Lampiran 1

KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
(Times new roman : 14, bold)

Logo Poltekkes

Disusun oleh

NAMA MAHASISWA
NIM
(Times new roman 12, bold)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES SURAKARTA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
(Times new roman: 14, bold)

Lampiran halaman 1
Lampiran 2
TARGET KETRAMPILAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Kelas :

NIM : Tempat Praktik :

LEVEL OF ABILITY
NO KETRAMPILAN KLINIK
1 2 3 4
1 Perawatan luka
2 Pemasangan infus
3 Pengambilan sampel Laboratorium
a. Darah
b. Urin
c. Dahak
4 Pemberian Obat
a. Intravena
b. Intramuskular
c. Subcutan
d. Supositoria
e. Sublingual
f. Skintest
5 Pemasangan NGT
7 Pemberian nutrisi lewat NGT
8 Pemasangan kateter
9 Fisioterapi dada
10 Latihan nafas dalam dan batuk efektif
11 Latihan ROM
12 Terapeni dan monitoring oksig
13 Nebulisasi
14 Pemberian produk darah
15 Penghitungan balance cairan
16 Perekaman EKG
Melakukan pendidikan kesehatan pada
17
pasien dengan gangguan :
a. Sistem kardiovaskuler
b. Sistem respirasi
c. Sistem pencernaan
d. Sistem neurobehavior
e. Sistem imunitas
f. Sistem Hematologi
g. Sistem persepsi sensorik
h. Sistem Endokrin
i. Sistem integument
j. Sistem muskuloskeletal
18 Melakukan discharge planing pada pasien :
a. Sistem kardiovaskuler
b. Sistem respirasi
c. Sistem pencernaan

Lampiran halaman 2
 d. Sistem neurobehavior
e. Sistem imunitas
f. Sistem Hematologi
g. Sistem persepsi sensorik
h. Sistem Endokrin
i. Sistem integument
j. Sistem muskuloskeletal

Nilai : Jumlah Pencapaian Target Ketrampilan x 100

Total Target Kompetensi

___________________________
Pembimbing Klinik

______________________

Lampiran 3

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Halaman judul
Lampiran halaman 3
 A. Konsep Asuhan keperawatan MEDIKAL BEDAH ( Sesuai kasus)
1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi dan Pathway
4. Manifestasi klinik
5. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
6. Pemeriksaan Penunjang
7. Komplikasi
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan (Tujuan dan kriteria hasil menggunakan
pendekatan NOC. Sedangkan intervensi menggunakan pendekatan NIC)
4. Evaluasi
Daftar Pustaka (minimal 5 literatur terbitan10 tahun terakhir)

Lampiran 4

FORMAT LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Lampiran halaman 4
 PADA Ny ……. DENGAN GANGGUAN (sesuai Kasus) DI RUANG …… RS

Tgl/Jam MRS : ……………………………..

Tanggal/Jam Pengkajian : ……………………………..
Metode pengkajian :...............................................
Diagnosa Medis : ……………………………..
No. Registrasi : ............................................

FORMAT PENGKAJIAN DISESUAIKAN DENGAN FORMAT PADA

LAPORAN PENDAHULUAN ( ASUHAN KEPERAWATAN)

Lampiran 5

FORMAT LAPORAN SEMINAR

HALAMAN JUDUL
BAB I : PENDAHULUAN
Lampiran halaman 5
 A. Latar belakang
B. Tujuan penulisan
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar
A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi dan Pathway
D. Manifestasi klinik
E. Komplikasi
F. Pemeriksaan Penunjang
G. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
H. Asuhan keperawatan sesuai teori
BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Perencanaan keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB IV : PEMBAHASAN
Berisi kesenjangan antara teori dan Praktik (dilengkapi pathway)
BAB V : PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 6

FORMAT LAPORAN ANALISIS SINTESIS TINDAKAN

Analisis Sintesis Tindakan ………………. Pada Tn/ Ny …………

Di Ruang…………… Rumah Sakit……………
Hari :

