1.

Demam Tifoid
No ICPC II : D70 Gastrointestinal infection
No ICD X : A01.0 Typhoid fever
Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan
Demam tifoid banyak ditemukan di masyarakat perkotaan maupun di
pedesaan. Penyakit ini erat kaitannya dengan kualitas higiene pribadi
dan sanitasi lingkungan yang kurang baik. Di Indonesia bersifat
endemik dan merupakan masalah kesehatan masyarakat. Dari telaah
kasus di rumah sakit besar di Indonesia, tersangka demam tifoid
menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun dengan
rata-rata kesakitan 500/100.000 penduduk dan angka kematian
antara 0.6–5% (KMK, 2006).

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
Pasien datang ke dokter karena demam. Demam turun naik terutama
sore dan malam hari (demam intermiten). Keluhan disertai dengan
sakit kepala (pusing-pusing) yang sering dirasakan di area frontal,
nyeri otot, pegal-pegal, insomnia, anoreksia dan mual muntah. Selain
itu, keluhan dapat pula disertai gangguan gastrointestinal berupa
konstipasi dan meteorismus atau diare, nyeri abdomen dan BAB
berdarah. Pada anak dapat terjadi kejang demam.
Demam tinggi dapat terjadi terus menerus (demam kontinu) hingga
minggu

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana

(Objective)
Pemeriksaan Fisik
a. Suhu tinggi.
b. Bau mulut karena demam lama.
c. Bibir kering dan kadang pecah-pecah.
d. Lidah kotor dan ditutup selaput putih (coated tongue), jarang
ditemukan pada anak.
e. Ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor.
f. Nyeri tekan regio epigastrik (nyeri ulu hati).
g. Hepatosplenomegali.
h. Bradikardia relatif (peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti
oleh peningkatan frekuensi nadi).

Pemeriksaan fisik pada keadaan lanjut

a. Penurunan kesadaran ringan sering terjadi berupa apatis dengan
kesadaran seperti berkabut. Bila klinis berat, pasien dapat menjadi
somnolen dan koma atau dengan gejala-gejala psikosis (organic brain
syndrome).
b. Pada penderita dengan toksik, gejala delirium lebih menonjol.
Pemeriksaan Penunjang
a. Darah perifer lengkap

Hitung lekosit total menunjukkan leukopeni (<5000 per mm3),

limfositosis relatif, monositosis, aneosinofilia dan trombositopenia
ringan. Pada minggu ketiga dan keempat dapat terjadi penurunan
hemaglobin akibat perdarahan hebat dalam abdomen.
b. Pemeriksaan serologi Widal

Dengan titer O 1/320 diduga kuat diagnosisnya adalah demam tifoid.

Reaksi widal negatif tidak menyingkirkan diagnosis tifoid. Diagnosis
demam tifoid dianggap pasti bila didapatkan kenaikan titer 4 kali
lipat pada pemeriksaan ulang dengan interval 5-7 hari.
Tes lain yang lebih sensitif dan spesifik terutama untuk mendeteksi
infeksi akut tifus khususnya Salmonella serogrup D dibandingkan uji
Widal dan saat ini sering digunakan karena sederhana dan cepat
adalah tes TUBEX®. Tes ini menggunakan teknik aglutinasi dengan
menggunakan uji hapusan (slide test) atau uji tabung (tube test).

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Suspek demam tifoid (Suspect case)
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam,
gangguan saluran cerna dan petanda gangguan kesadaran. Diagnosis
suspek tifoid hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar. Demam
tifoid klinis (Probable case)
Suspek demam tifoid didukung dengan gambaran laboratorium yang
menunjukkan tifoid.
Diagnosis Banding
a. Demam berdarah dengue.
b. Malaria.
c. Leptospirosis.

