Berita Acara Serah Terima Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No: NH-U/ADM/BASTB/VII/2019/
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas, kami yang
bertandatangan di bawahini :
Nama : Efni Oktavia, S.E
NIK : NH-U.19951014.2.28
Jabatan : Staf Rumah Tangga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Yuldiani Gustri,S. Farm, Apt
NIK : NH-F.19851202.2.6
Jabatan : Ka. Unit Farmasi
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :
No Nama Barang Type Jumlah Keterangan
1. Dermafix 10x25 9 Box Lengkap dan baik
2. Foley Catheter 18 2 Box Lengkap dan baik
3. Povidone Iodin 10% 10 Box Lengkap dan baik
4. Oxyflow Soft Buble 100pcs Lengkap dan baik
Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejak penandatangan

berita acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Ka.Unit Farmasi Staf Rumah Tangga
Yuldiani Gustri, S. Farm,Apt Efni Oktavia, S.E

NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,
Adi Wandra, S.E, Akt

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSabtutanggalTigaBelasJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di

bawahini :
Nama : EfniOktavia, S.E
NIK : NH-U.19951014.2.28
Jabatan : StafRumahTangga
Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA
Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt
NIK : NH-F.19851202.2.6
PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA

menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA seperti daftar terlampir :
1. Infusan RL 13 Box Lengkap dan baik
Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,

sejakpenandatanganberita acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .

Ka.Unit Farmasi StafRumahTangga
YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E

NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniJumattanggalSembilan BelasbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1 Foley Catheter 16 10 Box Lengkap dan baik
2. Alkazyme 25mg 1 Poc Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Dexamethasone 5mg 3 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Bunascan Spinal 10 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSenintanggalTigaPuluhbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di

bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Stesolid 5mg 4 Box Lengkap dan baik
2. Stesolid 10mg 1 Box Lengkap dan baik
3. AsamMefenamat Tab 60 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
No: NH-U/ADM/BASTB/VIII/2019/
Pada hariiniSenintanggallimabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di

bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Tirdicef Inj 50 Box Lengkap dan baik
2. Alxil Cap 5 Box Lengkap dan baik
3. Alxil Syr 11 Box Lengkap dan baik
4. Kliran Cap 5 Box Lengkap dan baik
5. Genosten Cap 20 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggalduapuluh limabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Caesarkit set 17 Box Lengkap dan baik


Ka.UnitFarmasi StafRumahTangga

NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniJumattanggalDuaPuluhEnambulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Tramazed Tab 5 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Kasa Hydrofil 10 Rol Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSelasatanggalDuaPuluhTujuhbulanagustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : ZaidarHayati, AMd. AK
NIK : NH-U.19910622.2.45
Jabatan : Analis Labor

1. Port Plastik 50 CC 50 Pcs Lengkap dan baik
2. Kaki Tiga 3 Pcs Lengkap dan baik
3. Breaker Glass 250 Ml 2 Pcs Lengkap dan baik
4. IR asamacetat 1 btl Lengkap dan baik
5. Spiritus 1 Liter 1 btl Lengkap dan baik
6. KasaKawat Kawat 3 Pcs Lengkap dan baik
7. Fortress Sal H 1 Vial Lengkap dan baik
8. Fortress Sal O 1 Vial Lengkap dan baik
9. plasmatic Anti A 1 Vial Lengkap dan baik
10. plasmatic Anti B 1 Vial Lengkap dan baik
11. Clot Activator 1 Box Lengkap dan baik
12. Tabung EDTA Ungu 3 Box Lengkap dan baik
13. Fortress Kartu golonganDara 2 Box Lengkap dan baik

h
14. Fortress Gol. Darah gol. Darah anti 1 Vial Lengkap dan baik
AB 10M
15. Verify Urine 10 P 100 1 Box Lengkap dan baik

16. Sail Bran Objek Objek Glass 3 Box Lengkap dan baik
17. Gea Blood Lancet 2 Box Lengkap dan baik
18. Plasmatec Anti D 1 Vial Lengkap dan baik
19. Lampu Spiritus Bunsen 2 Pcs Lengkap dan baik


