STATUS MINI-CEX

PROLONG FEVER

Oleh:
Aldo Fatejarum, S. Ked (1718012209)
Salsabila Ardhani, S. Ked (1718012194)
Efry Theresia Sianturi, S. Ked (1818012013)
Betari Ariefia Sari Kinasih, S. Ked (1818012019)
Karimah Khitami Aziz, S. Ked (1818012050)

Perceptor :
dr. Laili Indah, M.Kes., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
 STATUS PENDERITA

No. Rekam Medik : 00.61.40.50

Masuk RSAM : 11 November 2019

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada 12 November
2019

Identitas
Nama Pasien : An. Mab
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia saat ini : 8 bulan
Berat Badan : 8 kg
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Teluk betung utara
Nama Ayah : Tn. Ahmad Agus Setiawan
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Nama Ibu : Normala Sari
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SLTA

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama: demam
Keluhan Tambahan: mencret
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien An. Mab usia 8 bulan mengeluhkan demam selama 7 hari sebelum masuk
rumah sakit dan diare selama 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan ibu pertama kali pada sore hari kemudian semakin meningkat
pada malam hari dan diberikan kompres hangat sampai pagi hari demam
menghilang. Ibu memberikan paracetamol pada hari ke 3 demam sampai 7 hari.
Demam hanya turun jika diberikan paracetamol setelah beberapa jam demam
kembali naik.
Mencret dirasakan selama 1 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 3
kali dalam 1 hari berwarna kuning dengan sedikit ampas sebanyak ½ gelas
belimbing dan berbau asam.

Setelah keluhan demam dan mencret yang dirasakan semakin memberat hingga
pasien terlihat lemas kemudian orangtua pasien membawa pasien ke RS Santa Ana
dan dilakukan perawatan selama 8 hari.
Pada saat perawatan di RS Santa Ana pasien mengeluhkan demam terus menerus
meningkat dengan suhu 38⸰C dan tidak dipengaruhi oleh waktu. Demam hanya
turun jika diberikan paracetamol. Selain demam saat perawatan juga pasien
mengalami mencret dengan frekuensi 3 kali dalam 1 hari berwarna kuning dengan
sedikit ampas sebanyak ½ gelas belimbing dan berbau asam sampai diberikan obat
yang dimasukan melalui anus tetapi tidak berhenti.

Buang air kecil normal seperti biasa dengan frekuensi ±4 kali dalam sehari
sebanyak ½ gelas belimbing setiap kali buang air kecil, berwarna kuning dan tidak
pernah bewarna merah. Nyeri saat buang air kecil tidak ada.

Riwayat kejang tidak ada, riwayat demam sampai menggigil dan berkeringat tidak
ada, riwayat sulit buang air kecil tidak ada, riwayat penurunan berat badan selama
sakit tidak ada dan riwayat batuk pilek atau sesak tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat selama 5 hari di RS Restu Bunda dengan
keluhan demam naik turun selama 5 hari dan mencret sebanyak 1 kali.
Diagnosis saat di RS Restu Bunda: demam tifoid dan ISK,

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat

Disangkal

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ke-2 dengan penyulit saat kehamilan ibu yaitu pinggul ibu
sempit

Riwayat Persalinan
Riwayat persalinan secara SC dengan BBL 3000 gr dan PBL 48 cm

Riwayat Makanan
ASI eksklusif : Lahir sampai usia 6 bulan
Susu formula : Usia 7 bulan sampai saat ini

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : 4 kali
Polio : 4 kali
Campak : belum dilakukan
BCG : 1 kali
DPT : 1 kali
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis
125/81 124/79
TD : 140/87 133/70

Suhu : 36.5oC
SpO2 : 97%
Frekuensi nadi : 117 kali/menit
Frekuensi nafas : 44 kali/menit
Berat Badan Sekarang : 34 kg
Tinggi Badan Sekarang : 140 cm
Status Gizi : CDC
BB/U : 34/37x100 = 91% (Baik)
PB/U : 140/145x100 = 96,55% (normal)
BB/TB : 45/43x100 = 104,65% (normal)

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang menyeluruh
Pucat : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Oedem : Edema anasarca minimal
Turgor : Baik
Pembesaran KGB : Tidak ada

Kepala
Wajah : Dismorfik (-)
Rambut : Hitam, persebaran merata dan tidak mudah rontok
Ubun-ubun besar : Normal, tidak cekung
Mata : Edema minimal (+/+), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Deviasi (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Sianosis (-), pucat (+), hipersalivasi (-)

Leher
Bentuk : Simetris
Trakea : Deviasi (-), berada pada tengah sumbu tubuh
KGB : Tidak teraba perbesaran
JVP : Tidak meningkat

Thoraks
Bentuk : Simetris, tidak ada deformitas
Retraksi suprasternal : Tidak ada
Retraksi substernal : Tidak ada
Retraksi intercostal : Tidak ada
Retraksi subcostal : Tidak ada

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI axilla anterior
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS IV linea prasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Anterior Posterior
Sinistra Dextra Sinistra Dextra
I Tampak Tampak Tampak Tampak
simetris, retraksi simetris, retraksi simetris, retraksi simetris, retraksi
(-) (-) (-) (-)
P Ekspansi Ekspansi Ekspansi Ekspansi
dinding dada dinding dada dinding dada dinding dada
simetris simetris simetris simetris
P Sonor (+) Sonor (+) Sonor (+) Sonor (+)
A Vesikuler (+/+), Vesikuler (+/+), Vesikuler (+/+), Vesikuler (+/+),
tidak terdengar tidak terdengar tidak terdengar tidak terdengar
suara rhonki dan wheezing dan suara rhonki dan wheezing dan
wheezing. rhonki. wheezing. rhonki.

