PEMERINTAH KABUPATEN

BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAJAG
Jln.PB.Sudirman No.124 Jajag Tlp. (0333) 396091

SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

TERHADAP PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM : LANSIA PENANGGUNGJAWAB PROGRAM : IDA MASITOH

TGL SURVEI : PETUGAS SURVEI :

Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Puskesmas Jajag dan jaringannya. Dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
di Kecamatan Gambiran, mohon berikan saran dan masukan untuk peningkatan program-program Puskesmas. Sebelumnya mohon
tuliskan identitas Anda, berikan tanda centang () pada kotak yang anda pilih.

NAMA : ......................................... UMUR : .............. TAHUN JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR SD/MI SMP/MTs SMA/MA D1-D2-D3-D4 S1 S2 KEATAS
PNS TNI/POLRI GURU PETANI/NELAYAN SWASTA
PEKERJAAN
LAINNYA, SEBUTKAN …………………………..
ALAMAT ………………………………………………………………

A. Evaluasi Program
1. Apakah Anda mengenal program-program LANSIA baik di Puskesmas maupun di masyarakat?
Ya Tidak Skor
2. Berikan tanda centang () pada program LANSIA yang Anda kenal/ketahui dibawah ini :
a. Posyandu Lansia h Program lansia lainnya
b. Prolanis
c. Pelayanan pemeriksaan lansia
d. Penyuluhan tentang penyakit degenerative lansia
e. Penyuluhan gizi pada lansia
f. Penyuluhan mental emosional lansia
g Konseling kebugaran / senam lansia

3 Apakah Anda merasakan manfaat dari program-program tersebut?

Ya Tidak Skor
Jelaskan Alasanya …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Menurut Anda , Adakah kegiatan tambahan untuk Program Lansia,

sebutkan………………………………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TTD Responden