KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

KLINIK PRATAMA YONARHANUD 15/DBY RM.

DISCHARGE PLANNING
No. RM :
Tanggal masuk : Tanggal Keluar :
Poli : Poli :

Dipulangkan dari Klinik Pratama Yonarhanud 15/DBY dengan keadaan :

Sembuh Pulang Paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari

Pindah ke Faskes lain Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu
b. Tempat
B. Lanjutan perawatan dirumah ( pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutri

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan istirahat :

Yang dibawa pulang ( Hasil Lab, ECG, obat dan lain-lain )

Lain-lain :

Cakke ,

Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
KLINIK PRATAMA YONARHANUD 15
Jl. Ksatrian Jatingaleh Yonarhanudse 15 Telp. (024)8501905
EMAIL : klinikpratamayon15@gamil.com