LEMBAR SARAN DAN KRITIK

PUSKESMAS KUMAI 3 2 1 0
Fasiltas &
Jl.Pemuda Kumai Hilir Rt 3 Kecamatan Kumai Sarana Parkir
Telp.(0532) 61179 Email : pkmkumai2013@gmail.com
Kebersihan

Ruang Tunggu

Hari : ..................... Penulis : .......................................

WC / Toilet
Tanggal : ..................... Alamat : .......................................
Pukul : ..................... ....................................... Taman

2. Apakah kunjungan Anda berkesan baik ?

Mohon identitas ditulis untuk memudahkan tindak lanjut. Pilih jawaban Ya
dengan tanda yang sesuai dengan pendapat Anda.
Tidak
3 = Sangat Baik 2 = Baik 1 = Cukup Baik 0 = Kurang Baik

1. Bagaimana penilaian Anda tentang pelayanan petugas ? Komentar Saudara :

Keterangan
(Apa yang dimaksud
dengan nilai)
3 2 1 0
Dokter
Medis
3. Saran Saudara untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas Kumai
Perawat
:
Bidan

Penunjang Medis Gizi

Lab

Obat
Mohon identitas penulis ditulis dengan lengkap untuk memudahkan
Rekam tindak lanjut. Apabila halaman ini tidak mencukupi dapat digunakan
Medis halaman sebaliknya. Lembar ini akan ditindak lanjuti segera oleh
Puskesmas Mendawai