KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

KLINIK PRATAMA YONARHANUD 15/DBY

DATA SOSIAL PASIEN RM.

Nama Lengkap Pasien : No.Rekam Medis : No. Register :

Tempat Tanggal Lahir : Agama : Status Perkawinan:

Suku Bangsa : Bahasa Sehari-hari : Pendidikan Terakhir : Keterbatasan Fisik :

Alamat Tempat Tinggal :

No : RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :

Keluarga yang bisa dihubungi : No. Telp / Handphone :

KHUSUS UNTUK PASIEN UMUR DIBAWAH 18 TAHUN ATAU BELUM MENIKAH

Nama Ayah / Wali : Umur : Pekerjaan :

Nama Ibu / Wali : Umur : Pekerjaan :

Semarang, 2019
Petugas Pendaftaran Pasien
 RM.

Jenis Kelamin:

Pekerjaan :

an Fisik :

Handphone :

U BELUM MENIKAH
 2019
taran Pasien
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
KLINIK PRATAMA YONARHANUD 15/DBY

Nama Pasien :
No. RM :
STATUS PASIEN No. Register :
Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
Riwayat Alergi : Tidak ada alergi Ada alergi, sebutkan :
1. …...........................
2. …...........................
3. …...........................

Tanggal Anamnese / Pemeriksaan Diagnosa Terapi/ Tindakan

Perawat :

Dokter :

Perawat :

Dokter :
Perawat :

Dokter :
alergi, sebutkan :
…...........................
…...........................
…...........................

Nama dan
Paraf Petugas
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
KLINIK PRATAMA YONARHANUD 15/DBY

Nama Pasien :
No.RM :
No. Register :
RESUME PERAWATAN PASIEN Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
Beri tanda "√" pada yang sesuai !
Riwayat Alergi : Tidak ada alergi Ada alergi, sebutkan :
1. …...........................
2. …...........................
3. …...........................

Tanggal
Poli Klinik Diagnosa Terapi/ Tindakan
Kunjungan
n :
:
:
r / Umur :
n :
√" pada yang sesuai !
da alergi, sebutkan :
1. …...........................
2. …...........................
3. …...........................

Nama dan Paraf

Petugas
No. RM :
Tanggal
Poli Klinik Diagnosa Terapi/ Tindakan
Kunjungan
Nama dan Paraf
Petugas
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
KLINIK PRATAMA YONARHANUD 15/DBY

PROFIL RINGKAS MEDIS PASIEN

Riwayat Alergi : Tidak ada alergi Ada alergi, sebutkan :

1. …...........................
2. …...........................
3. …...........................
Tanggal
DPJP Diagnosa Uraian Klinik Penting
Kunjungan
Nama Pasien :
No.RM :
No.Register :
Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
Beri tanda "√" pada yang sesuai ! *coret yang tidak diperlukan
Ada alergi, sebutkan :
1. …...........................
2. …...........................
3. …...........................

Terapi/Tindakan/Penunjang Paraf