Komplikasi
Biasanya terjadi pada minggu kedua dan ketiga demam. Komplikasi
antara lain perdarahan, perforasi, sepsis, ensefalopati, dan infeksi
organ lain:
a. Tifoid toksik (Tifoid ensefalopati)

Penderita dengan sindrom demam tifoid dengan panas tinggi yang

disertai dengan kekacauan mental hebat, kesadaran menurun, mulai
dari delirium sampai koma.
b. Syok septik

Penderita dengan demam tifoid, panas tinggi serta gejala-gejala

toksemia yang berat. Selain itu, terdapat gejala gangguan
 hemodinamik seperti tekanan darah turun, nadi halus dan cepat,
keringat dingin dan akral dingin.
c. Perdarahan dan perforasi intestinal (peritonitis)
Komplikasi perdarahan ditandai dengan hematoschezia. Dapat juga
diketahui dengan pemeriksaan feses (occult blood test). Komplikasi ini
ditandai dengan gejala akut abdomen dan peritonitis. Pada foto polos
abdomen 3 posisi dan pemeriksaan klinis bedah didapatkan gas
bebas dalam rongga perut.
d. Hepatitis tifosa
Kelainan berupa ikterus, hepatomegali, dan kelainan tes fungsi hati.
e. Pankreatitis tifosa
Terdapat tanda pankreatitis akut dengan peningkatan enzim lipase
dan amylase. Tanda ini dapat dibantu dengan USG atau CT Scan.
f. Pneumonia.
Didapatkan tanda pneumonia yang Diagnosisnya dibantu dengan foto
polos toraks.

2. Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue

No. ICPC II : A77 Viral disease other/NOS
No. ICD X : A90 Dengue fever
A91 Dengue haemorrhagic fever
Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan
Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus Dengue. Virus Dengue memiliki 4
jenis serotype: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu
serotype akan menimbulkan antibody terhadap serotype yang
bersangkutan, namun tidak untuk serotype lainnya, sehingga
seseorang dapat terinfeksi demam Dengue 4 kali selama hidupnya.
Indonesia merupakan Negara yang endemis untuk Demam Dengue
maupun Demam Berdarah Dengue.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam bifasik akut
2-7 hari, nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/atralgia, ruam, gusi
berdarah, mimisan, nyeri perut, mual/muntah, hematemesis dan
dapat juga melena.
Faktor Risiko
a. Tinggal di daerah endemis dan padat penduduknya.
b. Pada musim panas (28-32 0C) dan kelembaban tinggi.
c. Sekitar rumah banyak genangan air.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana
(Objective)
Pemeriksaan Fisik
Tanda patognomonik untuk demam dengue
a. Suhu Suhu > 37,5 derajat celcius
b. Ptekie, ekimosis, purpura
c. Perdarahan mukosa
d. Rumple Leed (+)

Tanda Patognomonis untuk demam berdarah dengue

a. Suhu > 37,5 derajat celcius
b. Ptekie, ekimosis, purpura
c. Perdarahan mukosa
d. Rumple Leed (+)
e. Hepatomegali
f. Splenomegali
g. Untuk mengetahui terjadi kebocoran plasma, diperiksa tanda-
tanda efusi pleura dan asites.
h. Hematemesis atau melena
Pemeriksaan Penunjang :
a. Leukosit: leukopenia cenderung pada demam dengue
b. Adanya bukti kebocoran plasma yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas pembuluh darah pada Demam Berdarah Dengue
dengan manifestasi peningkatan hematokrit diatas 20% dibandingkan
standard sesuai usia dan jenis kelamin dan atau menurun
dibandingkan nilai hematokrit sebelumnya > 20% setelah pemberian
terapi cairan.
c. Trombositopenia (Trombosit <100.000/ml) ditemukan pada Demam
Berdarah Dengue

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Kriteria WHO, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini
terpenuhi:
a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya
bifasik/ pola pelana
b. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut
1. Uji bendung positif
2. Petekie, ekimosis atau purpura
3. Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain
4. Hematemesis atau melena
c. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
d. Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai
berikut:
1. Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standard sesuai
dengan umur dan jenis kelamin
 2. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi
cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
3. Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asistes atau
hipoproteinemia

Klasifikasi
Derajat DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat
sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)
berdasarkan klassifikasi WHO 1997:
a. Derajat I : Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas
dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji bending.
b. Derajat II : Seperti derajat I namun disertai perdarahan spontan di
kulit dan atau perdarahan lain.
c. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lambat, tekanan nadi menurun (20mmHg atau kurang) atau
hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab.
d. Derajat IV : Syok berat, nadi tak teraba, tekanan darah tak
terukur.