Lampiran halaman 6
Tanggal :
Jam :
A. Keluhan Utama
B. Diagnosa medis
C. Diagnosa keperawatan
D. Data yang mendukung diagnosa keperawatan
DS :
DO :
E. Dasar pemikiran
(berisi tentang gambaran umum penyakit)
F. Prinsip tindakan keperawatan
(berisi tentang standar operasional prosedur yang dilakukan)
G. Analisis tindakan
(berisi tentang dasar pemberian terapi dan manfaat pemberian tindakan)
H. Bahaya dilakukannya tindakan
(berisi tentang efek yang muncul apabila dosis tidak sesuai atau kesalahan
pemberian tindakan)
I. Tindakan keperawatan lain yang dilakukan
(tindakan keperawatan sesuai NIC (Nursing Intervention Criteria) berkaitan
dengan diagnosis keperawatan yang diangkat)
J. Hasil yang didapatkan setelah dilakukan tindakan
S :…………………..
O :……………………..
A :………………………
P :………………………
K. Evaluasi diri (berisi tentang kesenjangan langkah prosedur yang telah dilakukan
dengan SOP nya)
L. Daftar pustaka / referensi
Mengetahui
Mahasisawa praktikan, Pembimbing Klinik/CI

(………………….………) (………………….………)

Lampiran 7

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal/ Jam Pengkajian :

Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

Lampiran halaman 7
 a. Nama :
b. Alamat :
c. Umur :
d. Pendidikan :
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
DAR
NO Keperawatan
(Data, Action, Respond)
(SDKI)
1 Diagnosa DATA
Keperawatan 1 Tahap pengumpulan berupa data obyektif dan subyektif
yang mendukung masalah. Dilengkapi pula dengan data
penunjang apabila ada.
ACTION
Tindakan keperawatan dan medis yang sudah dilakukan
untuk mengatasi masalah
RESPONSE
Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan
atau medis yang sudah dilakukan (S, O)
2 Diagnosa DATA
Keperawatan 2 Tahap pengumpulan berupa data obyektif dan subyektif
yang mendukung masalah. Dilengkapi pula dengan data
penunjang apabila ada.
ACTION
Tindakan keperawatan dan medis yang sudah dilakukan
untuk mengatasi masalah
RESPONSE
Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan
atau medis yang sudah dilakukan (S, O)

C. PEMBAHASAN
Berisi pembahasan mengenai diagnosa keperawatan yang diambil, data yang
diperoleh, rasional tindakan yang dilakukan dan respon klien. Dituliskan pula
kesenjangan antara praktik dengan teori yang didapatkan.

Lampiran 8

FORMAT LOGBOOK
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KMB

Aktivitas 1.
Tuliskan ringkasan kasus !

Lampiran halaman 8
Aktivitas 2.
Gambarkan dalam bentuk skema Clinical Pathway Kasus !

Aktivitas 3.
Identifikasi dan tuliskas fokus data yang didapat dari pengkajian !

Aktivitas 4.
Identifikasi jenis pemeriksaan diagnostik dan data tambahan yang diperlukan
untuk melengkapi data pengkajian di atas !

Aktivitas 5.
Tuliskan Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik !

Aktivitas 6.
Tuliskan diagnosa keperawatan sesuai prioritas !

Lampiran halaman 9
Aktivitas 7.
Tuliskan rencana tindakan keperawatan !

Aktivitas 8.
Tuliskan Implementasi tindakan keperawatan !

Aktivitas 9.
Tuliskan Analisis Tindakan Kolaburatif !

Lampiran halaman 10
 Aktivitas 10.
Tuliskan evaluasi keperawatan !

Aktivitas 11.
Tuliskan evaluasi diri anda setelah melakukan asuhan keperawatan pada kasus
ini!

Nama Mahasiswa : Nama CT :

NIM : NIP :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Lampiran 9

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai Bobot x

Lampiran halaman 11
 1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 3
c. Tidak terdapat kesalahan penulisan 4
d. Teknik penulisan sesuai pedoman 5
2. Menjelaskan :
a. Pengertian 6
b. Tanda dan Gejala 6
c. Penyebab 6
d. Patofisiologi dan pathway 9
e. Komplikasi 8
f. Penatalaksanaan
7
(Medis dan Keperawatan)
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 6
b. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang
8
muncul
c. Tujuan dan kriteria hasil (NOC) 6
d. Intervensi keperawatan (NIC) 6
e. Evaluasi 5
4. Kepustakaan
a. Jumlah literatur minimal 5 4
b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 4
c. Literatur mutakhir 5
Total 100