Abdomen
Inspeksi : Datar.
Auskultasi : Bising usus positif 4 x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Teraba hepar 1 jari dibawah arcus costae

Genitalia eksterna : Dalam batas normal, hiperemis (-), secret/pus (-)

Ekstermitas
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, pucat (-), edema (-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, pucat (-), edema (-)

Status Neurologis
A. Motorik
5555/5555
Kekuatan : 5555/5555

Gerakan
Dekstra : Aktif
Sinistra : Aktif
 Tonus : Positif
Klonus : Tidak ada
Reflek Fisiologis : Positif
Reflek Patologis : Tidak ada
B. Sensorik : Positif
C. Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin
Hematologi Nilai Rujukan 23/10/2019
Hemoglobin 10.3-17.9 gr/dL 10.2
Leukosit 4.800-10.800/µL 11.200
Eritrosit 3.2-5.6 juta/uL 3.9
Hematokrit 31-59% 32
Trombosit 229.000-553.000/µL 319.000
MCV 82-126 fL 83
MCH 26-38 pg 23
MCHC 30-35 gr/dL 32
LED 0-15 mm/jam 20

Elektrolit
Elektrolit Nilai Rujukan 23/10/2019
Natrium 135-145 mmol/L 148
Kalium 3.5-5 mmol/L 3.3
Kalsium 8.6-10 mg/dL 7.6
Klorida 96-106 mmol/L 104
GDS 80-140 gr/dL 87

Pemeriksaan lain
Nilai Rujukan 23/10/2019
Ureum 34
Creatinin 0.60
CRP <6 mg/L 124
HBsAg Negatif Negatif
Anti HCV Negatif Negatif
Anti HIV Negatif Negatif
ASTO Negatif Negatif
Urin rutin

Urin rutin Nilai Rujukan 23/10/2019

Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Agak keruh
Berat jenis 1.003-1.030 1.025
pH 4.6-8.5 5.0
Leukosit Negatif (10 leukosit/µL) 25
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif (<30 mg/dL) 100
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif (<50 mg/dL) 25
Urobilinogen Negatif (<1 mg/dL) Negatif
Bilirubin Negatif (<2 mg/dL) 1 mg/dL
Darah samar Negatif (<10 ery/µL) 50 ery/µL

Pemeriksaan lain
USG ginjal dan tractus urinarius:
Kesan:
1. Echogenisitas ginjal bilateral tampak sedikit meningkat
2. USG vesical urinaria saat ini tidak tampak jelas kelainan
RESUME
Pasien An. Tr usia 11 tahun 5 hari SMRS mengeluhkan wajah, kaki dan tangan
terasa membengkak disertai sesak nafas, demam dan mual muntah sebanyak 1 kali
berisi makanan kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing.
Demam terus menerus selama 5 hari berturut-turut tanpa dipengaruhi waktu, tidak
disertai dengan menggigil dan berkeringat.

2 minggu sebelum timbul keluhan tersebut pasien memiliki luka keropeng pada
muncul pada daerah betis berisi nanah yang kemudian pecah dan mengering.
Keluhan lain yang timbul selama 2 minggu yaitu BAK. BAK seperti anyang-
anyangan, satu hari BAK sebanyak >5 kali, sedikit demi sedikit, BAK dirasakan
tidak dapat tertahan dan BAK juga dirasakan mengganggu waktu istirahat pasien
saat malam pasien merasa harus mengedan jika ingin BAK (+) dan menetes saat
BAK sudah selesai (+), pancaran BAK lemah (+) dan BAK tidak tuntas (+), ketika
BAK tiba-tiba berhenti dan kancar kembali (-), nyeri saat BAK (-).
Selain itu pasien sering mengalami bengkak pada wajah dan tangan tetapi kemudian
menghilang dengan sendirinya.
Riwayat pribadi pasien bersekolah di SD kelas 5 dan hampir setiap hari sejak kelas
2 SD pasien minum-minuman teh sachet. Teman-teman disekolah pasien tidak ada
yang menderita penyakit serupa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah tinggi (hipertensi grade I), edema
anasarca minimal (+), mukosa bibir pucat dan hepatomegaly 1 jari dibawah arcus
costae.

Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit, LED dan CRP

meningkat, hipokalemia dan hipokalsemia ringan.

Pada hasil pemeriksaan USG didapatkan: echogenisitas ginjal bilateral tampak

sedikit meningkat dan vesical urinaria saat ini tidak tampak jelas kelainan
 DIAGNOSIS BANDING
• Sindrom nefrotik
• Infeksi saluran kemih
• Hidronefrosis

DIAGNOSIS KERJA
• Glomerulonefritis akut
• Hipertensi grade I

PENATALAKSANAAN
 O2 Nasal 2 Liter
 IVFD D5 ¼ NS 12 tpm
 Cefotaxim 1 gr/8 jam
 Lasix 20 mg/8 jam
 Calc 500 mg 2x1 tablet
 Nifedipin 3x10 mg
 Bicnat 500mg 3x1 tablet

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : bonam
Quo ad Sanationam : bonam

KEBUTUHAN GIZI
Kebutuhan Cairan Kalori Protein Lemak
2000 cc/hari 47x45 kg = 2.115 kkal/hari 1 grx45 = 45 gr/hari 27 gr/hari
1. D5 ¼ NS 500 cc (3) = 1.500 cc 350 kkal (3) = 1.050 kkal
2. Minum 500 cc 300 kkal (3) = 900 kkal
3. Makanan padat 39 gr 18.9 gr
Total 2.000 cc/hari (100%) 1.950 kkal/hari (92%) 39 gr (86%) 18.9 gr
(70%)