Diagnosis Banding
a. Demam karena infeksi virus ( influenza , chikungunya, dan lain-
lain)
b. Demam tifoid

3. Leptospirosis
No. ICPC II : A78Infection disease other/ NOS
No. ICD X : A27.9
Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan
Leptospirosis adalah penyakit infeksi yang menyerang manusia
disebabkan oleh mikroorganisme Leptospira interogans dan memiliki
manifestasi klinis yang luas. Spektrum klinis mulai dari infeksi yang
tidak jelas sampai fulminan dan fatal. Pada jenis yang ringan,
leptospirosis dapat muncul seperti influenza dengan sakit kepala dan
myalgia. Tikus, adalah reservoir yang utama dan kejadian
leptospirosis lebih banyak ditemukan pada musim hujan

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan:
Demam disertai menggigil, sakit kepala, anoreksia, mialgia yang
hebat pada betis, paha dan pinggang disertai nyeri tekan. Mual,
muntah, diare dan nyeri abdomen, fotofobia, penurunan kesadaran
 Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana
(Objective)
Pemeriksaan Fisik
Febris, Ikterus, Nyeri tekan pada otot, Ruam kulit, Limfadenopati,
Hepatomegali, Splenomegali, Edema, Bradikardi relatif, Konjungtiva
suffusion, Gangguan perdarahan berupa petekie, purpura, epistaksis
dan perdarahan gusi, kaku kuduk sebagai tanda meningitis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah rutin: jumlah leukosit antara 3000-26000/μL, dengan
pergeseran ke kiri, trombositopenia yang ringan terjadi pada 50%
pasien dan dihubungkan dengan gagal ginjal.
b. Urin rutin: sedimen urin (leukosit, eritrosit, dan hyalin atau
granular) dan proteinuria ringan, jumlah sedimen eritrosit biasanya
meningkat.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis dapat ditegakkan pada pasien dengan demam tiba-tiba,
menggigil terdapat tanda konjungtiva suffusion, sakit kepala, myalgia
ikterus dan nyeri tekan pada otot. Kemungkina tersebut meningkat
jika ada riwayat bekerja atau terpapr dengan lingkungan yang
terkontaminasi dengan kencing tikus.
Diagnosis Banding
a. Demam dengue,
b. Malaria,
c. Hepatitis virus,
d. Penyakit rickettsia.

4. Malaria
No. ICPC II : A73 Malaria
No. ICD X : B54 Unspecified malaria
Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan
Merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang
disebabkan oleh parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit dan
ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah,
dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
Demam hilang timbul, pada saat demam hilang disertai dengan
menggigil, berkeringat, dapat disertai dengan sakit kepala, nyeri otot
dan persendian, nafsu makan menurun, sakit perut, mual muntah,
dan diare.
Faktor Risiko
a. Riwayat menderita malaria sebelumnya.
b. Tinggal di daerah yang endemis malaria.
c. Pernah berkunjung 1-4 minggu di daerah endemic malaria.
d. Riwayat mendapat transfusi darah.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana

(Objective)
Pemeriksaan Fisik Tanda Patognomonis
a. Pada periode demam:
1. Kulit terlihat memerah, teraba panas, suhu tubuh
meningkat dapat sampai di atas 400C dan kulit kering.
2. Pasien dapat juga terlihat pucat.
3. Nadi teraba cepat
4. Pernapasan cepat (takipnue)
b. Pada periode dingin dan berkeringat:
1. Kulit teraba dingin dan berkeringat.
2. Nadi teraba cepat dan lemah.
3. Pada kondisi tertentu bisa ditemukan penurunan kesadaran.
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan pada
malaria serebral dapat ditemukan kaku kuduk.
Toraks : Terlihat pernapasan cepat.
Abdomen : Teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga
ditemukan asites.
Ginjal : bisa ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oligouri
atau anuria.
Ekstermitas : akral teraba dingin merupakan tanda-tanda menuju
syok.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit
Plasmodium; atau
b. Menggunakan Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT).

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (Trias Malaria: panas –
menggigil – berkeringat), pemeriksaan fisik, dan ditemukannya
parasit plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis hapusan darah
tebal/tipis.
Klasifikasi
a. Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium falsiparum.
b. Malaria vivaks ditemukan Plasmodium vivax.
c. Malaria ovale, ditemukan Plasmodium ovale.
d. Malaria malariae, ditemukan Plasmodium malariae.
e. Malaria knowlesi, ditemukan Plasmodium knowlesi.