Analis Labor StafRumahTangga
ZaidarHayati, AMd. AK EfniOktavia, S.E

NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggalDuaPuluh SembilanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Adelia Ulfati, AMd. Keb
NIK : NH-B.19880208.2.1
Jabatan : Ka. Unit VK

1. PinsetAnatomis 1 Pcs Lengkap dan baik
2. PinsetEpisiotomi 1 Pcs Lengkap dan baik
3. GuntingEpisiotomi 1 Pcs Lengkap dan baik
4. Nal Powder 1 Pcs Lengkap dan baik
5. GuntingBenang 1 Pcs Lengkap dan baik
6. Klaim Umbilical 3 Pcs Lengkap dan baik
7. AlatUkur (meteran) 1 Pcs Lengkap dan baik


Ka.UnitVK StafRumahTangga
Adelia Ulfati, AMd. Keb EfniOktavia, S.E

NIK.NH-B.19880208.2.1 NIK. NH-U.19951014.2.28
No: NH-U/ADM/BASTB/IX/2019/
Pada hariiniJumattanggalEnambulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan

di bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-U.19910622.2.45

1. Printer EPSON L 120 1 Unit Lengkap dan baik



NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniJumattanggalEnamBelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. AsamTraneksamat Tab 20 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSenintanggalDuaPuluhDuabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan

di bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Tramadol Inj 50 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSenintanggalDuaPuluhDuabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan

di bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Pyrex Tube 2 Box Lengkap dan baik
mikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita

acara inimakabarangtersebutmenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA .


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggalEmpatbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang


NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK :NIK.NH-U.19910622.2.45

1. Pyrex Tube 2 Box Lengkap dan baik
2. IR Larutan Benedic 1 Box Lengkap dan baik
3. IR larutan Iodium 1 Box Lengkap dan baik
4. IR Rees Ecker Ecker 1 Box Lengkap dan baik
5. Mono Dengue Card Card 1 Box Lengkap dan baik
6. Mono Dengue Ns1 NS1 1 Box Lengkap dan baik
7. Mono HBSG Card Card 1 Box Lengkap dan baik
8. IR Larutan. Eosin Eosin 1 Box Lengkap dan baik
9. Hemocytometer 1 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSenintanggalDuabulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di

bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : AzlinaWulanda
NIK : NH-U.19950605.2.3
Jabatan : KasubagAnggaranHumas dan Diklat

1. Amplop USG Local 1500lembar Lengkap dan baik
mikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita


KasubagAnggaran StafRumahTangga
AzlinaWulanda EfniOktavia, S.E

NIK.NH-U.19950605.2.3 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniRabutanggalSebelasbulanSeptember tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-U.19910622.2.45

1. RakWesrtergen 10’s 1 Unit Lengkap dan baik
2. RakTabungReaksi 12 Hole 1 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggal Lima BelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Ketorolac Inj 20 Box Lengkap dan baik
2. Lansoprazole Kapsul 6 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggal LimaBelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Fertin Tab 5 Box Lengkap dan baik
2. Inbion Cap 3 Box Lengkap dan baik
3. Inlacta 500DHA 5 Box Lengkap dan baik
4. Ossovit Cap 10 Box Lengkap dan baik
5. Tilidon Syr 15 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggalDuaPuluhDuabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6




NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Ranitidine Tab 5 Box Lengkap dan baik
2. Cefotaxime Inj 70 Box Lengkap dan baik
3. Cefadroxil Cap 10 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggal LimabelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Foley Catheter 16 50 pcs Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniKamistanggalLimaBelasbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Handscon Protos M 30 Box Lengkap dan baik
2. Kasa Hydrofil 20 Box Lengkap dan baik
3. Stomach tube 16 1 Box Lengkap dan baik
4. HYpafix 10x15cm 5 Box Lengkap dan baik
5 ID Band Adult 1Box Lengkap dan baik
6 ID Band Adult 1 Box Lengkap dan baik
7 ID Band Infant 1 Box Lengkap dan baik
8 ID Band Infant 1Box Lengkap dan baik
9 Alkohol Swab 5 Box Lengkap dan baik
10 IV Catheter 18 100 Box Lengkap dan baik
11 PisauOperasi 21 200 Box Lengkap dan baik
12 Suction 16 10 Box Lengkap dan baik
13 Suction 12 10 Box Lengkap dan baik
14 Nasal Canula 02 10 Box Lengkap dan baik
15 Alkohol 70% 15 Box Lengkap dan baik
16 ETT Cuff Plastik 5 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Norestil Tab 20 Box Lengkap dan baik
2. Urine Bag 100 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Aseptic Gel Gel 3 Botol Lengkap dan baik
2. Povidon Iodine Iodine 10 Box Lengkap dan baik
3 Masker Hijab hijau 9 Box Lengkap dan baik
4 Dermafix 15 Box Lengkap dan baik
5 Masker Nebulizer DWS 5 Box Lengkap dan baik
6 Spuit 10 cc 2 Box Lengkap dan baik
10 Apron Plastik 20 Box Lengkap dan baik
11 Masker Nebulizer Anak 15 Box Lengkap dan baik
12 Test Kehamilan 1 Box Lengkap dan baik
13 Feeding Tube 50 Box Lengkap dan baik
14 Masker Hijab Hijau 16 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Ryvel Drop 10 Box Lengkap dan baik
2. Zamel Syr 20 Box Lengkap dan baik
3 Ryvel Syr 10 Box Lengkap dan baik
4 Nixaven Syr 5 Box Lengkap dan baik
5 Sensi Mask 1 Box Lengkap dan baik
6 Velutin Nebul 5 Box Lengkap dan baik
7 Omeprazole Tab 10 Box Lengkap dan baik
8 Lansoprazol Tab 10 Box Lengkap dan baik
9 ciprofloxacin Tab 3 Box Lengkap dan baik
10 Acyclovir Tab 5 Box Lengkap dan baik
11 Triamcinolone Tab 5 Box Lengkap dan baik
12 Noveron 1 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasBulanSeptember tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : EkaMailani Maya Sari, Amd.Keb
NIK : NH-B.19910521.2.10
Jabatan : Ka. Unit Rawat Jalan

1. Tensi Meter Digital Beurer+Proyektor 1 Unit Lengkap dan baik


Ka.UnitRawat Jalan StafRumahTangga
EkaMeilani Maya Sari, Amd. Keb EfniOktavia, S.E

NIK.NH-B.19910521.2.10 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasBulan September tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Adelia Ulfati,Amd. Keb
NIK : NH-B.19880208.2.1
Jabatan : Ka. Unit VK

1 PinsetCirugis Cirugis 3 Pcs Lengkap dan baik
2 PinsetAnatomis Anatomis 3 Pcs Lengkap dan baik
3 SetengahKoker Koker 2 Pcs Lengkap dan baik
4 Forceps Clem Pean Clem Pean 2 Pcs Lengkap dan baik
5 Neeld Holder 4 Pcs Lengkap dan baik
6 Scissors Epis Epis 2 Pcs Lengkap dan baik
7 Scissors Afeting Afeting 2 Pcs Lengkap dan baik
8 Scissors TaliPusar TaliPusar 2 Pcs Lengkap dan baik
9 Kom Sedang 2 Pcs Lengkap dan baik
10 BakInstrumenSeda Sedang 2 Pcs Lengkap dan baik

ng
11 Nerbeken 23cm 2 Pcs Lengkap dan baik
12 Musqitopen 4 Pcs Lengkap dan baik
13 Nald No.10 2 Pcs Lengkap dan baik
14 Pispot BAB BAB 2 Pcs Lengkap dan baik


Ka.UnitVK StafRumahTangga
Adelia Ulfati, Amd. Keb EfniOktavia, S.E

NIK.NH-B.19910521.2.10 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSelasatanggalDuaPuluhEmpatBulan September tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Ns. Nursyahrina, S. Kep
NIK : NH-P.19940716.2.7
Jabatan : Ka. Unit Rawat Inap