Ket : Surakarta. _________________

Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4

= __________________________

Lampiran 10
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

Nilai Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 Nilai

Lampiran halaman 12
1. Pengkajian
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif 4
b. Kemampuan menggali masalah klien 4
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan DO) 4
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 3
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan 7
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 buah 3
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa keperawatan 5
3. Perencanaan Tindakan Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan kriteria hasil (SMART) 5
b. Ketepatan memprioritaskan tindakan keperawatan 5
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan minimal ONEC 5
d. Rencana tindakan terdiri atas mandiri dan kolaborasi 4
e. Rencana tindakan dapat mengatasi masalah 5
f. Penulisan rencana keperawatan dengan kalimat pasif 3
4. Implementasi/ Pelaksanaan Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan 5
b. Penulisan pelaksanaan keperawatan dengan kalimat aktif 3
c. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan 5
d. Mendokumentasikan respon klien pada pelaksanaan tindakan 4
e. Kemampuan kolaborasi 3
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan (SOAP) 5
b. Keberhasilan mengatasi masalah keperawatan 5
c. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim kesehatan lain 3
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

Ket : Surakarta. _________________

Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 _______________________

=

Lampiran 11

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI/SEMINAR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Topik : _____________________________________
Kelompok : _______________________________________

MAKALAH

Lampiran halaman 13
 Nilai Bobot x
No Komponen Bobot
1 2 3 4 nilai
1 Materi
a. Kesesuaian dengan topic 20
b. Ketajaman bahasan 30
c. Analisa 20
2 Penulisan
a. Tata bahasa 10
b. Penggunaan ejaan 10
c. Sistematika 10
Total 100

SEMINAR
Nilai Bobot x
No Komponen Bobot
1 2 3 4 nilai
1 Presentasi
a. Penguasaan materi 20
b. Penggunaan bahasa yang efektif 10
c. Penampilan 10
2 Media
a. Efektifitas penggunaan 10
b. Kejelasan ide yang disampaikan 5
c. Kesesuaian dengan perlengkapan, audiens 5
3 Diskusi
a. Pengendalian emosi 10
b. Kemampuan argumentasi 10
c. Kemampuan membuat kaitan 10
d. Rasional jawaban 10
Total 100
Ket : Surakarta. _________________
Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Nilai Makalah + Nilai Seminar) / 8 _______________________

=
Anggota …………………….. …………………….. ……………………..
Kelompok
…………………….. …………………….. ……………………..

Lampiran 12

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________
Lampiran halaman 14
 Nilai Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Perumusan Kasus
Kasus Realistis 10
Memenuhi Komponeb 5 W + 1H 10
2 Clinical Pathway
Clinical Pathway memuat etiologi penyakit, Proses
pathologi, manifestasi klinik, dan masalah 10
keperawatan
3 Data
Data Subyektif dan Obyektif 5
Data Penunjang Lengkap 5
4. Rumusan Diagnosa Keperawatan
Rumusan diagnosa memuat Problem dan Etiologi
10
sesuai SDKI /NANDA/Referensi lain
5. Rencana dan Pelaksanaan Keperawatan
Merumuskan rencana tindakan keperawatan
10
minimal ONEC
6. Evaluasi
Memenuhi unsur SMART 10
7. Ketajaman analisis
Ketajaman analisis Data Primer dan Penunjang
15
(berdasar referensi)
Ketajaman analisis tindakan (berdasar referensi) 15
Total 100

Ket : Surakarta. _________________

Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 _______________________

=

Lampiran halaman 15
Lampiran 13

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

I. LAPORAN PENDAHULUAN (LP) : 5 %

Nilai Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Teknik penulisan sesuai pedoman 7
2. Pengertian, Tanda dan Gejala, Penyebab 9
3. Patofisiologi 9
4. Pathways (pohon masalah) 9
5. Penatalaksanaan (medis dan Keperawatan) 9
6. Pengkajian 10
7. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang
10
muncul
8. Perencanaan tindakan keperawatan
10
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
9. Intervensi keperawatan (NIC) 10
10. Evaluasi 10
11. Jumlah literatur mutakhir minimal 5 7
Total 100

I. DOKUMENTASI LAPORAN KASUS (RESUME): 30 %

No Nilai Bobot x
Aspek Yang Dinilai Bobot
. 1 2 3 4 nilai
1. Data Fokus
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan
5
komprehensif
b. Kemampuan menggali masalah klien 5
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan
10
DO)
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 5
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa
10
keperawatan
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2
7
buah
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa
5
keperawatan
4. Action

