Anda di halaman 1dari 79

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : Efni Oktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : Staf Rumah Tangga

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Yuldiani Gustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Dermafix 10x25 9 Box Lengkap dan baik

2. Foley Catheter 18 2 Box Lengkap dan baik

3. Povidone Iodin 10% 10 Box Lengkap dan baik

4. Oxyflow Soft Buble 100pcs Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejak penandatangan


berita acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi Staf Rumah Tangga

Yuldiani Gustri, S. Farm,Apt Efni Oktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniSabtutanggalTigaBelasJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di


bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Infusan RL 13 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniJumattanggalSembilan BelasbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1 Foley Catheter 16 10 Box Lengkap dan baik

2. Alkazyme 25mg 1 Poc Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniJumattanggalSembilan BelasbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Dexamethasone 5mg 3 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniJumattanggalSembilan BelasbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Bunascan Spinal 10 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniSenintanggalTigaPuluhbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di


bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Stesolid 5mg 4 Box Lengkap dan baik

2. Stesolid 10mg 1 Box Lengkap dan baik

3. AsamMefenamat Tab 60 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniSenintanggallimabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di


bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tirdicef Inj 50 Box Lengkap dan baik

2. Alxil Cap 5 Box Lengkap dan baik

3. Alxil Syr 11 Box Lengkap dan baik

4. Kliran Cap 5 Box Lengkap dan baik

5. Genosten Cap 20 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniKamistanggalduapuluh limabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Caesarkit set 17 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniJumattanggalDuaPuluhEnambulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tramazed Tab 5 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniSenintanggalTigaPuluhbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di


bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Kasa Hydrofil 10 Rol Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniSelasatanggalDuaPuluhTujuhbulanagustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : ZaidarHayati, AMd. AK

NIK : NH-U.19910622.2.45

Jabatan : Analis Labor

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Port Plastik 50 CC 50 Pcs Lengkap dan baik

2. Kaki Tiga 3 Pcs Lengkap dan baik

3. Breaker Glass 250 Ml 2 Pcs Lengkap dan baik

4. IR asamacetat 1 btl Lengkap dan baik

5. Spiritus 1 Liter 1 btl Lengkap dan baik

6. KasaKawat Kawat 3 Pcs Lengkap dan baik

7. Fortress Sal H 1 Vial Lengkap dan baik

8. Fortress Sal O 1 Vial Lengkap dan baik

9. plasmatic Anti A 1 Vial Lengkap dan baik

10. plasmatic Anti B 1 Vial Lengkap dan baik

11. Clot Activator 1 Box Lengkap dan baik

12. Tabung EDTA Ungu 3 Box Lengkap dan baik

13. Fortress Kartu golonganDara 2 Box Lengkap dan baik


h

14. Fortress Gol. Darah gol. Darah anti 1 Vial Lengkap dan baik
AB 10M

15. Verify Urine 10 P 100 1 Box Lengkap dan baik


16. Sail Bran Objek Objek Glass 3 Box Lengkap dan baik

17. Gea Blood Lancet 2 Box Lengkap dan baik

18. Plasmatec Anti D 1 Vial Lengkap dan baik

19. Lampu Spiritus Bunsen 2 Pcs Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Analis Labor StafRumahTangga

ZaidarHayati, AMd. AK EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggalDuaPuluh SembilanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Adelia Ulfati, AMd. Keb

NIK : NH-B.19880208.2.1

Jabatan : Ka. Unit VK

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. PinsetAnatomis 1 Pcs Lengkap dan baik

2. PinsetEpisiotomi 1 Pcs Lengkap dan baik

3. GuntingEpisiotomi 1 Pcs Lengkap dan baik

4. Nal Powder 1 Pcs Lengkap dan baik

5. GuntingBenang 1 Pcs Lengkap dan baik

6. Klaim Umbilical 3 Pcs Lengkap dan baik

7. AlatUkur (meteran) 1 Pcs Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitVK StafRumahTangga

Adelia Ulfati, AMd. Keb EfniOktavia, S.E


NIK.NH-B.19880208.2.1 NIK. NH-U.19951014.2.28
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniJumattanggalEnambulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan


di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : ZaidarHayati, AMd. AK

NIK : NH-U.19910622.2.45

Jabatan : Analis Labor

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Printer EPSON L 120 1 Unit Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Analis Labor StafRumahTangga