1. Tensi Meter Aneroid Serenity SR-112P 1 Unit Lengkap dan baik


Ka.UnitRawat Inap StafRumahTangga
Ns. Nursyahrina, S. Kep EfniOktavia, S.E

NIK.NH-P.19940716.2.7 NIK. NH-U.19951014.2.28
Pada hariiniSabtutanggalDuaPuluhbulanJulitahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang bertandatangan di

bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Jepri Anton
NIK : NH-P.19850929.1.5
Jabatan : KasubagUmum

No Nama Barang Merk Type Jumlah Keterangan
1 Amplop Baik dan Lengkap
2 Binder Klip
3 Binder Klip
4 BukuJurnal
5 Map Bundel
6 Kalkulator
Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejakpenandatanganberita

Kasubag Umum StafRumahTangga
Jepri Anton EfniOktavia, S.E

NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5
Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasbulanSeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Jul EkiTriadi Putra, AMK
NIK : NH-P.19880714.1.13
Jabatan : Ka . Unit OK

1 Form BHP KamarOperasi Local NCR 10 Blok Baik dan Lengkap


Ka. Unit OK StafRumahTangga
Jul EkiTriadi Putra EfniOktavia, S.E

NIK.NH-P.19880714.1.13 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5
Pada hariini Rabu tanggalDelapanBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Jepri Anton
NIK : NH-P.19850929.1.5

1 Materai local 6000 190 helai Baik dan Lengkap



NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5
Pada hariiniSabtutanggalEmpatBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Jepri Anton
NIK : NH-P.19850929.1.5

1 Air Mineral Amia Gelas 15 Karton Baik dan Lengkap
2. Air Mineral Aqua Botol 3 Karton Baik dan Lengkap
3. Minuman Kopiko Botol 3 karton Baik dan Lengkap



NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5
Pada hariiniSabtutanggalEmpatBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Jepri Anton
NIK : NH-P.19850929.1.5

1 Air Mineral Amia Gelas 15 Karton Baik dan Lengkap
2. Air Mineral Aqua Botol 3 Karton Baik dan Lengkap
3. Minuman Kopiko Botol 3 karton Baik dan Lengkap



NIK.NH-U.19850929.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5
Pada hariiniRabutanggalDelapanBelasbulan SeptembertahunDuaRibuSembilanBelas, kami yang

Nama : Jepri Anton
NIK : NH-U.19850929.1.5
NIK : NH-U.19951014.2.28

1 PemutihPakaian Bayclin 1000ml 11 btl Baik dan Lengkap
2. DetergenBubuk Smart 800ml 22 bks Baik dan Lengkap
3. Pembersih Toilet Wipol 800ml 18 btl Baik dan Lengkap
4. PembersihLantai So Klin Refil 450ml 17 Bks Baik dan Lengkap
5. TisuRuangan Tessa Refil 20 Bks Baik dan Lengkap
6. PengharumRuangan Stella Gantung 21 bks Baik dan Lengkap
7. PembersihKloset Harpic 450ml 7 Btl Baik dan Lengkap
8. SabunCair Dettol 450ml 6 Bks Baik dan Lengkap
9. PempersIbu Confidence Adult 12 pack Baik dan Lengkap
10. TisuBasah Cusson Basah 7 Pack Baik dan Lengkap
11. PengharumRuangan Glade Spray Kaleng 5 kaleng Baik dan Lengkap
12. PembasmiNyamuk Baygon Kaleng 3 Kaleng Baik dan Lengkap
13. PengharumPakaian Downy Refill 5 ppn Baik dan Lengkap
14. Vitamin Rambut Silkoro Botol 1 Botol Baik dan Lengkap
15. PlastikInfeksiusn HD Kuning 8 Bks Baik dan Lengkap