Lampiran halaman 16
 a. Penulisan pelaksanaan keperawatan dengan
10
kalimat aktif
b. Mendokumentasikan tindakan yang
10
dilakukan
c. Kemampuan kolaborasi 6
5. Respon
a. Mendokumentasikan respon klien pada
4
pelaksanaan tindakan
b. Kualitas isi perkembangan (SO) 5
c. Keberhasilan mengatasi masalah
5
keperawatan
d. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada
3
tim kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

III. PROSEDUR TINDAKAN : 40%

No. Aspek Yang Dinilai Nilai
Sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP): Lampirkan Tools/ SOP dari tindakan
keperawatan

IV. RESPONSI : 25 %
Nilai Bobot x
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Responsi Tahap I (Sebelum Tindakan)
a. Memilih dengan tepat tindakan yang dilakukan 7
b. Ketepatan dalam memberikan jawaban 7
c. Argumentasi sesuai permasalahan dan konsep
8
teori
2. Responsi Tahap II (Setelah Tindakan)
a. Anatomi dan fisiologi kasus 7
b. Patofisiologi kasus 8
c. Pengkajian kasus 7
d. Diagnosa kasus 8
e. Perencanaan kasus 7
f. Implementasi kasus 7
g. Evaluasi kasus 6
3. Penampilan
a. Mampu menjawab dengan baik 10
b. Mampu berargumen dengan baik 11
c. Bersikap santun, tegas dan percaya diri 5
Total 100
*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Lampiran halaman 17
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

REKAPITULASI NILAI EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

No. Aspek Penilaian Bobot Bobot x Nilai

I. Laporan Pendahuluan (LP) 5%
II. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 30%
III. Prosedur Tindakan 40%
IV. Responsi 25%
Total Nilai Evaluasi 100%

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________

_______________________________

Lampiran halaman 18
 Lampiran 14

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

Nilai Bobot x
No Komponen Penilaian Bobot
1 2 3 4 Nilai
1. Kedisiplinan
1. Kehadiran 100% dan datang tepat waktu 5
2. Melaksanakan praktik sesuai jadwal 5
3. Tidak meninggalkan praktik tanpa seijin
5
CI/Karu
4. Menunjukkan surat ijin jika tidak masuk 5
2. Penampilan
1. Memakai seragam Praktik rapi 5
2. Memakai atribut lengkap (putri memakai kap,
tidak memakai perhiasan dan berdandan 5
mencolok)
3. Rambut tidak boleh menyentuh kerah (putra)
dan putri yang tidak memakai jilbab dan 5
berambut panjang memakai harnet
4. Memakai sepatu putih dan putra wajib memakai
5
kaos kaki
3. Tanggung Jawab
1. Melaksanakan askep secara komprehensif 5
2. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan
rasional tepat 5

3. Memperhatikan keselamatan dan kenyamanan

pasien saat Praktik 5

4. Tidak meninggalkan pasien yang menjadi

tanggung jawabnya tanpa mendelegasikan ke 5
perawat lain
4. Kerjasama
1. Aktif dalam kegiatan ruangan 5
2. Komunikasi secara efektif dan efisien 5
3. Meminta dampingan jika merasa tidak mampu
5
melakukan tindakan
4. Meminta arahan saat bekerja diruangan 5
Lampiran halaman 19
5. Etika
1. Menghormati seluruh staf yang ada di
5
ruangan/RS
2. Menaati peraturan yang ada diruangan 5
3. Bersikap santun, luwes dan percaya diri 5
4. Menjaga hubungan profesional dengan
5
CI/Karu/Perawat lainnya
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang
Surakarta, ________________
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4
=
PEMBIMBING ____________

Lampiran halaman 20
Lampiran 15

JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

Nama Dosen : Mata Kuliah :

Tingkat / Semester : Rumah Sakit :
Kelas : Ruang :
HARI / KEGIATAN NAMA TANDA TANGAN
NO
TANGGAL BIMBINGAN MAHASISWA MHSW PEMB.

Surakarta, __________________

Ka. Prodi Profesi Ners

Siti Lestari, MN
NIP : 19680507 199903 2 001

Lampiran halaman 21
1