V.

PEMERIKSAAN FISIK
Hari :.........., Tanggal :.................2019, Pukul :...........
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Penampilan dihubungkan dengan usia: Penampilan klien tampak rapi,penampilan
dengan usia klien
c. Ekspresi wajah : - Klien tampak lemas
- Klien meringis karena nyeri
d. Kebersihan secara umum : Klien baik dan rapi
e. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mmHg, N : 80x/m, SB : 370C, P : 19x/m
f. Berat Badan : 64 kg
g. Tinggi/Panjang Badan : 158 cm
h. Lingkar dada :
i. Lingkar lengan atas : 20 cm
2. Tanda Vital
a. Suhu : 360C
b. Frekuensi Jantung : 81x/m
c. Frekuensi Pernapasan : 22x/m
d. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
3. Head to toe
a. Kulit/integument : warna kulit normal, tangan kanan terdapat lesi, turgor kulit
menurun,tekstur halus,terasa nyeri bagian tangan area luka
b. Kepala dan rambut : warna rambut merata warn hitam,rambut klien tampak bersih
dan tidak berbau,tekstur kasar,kepala tampak simetris,tidak ada lesi
c. Kuku : warna kuku tampak normal, kuku tampak bersih, terdapat nyeri pada
kuku tangan kanan (ibu jari) crt >2 detik
d. Mata : kelopak mata simetris, konjungtiva anemia, sklera tampak putih,pupil
tampak normal,klien,klien tidak menggunakan alat
e. Hidung/penghiduan : hidung tampak simetris tidak ada ada inflamasi,tidak ada
secret,tidak ada reaksi alergi
f. Mulut dan gigi : bibir Nampak simetris,tidak adanya pembengkakkan,tidak ada
gangguan menelan
g. Leher : bentuk leher simetris,tidak terdapat kelenjar tyroid,leher klien bisa
bergerak
 h. Dada : bentuk dada simetris, pernafasan normal,tidak ada nyeri tekan,suara
napas vesikuler,tidak ada wheezing ronchi
i. Abdomen : bentuk simetris, warna kulit normal,gerakan abdomen normal,bising
usus normal,hepar normal bunyi timpani
j. Perineum dan genitalia : tampak bersih,tidak ada peradangan,tidak ada
pendarahan,tidak ada pembengkakkan
k. Ekstremitas atas dan bawah : tampak simetris,tidak kaku,refleks
normal,tonus otot lemah
4. Tindakan Keperawatan
a. Pemberian terapi medis
b. Manajemen nutrisi
c. Identitas skala nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
5. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin/Hb 5.8 g% 12.5-16
Leukosit 8.600 /µǀ 4.0-10.5
Trombosit 344.000 juta/ µǀ 150000-450000
Hematrokit/Pvc 18.0 % 36-45

6. Penatalaksanaan Medis
a. IVFD Nacl 20 TPM
b. ceftriaxone 2 x 1gr
c. ketorolax 1% 3x1
d. Metrofin 3 x 50 gr
e. Nevorapit 3x80
f. Levermis 1x60