ZaidarHayati, AMd. AK EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniJumattanggalEnamBelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. AsamTraneksamat Tab 20 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniSenintanggalDuaPuluhDuabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan


di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tramadol Inj 50 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniSenintanggalDuaPuluhDuabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan


di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Pyrex Tube 2 Box Lengkap dan baik

mikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggalEmpatbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E


NIK : NH-U.19951014.2.28
Jabatan : StafRumahTangga
Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA
Nama : ZaidarHayati, AMd. AK
NIK :NIK.NH-U.19910622.2.45
Jabatan : Analis Labor
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Pyrex Tube 2 Box Lengkap dan baik

2. IR Larutan Benedic 1 Box Lengkap dan baik

3. IR larutan Iodium 1 Box Lengkap dan baik

4. IR Rees Ecker Ecker 1 Box Lengkap dan baik

5. Mono Dengue Card Card 1 Box Lengkap dan baik

6. Mono Dengue Ns1 NS1 1 Box Lengkap dan baik

7. Mono HBSG Card Card 1 Box Lengkap dan baik

8. IR Larutan. Eosin Eosin 1 Box Lengkap dan baik

9. Hemocytometer 1 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Analis Labor StafRumahTangga

ZaidarHayati, AMd. AK EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniSenintanggalDuabulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di


bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : AzlinaWulanda

NIK : NH-U.19950605.2.3

Jabatan : KasubagAnggaranHumas dan Diklat

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Amplop USG Local 1500lembar Lengkap dan baik

mikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


KasubagAnggaran StafRumahTangga

AzlinaWulanda EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19950605.2.3 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniRabutanggalSebelasbulanSeptember tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : ZaidarHayati, AMd. AK

NIK : NH-U.19910622.2.45

Jabatan : Analis Labor

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. RakWesrtergen 10’s 1 Unit Lengkap dan baik

2. RakTabungReaksi 12 Hole 1 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Analis Labor StafRumahTangga

ZaidarHayati, AMd. AK EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggal Lima BelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Ketorolac Inj 20 Box Lengkap dan baik

2. Lansoprazole Kapsul 6 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggal LimaBelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Fertin Tab 5 Box Lengkap dan baik

2. Inbion Cap 3 Box Lengkap dan baik

3. Inlacta 500DHA 5 Box Lengkap dan baik

4. Ossovit Cap 10 Box Lengkap dan baik

5. Tilidon Syr 15 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggalDuaPuluhDuabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tirdicef Inj 100 Box Lengkap dan baik

2. Genosten Cap 30 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggal Lima BelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Ranitidine Tab 5 Box Lengkap dan baik

2. Cefotaxime Inj 70 Box Lengkap dan baik

3. Cefadroxil Cap 10 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggal LimabelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Foley Catheter 16 50 pcs Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggalLimaBelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Handscon Protos M 30 Box Lengkap dan baik

2. Kasa Hydrofil 20 Box Lengkap dan baik

3. Stomach tube 16 1 Box Lengkap dan baik

4. HYpafix 10x15cm 5 Box Lengkap dan baik

5 ID Band Adult 1Box Lengkap dan baik

6 ID Band Adult 1 Box Lengkap dan baik

7 ID Band Infant 1 Box Lengkap dan baik

8 ID Band Infant 1Box Lengkap dan baik

9 Alkohol Swab 5 Box Lengkap dan baik

10 IV Catheter 18 100 Box Lengkap dan baik

11 PisauOperasi 21 200 Box Lengkap dan baik

12 Suction 16 10 Box Lengkap dan baik

13 Suction 12 10 Box Lengkap dan baik

14 Nasal Canula 02 10 Box Lengkap dan baik

15 Alkohol 70% 15 Box Lengkap dan baik

16 ETT Cuff Plastik 5 Box Lengkap dan baik


Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,
sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggal LimabelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Norestil Tab 20 Box Lengkap dan baik

2. Urine Bag 100 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggal LimabelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Aseptic Gel Gel 3 Botol Lengkap dan baik

2. Povidon Iodine Iodine 10 Box Lengkap dan baik

3 Masker Hijab hijau 9 Box Lengkap dan baik

4 Dermafix 15 Box Lengkap dan baik

5 Masker Nebulizer DWS 5 Box Lengkap dan baik

6 Spuit 10 cc 2 Box Lengkap dan baik

7 Spuit 1 cc 3 Box Lengkap dan baik

8 Spuit 3 cc 4 Box Lengkap dan baik

9 Spuit 5 cc 3 Box Lengkap dan baik

10 Apron Plastik 20 Box Lengkap dan baik

11 Masker Nebulizer Anak 15 Box Lengkap dan baik

12 Test Kehamilan 1 Box Lengkap dan baik

13 Feeding Tube 50 Box Lengkap dan baik

14 Masker Hijab Hijau 16 Box Lengkap dan baik


Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,
sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/

Pada hariiniKamistanggal LimabelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Ryvel Drop 10 Box Lengkap dan baik

2. Zamel Syr 20 Box Lengkap dan baik

3 Ryvel Syr 10 Box Lengkap dan baik

4 Nixaven Syr 5 Box Lengkap dan baik

5 Sensi Mask 1 Box Lengkap dan baik

6 Velutin Nebul 5 Box Lengkap dan baik

7 Omeprazole Tab 10 Box Lengkap dan baik

8 Lansoprazol Tab 10 Box Lengkap dan baik

9 ciprofloxacin Tab 3 Box Lengkap dan baik

10 Acyclovir Tab 5 Box Lengkap dan baik

11 Triamcinolone Tab 5 Box Lengkap dan baik

12 Noveron 1 Box Lengkap dan baik


Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,
sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasBulanSeptember tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : EkaMailani Maya Sari, Amd.Keb

NIK : NH-B.19910521.2.10

Jabatan : Ka. Unit Rawat Jalan

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tensi Meter Digital Beurer+Proyektor 1 Unit Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitRawat Jalan StafRumahTangga

EkaMeilani Maya Sari, Amd. Keb EfniOktavia, S.E


NIK.NH-B.19910521.2.10 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasBulan September tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Adelia Ulfati,Amd. Keb

NIK : NH-B.19880208.2.1

Jabatan : Ka. Unit VK

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1 PinsetCirugis Cirugis 3 Pcs Lengkap dan baik

2 PinsetAnatomis Anatomis 3 Pcs Lengkap dan baik

3 SetengahKoker Koker 2 Pcs Lengkap dan baik

4 Forceps Clem Pean Clem Pean 2 Pcs Lengkap dan baik

5 Neeld Holder 4 Pcs Lengkap dan baik

6 Scissors Epis Epis 2 Pcs Lengkap dan baik

7 Scissors Afeting Afeting 2 Pcs Lengkap dan baik

8 Scissors TaliPusar TaliPusar 2 Pcs Lengkap dan baik

9 Kom Sedang 2 Pcs Lengkap dan baik

10 BakInstrumenSeda Sedang 2 Pcs Lengkap dan baik


ng
11 Nerbeken 23cm 2 Pcs Lengkap dan baik

12 Musqitopen 4 Pcs Lengkap dan baik

13 Nald No.10 2 Pcs Lengkap dan baik

14 Pispot BAB BAB 2 Pcs Lengkap dan baik


Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,
sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitVK StafRumahTangga

Adelia Ulfati, Amd. Keb EfniOktavia, S.E


NIK.NH-B.19910521.2.10 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniSelasatanggalDuaPuluhEmpatBulan September tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ns. Nursyahrina, S. Kep

NIK : NH-P.19940716.2.7

Jabatan : Ka. Unit Rawat Inap

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tensi Meter Aneroid Serenity SR-112P 1 Unit Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitRawat Inap StafRumahTangga

Ns. Nursyahrina, S. Kep EfniOktavia, S.E


NIK.NH-P.19940716.2.7 NIK. NH-U.19951014.2.28
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/

Pada hariiniSabtutanggalDuaPuluhbulanJulitahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang bertandatangan di


bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-P.19850929.1.5

Jabatan : KasubagUmum

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 Amplop Baik dan Lengkap

2 Binder Klip

3 Binder Klip

4 BukuJurnal

5 Map Bundel

6 Kalkulator

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Kasubag Umum StafRumahTangga

Jepri Anton EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasbulanSeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Jul EkiTriadi Putra, AMK

NIK : NH-P.19880714.1.13

Jabatan : Ka . Unit OK

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 Form BHP KamarOperasi Local NCR 10 Blok Baik dan Lengkap

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka. Unit OK StafRumahTangga

Jul EkiTriadi Putra EfniOktavia, S.E


NIK.NH-P.19880714.1.13 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariini Rabu tanggalDelapanBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-P.19850929.1.5

Jabatan : KasubagUmum

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 Materai local 6000 190 helai Baik dan Lengkap

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Kasubag Umum StafRumahTangga

Jepri Anton EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniSabtutanggalEmpatBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-P.19850929.1.5

Jabatan : KasubagUmum

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 Air Mineral Amia Gelas 15 Karton Baik dan Lengkap

2. Air Mineral Aqua Botol 3 Karton Baik dan Lengkap

3. Minuman Kopiko Botol 3 karton Baik dan Lengkap

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Kasubag Umum StafRumahTangga

Jepri Anton EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniSabtutanggalEmpatBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-P.19850929.1.5

Jabatan : KasubagUmum

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 Air Mineral Amia Gelas 15 Karton Baik dan Lengkap

2. Air Mineral Aqua Botol 3 Karton Baik dan Lengkap

3. Minuman Kopiko Botol 3 karton Baik dan Lengkap

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Kasubag Umum StafRumahTangga

Jepri Anton EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-U.19850929.1.5

Jabatan : KasubagUmum

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 PemutihPakaian Bayclin 1000ml 11 btl Baik dan Lengkap

2. DetergenBubuk Smart 800ml 22 bks Baik dan Lengkap

3. Pembersih Toilet Wipol 800ml 18 btl Baik dan Lengkap

4. PembersihLantai So Klin Refil 450ml 17 Bks Baik dan Lengkap

5. TisuRuangan Tessa Refil 20 Bks Baik dan Lengkap

6. PengharumRuangan Stella Gantung 21 bks Baik dan Lengkap

7. PembersihKloset Harpic 450ml 7 Btl Baik dan Lengkap

8. SabunCair Dettol 450ml 6 Bks Baik dan Lengkap

9. PempersIbu Confidence Adult 12 pack Baik dan Lengkap

10. TisuBasah Cusson Basah 7 Pack Baik dan Lengkap

11. PengharumRuangan Glade Spray Kaleng 5 kaleng Baik dan Lengkap

12. PembasmiNyamuk Baygon Kaleng 3 Kaleng Baik dan Lengkap

13. PengharumPakaian Downy Refill 5 ppn Baik dan Lengkap

14. Vitamin Rambut Silkoro Botol 1 Botol Baik dan Lengkap

15. PlastikInfeksiusn HD Kuning 8 Bks Baik dan Lengkap


Jumbo 45ltr
16. Plastik Non Matahari Hitam 8 Bks Baik dan Lengkap
Infeksius 45ltr
17. Plastik Non Rencong Hitam 10 Bks Baik dan Lengkap
Infeksius 35ltr
18. PlastikInfeksius Smile Kuning 11 bks Baik dan Lengkap
35ltr
19. TisuWestafel Jolly 560’g 11 Bks Baik dan Lengkap

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


StafRumahTangga KasubagUmum

EfniOktavia, S.E Jepri Anton


NIK.NH-U.19951014.2.28 NIK. NH-U.19850929.1.5

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariini Rabu tanggalDelapanBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-U.19850929.1.5

Jabatan : KasubagUmum

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 Amplop Panjang Merpati Putih Panjang 1 Kotak Baik dan Lengkap

2. Buku Folio Kurimas Besar 6 Buah Baik dan Lengkap

3. Spidol Permanent Snowman Permanent 1 Kotak Baik dan Lengkap

4. Binder Klip Basic 51mm 1 Kotak Baik dan Lengkap

5. Binder Klip Basic 32mm 1 Kotak Baik dan Lengkap

6. Batrai Jam Dinding Alkaline Besar 1 Kotak Baik dan Lengkap

7. Binder Klip Basic Kecil 1 Kotak Baik dan Lengkap

7. Lem Stick Deli Stik 1 kotak Baik dan Lengkap

8. Isolasi Zrm Bening 1 gulung Baik dan Lengkap

9. Kalkulator Basic Besar 1 Unit Baik dan Lengkap

10. Map bundle Zrm Besar 8 buah Baik dan Lengkap

11. Double Tip Zrm Hitam 2 gulung Baik dan Lengkap

12. Double Tip Daimaru Putih 2 gulung Baik dan Lengkap

13. Jam Dinding Standar Besar 2 Unit Baik dan Lengkap

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
StafRumahTangga KasubagUmum

EfniOktavia, S.E Jepri Anton


NIK.NH-U.19951014.2.28 NIK. NH-U.19850929.1.5

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariini Rabu tanggalDelapanBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-U.19850929.1.5

