SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan Dibawah Ini Saya

Nama : Reski Amelia, AMK
Nomor Identitas KTP/KK : 7403105808920001
Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 12 08 1991
Pendidikan : D3 keperawatan
Jabatan Yang Dilamar : Pelaksana/Terampil – Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Madesabara RT 001-001
Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu, Kab. Muna
Nomor Telepon/Hp : 082292991749

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN MUNA.

Demikian Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sesungguhnya Tanpa Tekanan Maupun
Paksaan Dari Pihak Manapun Dan Saya Bersedia Dituntut Dimuka Pengadilan Serta
Bersedia Menerima Segala Tindakan Yang Diambil Oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten Muna Apabila Dikemudian Hari Terbukti Pernyataan Saya Ini Tidak
Benar.

Raha, 23 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Reski Amelia, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan Dibawah Ini :

Nama : Reski amelia , AMK
Nomor Identitas KTP/KK : 74003105808920001
Pendidikan : D3 keperawatan
Jabatan Yang Dilamar : pelaksana/Terampil-Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. ,Madesabara RT/RW 001-001
Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu, Kab. Muna
Nomor Telepon/Hp : 082292991749

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integrasi yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia:

2. Tidak pernah dipidanakan dengan pidanah penjara berdasarkan keputusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana atau kasus narkoba;
3. Tidak pernah dihentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/
Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta:
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi perididikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkoba dan obat-obatan terlarang dan
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia
atau negara yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia menerima segala keputusan Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Daerah
Kabupaten Muna Tahun Anggaran 2019 dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari

ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaanya kelulusan saya pada Seleksi CPNS Pemerintah Daerah
Kabupaten Tahun Anggaran 2019 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten Muna.

Raha, 23 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Reski amelia AMK

NAMA PESERTA : LA ODE ILI, AMD.Kep

NOMOR PENDAFTARAN ONLINE : 11000987092013047

KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D – III KEPERAWATAN

JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT

PENGIRIM :

NAMA PESERTA : LA ODE ILI,AMD.Kep

ALAMAT : JL GATOT SUBROTO, KAB. MUNA

NO. HP : 081342929005

KEPADA YTH :
PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH KAB. MUNA
TAHUN 2019
Cq. BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM
KABUPATEN MUNA SULAESI TENGGARA
KODE POS 93614