Jumbo 45ltr
16. Plastik Non Matahari Hitam 8 Bks Baik dan Lengkap
Infeksius 45ltr
17. Plastik Non Rencong Hitam 10 Bks Baik dan Lengkap
Infeksius 35ltr
18. PlastikInfeksius Smile Kuning 11 bks Baik dan Lengkap
35ltr
19. TisuWestafel Jolly 560’g 11 Bks Baik dan Lengkap


StafRumahTangga KasubagUmum
EfniOktavia, S.E Jepri Anton

NIK.NH-U.19951014.2.28 NIK. NH-U.19850929.1.5
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5

Nama : Jepri Anton
NIK : NH-U.19850929.1.5
NIK : NH-U.19951014.2.28

1 Amplop Panjang Merpati Putih Panjang 1 Kotak Baik dan Lengkap
2. Buku Folio Kurimas Besar 6 Buah Baik dan Lengkap
3. Spidol Permanent Snowman Permanent 1 Kotak Baik dan Lengkap
4. Binder Klip Basic 51mm 1 Kotak Baik dan Lengkap
5. Binder Klip Basic 32mm 1 Kotak Baik dan Lengkap
6. Batrai Jam Dinding Alkaline Besar 1 Kotak Baik dan Lengkap
7. Binder Klip Basic Kecil 1 Kotak Baik dan Lengkap
7. Lem Stick Deli Stik 1 kotak Baik dan Lengkap
8. Isolasi Zrm Bening 1 gulung Baik dan Lengkap
9. Kalkulator Basic Besar 1 Unit Baik dan Lengkap
10. Map bundle Zrm Besar 8 buah Baik dan Lengkap
11. Double Tip Zrm Hitam 2 gulung Baik dan Lengkap
12. Double Tip Daimaru Putih 2 gulung Baik dan Lengkap
13. Jam Dinding Standar Besar 2 Unit Baik dan Lengkap


NIK.NH-U.19951014.2.28 NIK. NH-U.19850929.1.5
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5

Nama : Jepri Anton
NIK : NH-U.19850929.1.5
NIK : NH-U.19951014.2.28

1 Tinta Printer Canon Botol/100ml 4 Baik dan Lengkap
2. TintaStempel Local Botol 2 Baik dan Lengkap
3. TintaStempel Local Botol 2 Baik dan Lengkap



NIK.NH-U.19951014.2.28 NIK. NH-U.19850929.1.5
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.5

Pada hariiniSenintanggallimabulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di
bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

2. Alxil Cap 5 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Lengkap dan baik
2. Lengkap dan baik
3. Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniRabutanggalDuaPuluhDelapanbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Phydion Inj 30 Box Lengkap dan baik
3. Paramol Infus 15 Box Lengkap dan baik
4. Benovit C Tab 3 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Infusan RL 10 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniSelasatanggalDuabulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan
di bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Gelafusal Infus 10 Box Lengkap dan baik
2. Omeprazole Inj 5 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Spinocan 27 100 pcs Lengkap dan baik
2. Comfit 6,5 200 pcs Lengkap dan baik
3. Pencil Cauter Cauter 5 pcs Lengkap dan baik
4. Nessy Plate Plate 5 Pcs Lengkap dan baik
5. Ecosorb No. 1 20 Pcs Lengkap dan baik
6. Comfit 7,5 200Pcs



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniRabutanggalDuaPuluhDelapanbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Proris Supp 20 Box Lengkap dan baik
2. Prostam Tab 1 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniRabutanggalDuaPuluh SatubulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Caesarkit 20 Box Lengkap dan baik
2. Ketamin Inj 5 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniRabutanggalDuaPuluh Satu bulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Oxytocin Inj Lengkap dan baik
2. Myomergin Inj Lengkap dan baik
3. Efhedrin Inj Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniSabtutanggalSepuluhbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan
di bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Keterolac Inj 30 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniSabtutanggalSepuluhbulanAgustustahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan
di bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : Ns. Nursyahrina, S. Kep
NIK : NH-F.19851202.2.6




NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

No: NH-U/ADM/BASTB/X/2019/
Pada hariiniSelasatanggalSatubulanOktobertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di
bawahini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-U.19910622.2.45

1. UPS CP 1400 2 Unit Lengkap dan baik



NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniSenintanggalSembilanbulanSeptember tahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Blood Tranfusion Set 3 Box Lengkap dan baik
2. Masker Hijab Local 20 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. BMT Gold Ktk 48 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniKamistanggalDuaPuluh LimabulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Dermafix 10x25 9 Box Lengkap dan baik
2. Foley Catheter 18 2 Box Lengkap dan baik
3. Povidone Iodin 10% 10 Box Lengkap dan baik
4. Oxyflow Soft Buble 100pcs Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniRabu tanggalDelapanBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Dermafix 10x25cm 5 box Lengkap dan baik
2. Povidon Iodine 10% 10 btl Lengkap dan baik
3. Spuit 10CC 3 box Lengkap dan baik
4. Spuit 1 CC 4 box Lengkap dan baik
7. Usg Paper 3 Rol Lengkap dan baik
8. Blood Tranfusion Set 3 box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hariiniSenintanggalEnamBelasbulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Tirdicef Inj 100 box Lengkap dan baik
2. Genosten Caps 20 Box Lengkap dan baik
3. Alxil Caps 4 Box Lengkap dan baik
4. Alxil Syr 25 btl Lengkap dan baik
5. Paramol Infus 15 btl Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniSenintanggalSembilan bulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Alkazyme Sachet 1 poc Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Pada hariiniSenintanggalSembilan bulanSeptembertahunDuaRibusembilanBelas, kami yang
NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. I.V Catheter 18 200 Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Infusan RL 30 Softbag Lengkap dan baik
2. Infusan D5 72 Softbag Lengkap dan baik
3. Infusan NS 120 Softbag Lengkap dan baik
demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Ondancentron Inj 30 Box Lengkap dan baik
2. Methylprednisolone Inj 5 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Sedacum Inj 10 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Sagestam Inj 3 Box Lengkap dan baik
2. Sagestam ED 3 Box Lengkap dan baik
3. Episan Susp 20 Btl Lengkap dan baik
4. Epexol Syr 25 Btl Lengkap dan baik
5. Histapan Tab 5 Box Lengkap dan baik
6. Mefinal Tab 10 Box Lengkap dan baik
7. Sagestam Cream Cream 20 Tube Lengkap dan baik
8. Mucohexin Tab 5 Box Lengkap dan baik
9. Becom C Tab 5 Box Lengkap dan baik
10. Sanmol Syr 24 Btl Lengkap dan baik
11. Sanmol Tab 5 Box Lengkap dan baik


NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
Nama : ZaidarHayati, Amd. AK
NIK : NH-U.19910622.2.45

1. RakWesrtergen 10 1 Pcs Lengkap dan baik
2. RakTabungReaksi 12 1 Pcs


ZaidarHayati, Amd. AK EfniOktavia, S.E

NIK.NH-U.19910622.2.45 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Fertin Tab 6 Box Lengkap dan baik
2. Inbion Cap 5 Box Lengkap dan baik

3. Ossovit Cap 5 Box Lengkap dan baik
4. Prestrenol Tab 10 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1


NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Tismazol Tab 5 Box Lengkap dan baik
2. Norestil Tab 10 Box Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1


NIK : NH-U.19951014.2.28
NIK : NH-F.19851202.2.6

1. Foley Catheter 18 Lengkap dan baik
2. Umbilical Corb 100pcs Lengkap dan baik

3. ID Band Adult Pink 1 Box Lengkap dan baik
4. ID Band Infant Pink 1 Box Lengkap dan baik
5. ID Band Infant Blue 1 Box Lengkap dan baik
6. Kasa Hydrofil 20 Rol Lengkap dan baik
7. Alkohol Swab 5 Box Lengkap dan baik
8. PisauOperasi 21 100 pcs Lengkap dan baik
9. Kasa Kotak 1 kotak Lengkap dan baik
10. kapas 1kg 1 Rol Lengkap dan baik
11. NaldHecting BR 10 1 Lusin Lengkap dan baik
12. NaldHecting BR 12 1 Lusin Lengkap dan baik
13. Nasal Canula 02 Anak 10 pcs Lengkap dan baik
14. Feeding Tube 5.100cm 20 pcs Lengkap dan baik
15. Underpad 60x90 5 bks Lengkap dan baik
16. Nasal Canula 02 Bayi 10 pcs Lengkap dan baik