Jabatan : KasubagUmum

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan

1 Tinta Printer Canon Botol/100ml 4 Baik dan Lengkap

2. TintaStempel Local Botol 2 Baik dan Lengkap

3. TintaStempel Local Botol 2 Baik dan Lengkap

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


StafRumahTangga KasubagUmum

EfniOktavia, S.E Jepri Anton


NIK.NH-U.19951014.2.28 NIK. NH-U.19850929.1.5

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.5

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniSenintanggallimabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di
bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tirdicef Inj 50 Box Lengkap dan baik

2. Alxil Cap 5 Box Lengkap dan baik

3. Alxil Syr 11 Box Lengkap dan baik

4. Kliran Cap 5 Box Lengkap dan baik

5. Genosten Cap 20 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/
Pada hariiniSenintanggalTigaPuluhbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di
bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Lengkap dan baik

2. Lengkap dan baik

3. Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniRabutanggalDuaPuluhDelapanbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Phydion Inj 30 Box Lengkap dan baik

2. Alxil Syr 20 Box Lengkap dan baik

3. Paramol Infus 15 Box Lengkap dan baik

4. Benovit C Tab 3 Box Lengkap dan baik

5. Kliran Cap 3 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniKamistanggalDuaPuluhDuabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Infusan RL 10 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSelasatanggalDuabulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan
di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Gelafusal Infus 10 Box Lengkap dan baik

2. Omeprazole Inj 5 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniKamistanggal Lima BelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Spinocan 27 100 pcs Lengkap dan baik

2. Comfit 6,5 200 pcs Lengkap dan baik

3. Pencil Cauter Cauter 5 pcs Lengkap dan baik

4. Nessy Plate Plate 5 Pcs Lengkap dan baik

5. Ecosorb No. 1 20 Pcs Lengkap dan baik

6. Comfit 7,5 200Pcs

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniRabutanggalDuaPuluhDelapanbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Proris Supp 20 Box Lengkap dan baik

2. Prostam Tab 1 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniRabutanggalDuaPuluh SatubulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Caesarkit 20 Box Lengkap dan baik

2. Ketamin Inj 5 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniRabutanggalDuaPuluh Satu bulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Oxytocin Inj Lengkap dan baik

2. Myomergin Inj Lengkap dan baik

3. Efhedrin Inj Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniSabtutanggalSepuluhbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan
di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Keterolac Inj 30 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniSabtutanggalSepuluhbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan
di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ns. Nursyahrina, S. Kep

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Keterolac Inj 30 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/X/2019/
Pada hariiniSelasatanggalSatubulanOktobertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di
bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : ZaidarHayati, AMd. AK

NIK : NH-U.19910622.2.45

Jabatan : Analis Labor

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. UPS CP 1400 2 Unit Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Analis Labor StafRumahTangga

ZaidarHayati, AMd. AK EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalSembilanbulanSeptember tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Blood Tranfusion Set 3 Box Lengkap dan baik

2. Masker Hijab Local 20 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/
Pada hariiniKamistanggalDuaPuluhDuabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. BMT Gold Ktk 48 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/
Pada hariiniKamistanggalDuaPuluh LimabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Dermafix 10x25 9 Box Lengkap dan baik

2. Foley Catheter 18 2 Box Lengkap dan baik

3. Povidone Iodin 10% 10 Box Lengkap dan baik

4. Oxyflow Soft Buble 100pcs Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniRabu tanggalDelapanBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Dermafix 10x25cm 5 box Lengkap dan baik

2. Povidon Iodine 10% 10 btl Lengkap dan baik

3. Spuit 10CC 3 box Lengkap dan baik

4. Spuit 1 CC 4 box Lengkap dan baik

5. Spuit 3 CC 5 box Lengkap dan baik

6. Spuit 5 CC 3 box Lengkap dan baik

7. Usg Paper 3 Rol Lengkap dan baik

8. Blood Tranfusion Set 3 box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tirdicef Inj 100 box Lengkap dan baik

2. Genosten Caps 20 Box Lengkap dan baik

3. Alxil Caps 4 Box Lengkap dan baik

4. Alxil Syr 25 btl Lengkap dan baik

5. Paramol Infus 15 btl Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalSembilan bulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Alkazyme Sachet 1 poc Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalSembilan bulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. I.V Catheter 18 200 Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Infusan RL 30 Softbag Lengkap dan baik

2. Infusan D5 72 Softbag Lengkap dan baik

3. Infusan NS 120 Softbag Lengkap dan baik

demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Ondancentron Inj 30 Box Lengkap dan baik

2. Methylprednisolone Inj 5 Box Lengkap dan baik

3. Keterolac Inj 50 Box Lengkap dan baik

demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Sedacum Inj 10 Box Lengkap dan baik

demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Sagestam Inj 3 Box Lengkap dan baik

2. Sagestam ED 3 Box Lengkap dan baik

3. Episan Susp 20 Btl Lengkap dan baik

4. Epexol Syr 25 Btl Lengkap dan baik

5. Histapan Tab 5 Box Lengkap dan baik

6. Mefinal Tab 10 Box Lengkap dan baik

7. Sagestam Cream Cream 20 Tube Lengkap dan baik

8. Mucohexin Tab 5 Box Lengkap dan baik

9. Becom C Tab 5 Box Lengkap dan baik

10. Sanmol Syr 24 Btl Lengkap dan baik

11. Sanmol Tab 5 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : ZaidarHayati, Amd. AK

NIK : NH-U.19910622.2.45

Jabatan : Analis Labor

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. RakWesrtergen 10 1 Pcs Lengkap dan baik

2. RakTabungReaksi 12 1 Pcs

demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Analis Labor StafRumahTangga

ZaidarHayati, Amd. AK EfniOktavia, S.E


NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Fertin Tab 6 Box Lengkap dan baik

2. Inbion Cap 5 Box Lengkap dan baik


3. Ossovit Cap 5 Box Lengkap dan baik

4. Prestrenol Tab 10 Box Lengkap dan baik

demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Tismazol Tab 5 Box Lengkap dan baik

2. Norestil Tab 10 Box Lengkap dan baik


demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,
sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/

Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


bertandatangan di bawahini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : StafRumahTangga

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

NIK : NH-F.19851202.2.6

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA


menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Foley Catheter 18 Lengkap dan baik

2. Umbilical Corb 100pcs Lengkap dan baik


3. ID Band Adult Pink 1 Box Lengkap dan baik

4. ID Band Infant Pink 1 Box Lengkap dan baik

5. ID Band Infant Blue 1 Box Lengkap dan baik

6. Kasa Hydrofil 20 Rol Lengkap dan baik

7. Alkohol Swab 5 Box Lengkap dan baik

8. PisauOperasi 21 100 pcs Lengkap dan baik

9. Kasa Kotak 1 kotak Lengkap dan baik

10. kapas 1kg 1 Rol Lengkap dan baik

11. NaldHecting BR 10 1 Lusin Lengkap dan baik

12. NaldHecting BR 12 1 Lusin Lengkap dan baik

13. Nasal Canula 02 Anak 10 pcs Lengkap dan baik

14. Feeding Tube 5.100cm 20 pcs Lengkap dan baik

15. Underpad 60x90 5 bks Lengkap dan baik

16. Nasal Canula 02 Bayi 10 pcs Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,


sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/X/2019/

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu sembilan Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : EfniOktavia, S.E

NIK : NH-U.19951014.2.28

Jabatan : Staf Rumah Tangga

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Anggi Andrieski, Amd, RMIK

NIK : NH-RM.19950828.1.5

Jabatan : Ka. Unit Rekam Medis

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Map RM Local 1000 buah Lengkap dan baik

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diperbuat oleh kedua belah pihak, sejak
penandatangan berita acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Ka.Unit Rekam Medis Staf Rumah Tangga

Anggi Andrieski, Amd, RMIK Efni Oktavia, S.E


NIK.NH-RM.19950828.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/X/2019/

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu sembilan Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jepri Anton

NIK : NH-U.19850929.1.5

Jabatan : Kasubag Umum

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Patriot Pajri Rakasiwi

NIK : NH-M.19920114.1.7

Jabatan : Kabid Pelayanan

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Suction Pump 2 Tabung 1 Unit Lengkap dan baik

2. Monitor Mindrey 1 Unit Lengkap dan baik

3. Tiang Infus 2 Unit Lengkap dan baik

4. Bed Pasien 3 Crank 1 Unit Lengkap dan baik

5. Meja Instrumen 3 Tingkat 1 Unit Lengkap dan baik

6. Kasur Impor 1 Unit Lengkap dan baik

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diperbuat oleh kedua belah pihak, sejak
penandatangan berita acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Kabid Pelayanan Kasubag Umum

dr. Patriot Pajri Rakasiwi Jepri Anton


NIK.NH-M.19920114.1.7 NIK. NH-U.19850929.1.5

Mengetahui,

Adi Wandra, S.E, Akt


NIK.NH-U.19780505.1.1