

8. An. M √

9. Ny. M √
10. Ny. S √

11. Tn. L √

12. Tn. F √
13. Tn. M √

14. Ny. R √

15. Tn. S √

16. Tn. H √

17. Tn. K √

18. Tn. R √

19. Tn. K √
20. Tn I √

21. Tn. M √

22. Tn. P √

23. Tn. R √

24. Tn. H √

25. Tn. K √

26. Tn. L √

27. Tn. D √

28. Tn. R √
Keterangan :
a : Mandiri dalam hal makan, BAK/ BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilrt, berpindah
dan mandi
b : Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas
c : Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi diataas
d : Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
e : Mandiri kecuali mandi , berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi diatas
f : Mandiri kecuali mandi , berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi diatas
g : Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Pre simulasi 16 Mei 2019

Nomor pertanyaan
No. Nama Pasien total
1 2 3 4 5
1. Ny. K 1 2 2 0 2 7
2. Tn. J 1 1 3 1 2 8
3. Ny. S 1 2 3 1 3 10
4. Ny. A 0 2 3 2 2 9
5. Nn. H 1 1 3 0 3 8
6. Ny. T 1 1 2 0 2 6
7. Ny. T 2 2 3 1 3 11
8. An. M 2 2 3 1 1 9
9. Ny. M 1 2 3 1 3 10
10. Ny. S 1 2 3 1 2 9
11. Tn. L 2 2 3 2 1 10
12. Tn. F 0 2 3 2 3 10
13. Tn. M 1 1 3 1 1 7
14. Ny. R 1 2 3 1 2 9
15. Tn. S 3 2 3 3 3 14
16. Tn. H 3 3 3 1 3 13
17. Tn. K 1 2 3 3 2 11
18. Tn. R 1 3 3 1 1 9
19. Tn. K 1 2 3 2 3 11
20. Tn I 1 2 3 1 3 10
21. Tn. M 3 2 3 0 3 11
22. Tn. P 3 2 3 2 1 11
23. Tn. R 1 3 3 1 1 9
24. Tn. H 1 3 3 2 3 12
Rata-rata 9,75
` Post Simulasi 16 Mei 2019

Nomor pertanyaan
No. Nama Pasien total
1 2 3 4 5
1. Ny. K 3 3 2 3 2 13
2. Tn. J 2 2 3 3 3 13
3. Ny. S 3 2 2 2 2 11
4. Ny. A 3 2 2 3 3 13
5. Nn. H 2 3 3 2 2 12
6. Ny. T 3 3 3 2 3 14
7. Ny. T 3 3 2 3 3 14
8. An. M 2 3 3 2 2 12
9. Ny. M 3 2 3 2 2 12
10. Ny. S 3 2 3 2 2 12
11. Tn. L 2 3 3 2 3 13
12. Tn. F 3 2 2 3 2 12
13. Tn. M 3 3 2 3 2 13
14. Ny. R 2 2 3 3 2 12
15. Tn. S 2 3 2 2 3 12
16. Tn. H 3 3 2 2 2 12
17. Tn. K 3 2 2 2 3 12
18. Tn. R 2 2 3 3 3 13
19. Tn. K 2 3 2 2 2 11
20. Tn I 2 2 3 2 3 12
21. Tn. M 2 2 2 3 2 11
22. Tn. P 2 2 2 2 2 10
23. Tn. R 2 2 2 2 2 10
24. Tn. H 2 2 3 2 3 12
Rata-rata 12,12
Pre simulasi 17 Mei 2019

Nomor pertanyaan
No. Nama Pasien total
1 2 3 4 5
1. Ny. S 1 3 3 0 2 9
2. Ny. R 1 2 3 1 3 10
3. Ny. K 0 1 1 1 3 6
4. Tn. S 0 3 3 0 2 8
5. Tn. P 0 2 3 2 1 8
6. An. F 1 1 3 1 3 9
7. Ny. S 3 3 1 0 2 9
8. Ny. D 0 3 3 2 2 10
9. Tn. R 3` 2 3 1 3 12
10. Ny. K 2 1 3 0 2 8
11. Ny. F 1 3 3 2 2 11
12. Ny. K 3 2 3 0 1 9
13. Ny. W 3 1 3 2 2 9
14. Tn. A 1 3 2 1 2 9
15. Ny. F 2 2 3 2 2 11
16. Ny. I 0 1 3 0 2 6
17. Ny. S 3 3 3 2 3 14
18. Tn. P 0 2 1 0 2 5
19. Ny. S 0 3 3 1 2 9
20. Ny. D 3 2 3 0 2 10
21. Tn. J 1 1 2 2 2 8
22. Ny. M 1 2 3 0 2 8
23. Ny. E 1 1 3 2 1 8
Rata-rata 9,3
Post Simulasi 17 Mei 2019

Nomor pertanyaan
No. Nama Pasien total
1 2 3 4 5
1. Ny. S 2 2 3 3 3 13
2. Ny. R 2 2 3 3 3 13
3. Ny. K 3 3 3 2 3 15
4. Tn. S 1 3 3 2 3 15
5. Tn. P 2 3 3 2 2 12
6. An. F 1 3 3 3 3 13
7. Ny. S 3 2 3 3 3 14
8. Ny. D 3 2 3 2 3 13
9. Tn. R 3 3 3 2 2 13
10. Ny. K 3 3 2 3 2 13
11. Ny. F 2 3 3 3 3 14
12. Ny. K 2 3 3 3 3 14
13. Ny. W 2 3 3 3 1 12
14. Tn. A 3 2 2 2 3 12
15. Ny. F 3 3 3 3 2 14
16. Ny. I 3 3 3 3 3 15
17. Ny. S 1 3 3 3 3 13
18. Tn. P 3 3 3 2 3 14
19. Ny. S 3 2 2 3 3 13
20. Ny. D 3 3 3 3 1 13
21. Tn. J 3 3 3 3 3 15
22. Ny. M 2 3 3 2 3 13
23. Ny. E 2 2 3 3 3 13
Rata-rata 12,8
Pre Simulasi 18 Mei 2019

Nomor pertanyaan
No. Nama Pasien total
1 2 3 4 5
1. Tn. W 2 3 3 3 3 14
2. Ny. R 3 3 3 3 2 14
3. Ny. S 3 3 2 2 3 13
4. Ny. D 2 2 3 3 3 13
5. Ny. I 2 3 3 2 1 11
6. Ny. A 3 2 2 2 3 12
7. Tn. S 3 3 3 2 2 13
8. Ny. F 2 2 3 2 3 12
9. Ny. Y 2 2 3 2 3 12
10. Ny. S 3 3 2 2 2 12
11. Ny. I 3 2 2 3 3 13
12. Tn. Y 2 3 3 3 2 13
13. Ny. W 3 3 3 2 1 12
14. Tn. P 2 2 2 3 3 12
15. Tn. R 3 3 3 3 2 11
16. An. R 2 2 2 2 2 10
17. Ny. D 2 2 3 3 3 13
18. Ny. M 2 2 2 3 2 11
19. Ny. P 2 3 3 2 3 13
20. Ny. K 3 2 2 2 2 11
21. Ny. W 2 2 2 2 2 10
22. Ny. R 3 3 3 2 3 14
Rata-rata 12,22