NIK.NH-F.19851206.2.6 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu sembilan Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
NIK : NH-U.19951014.2.28
Jabatan : Staf Rumah Tangga
Nama : Anggi Andrieski, Amd, RMIK
NIK : NH-RM.19950828.1.5
Jabatan : Ka. Unit Rekam Medis
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
1. Map RM Local 1000 buah Lengkap dan baik
Demikianlah berita acara serah terima barang ini diperbuat oleh kedua belah pihak, sejak
penandatangan berita acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

Ka.Unit Rekam Medis Staf Rumah Tangga
Anggi Andrieski, Amd, RMIK Efni Oktavia, S.E

NIK.NH-RM.19950828.1.5 NIK. NH-U.19951014.2.28
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1
Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu sembilan Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : Jepri Anton
NIK : NH-U.19850929.1.5
Jabatan : Kasubag Umum
Nama : dr. Patriot Pajri Rakasiwi
NIK : NH-M.19920114.1.7
Jabatan : Kabid Pelayanan
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
1. Suction Pump 2 Tabung 1 Unit Lengkap dan baik
2. Monitor Mindrey 1 Unit Lengkap dan baik
3. Tiang Infus 2 Unit Lengkap dan baik
4. Bed Pasien 3 Crank 1 Unit Lengkap dan baik
5. Meja Instrumen 3 Tingkat 1 Unit Lengkap dan baik
6. Kasur Impor 1 Unit Lengkap dan baik
Demikianlah berita acara serah terima barang ini diperbuat oleh kedua belah pihak, sejak
penandatangan berita acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

Kabid Pelayanan Kasubag Umum
dr. Patriot Pajri Rakasiwi Jepri Anton

NIK.NH-M.19920114.1.7 NIK. NH-U.19850929.1.5
Mengetahui,

NIK.NH-U.19780505.1.1

Berita Acara Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Efni Oktavia, S.E

Jabatan : Staf Rumah Tangga

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Yuldiani Gustri,S. Farm, Apt

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Dermafix 10x25 9 Box Lengkap dan baik

2. Foley Catheter 18 2 Box Lengkap dan baik

3. Povidone Iodin 10% 10 Box Lengkap dan baik

4. Oxyflow Soft Buble 100pcs Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak, sejak penandatangan

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Yuldiani Gustri, S. Farm,Apt Efni Oktavia, S.E

Adi Wandra, S.E, Akt

Pada hariiniSabtutanggalTigaBelasJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang bertandatangan di

Nama : EfniOktavia, S.E

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Infusan RL 13 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E

Adi Wandra, S.E, Akt

Pada hariiniJumattanggalSembilan BelasbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

Nama : EfniOktavia, S.E

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1 Foley Catheter 16 10 Box Lengkap dan baik

2. Alkazyme 25mg 1 Poc Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E

Adi Wandra, S.E, Akt

Pada hariiniJumattanggalSembilan BelasbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

Nama : EfniOktavia, S.E

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA

No Nama Barang Type Jumlah Keterangan

1. Dexamethasone 5mg 3 Box Lengkap dan baik

Demikianlahberita acara serahterimabaranginidiperbuat oleh keduabelahpihak,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

YuldianiGustri, S. Farm,Apt EfniOktavia, S.E

Adi Wandra, S.E, Akt

Pada hariiniJumattanggalSembilan BelasbulanJulitahunDuaRibusembilanBelas, kami yang

Nama : EfniOktavia, S.E

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama : YuldianiGustri,S. Farm, Apt

Jabatan : Ka. Unit Farmasi

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA