PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RS
0/0 1/2

Ditetapkan :
Tanggal Terbit :
Direktur

SPO Dr.Zuchrady,MM.PIA

Instruksi medis adalah segala bentuk tindakan, pemberian obat –

PENGERTIAN obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing yang

diperintahkan oleh dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan
oleh dokter jaga.
Untuk memperjelas dan menyeragamkan tata cara pemberian instruksi
TUJUAN
yang dapat dipertanggungjawabkan

Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien di

KEBIJAKAN RS AIRAN RAYA

1. Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau

dokter jaga, jika dalam keadaan gawat darurat.
2. Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara
tertulis, kecuali dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan
instruksi kepada perawat atau dokter jaga melalui telepon.
3. Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka
pemberian instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada
dokter jaga yang memeriksa pasien tersebut
4. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi, kecuali dalam keadaan khusus seperti di Unit darurat
 dan unit Intensif
5. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang
6. Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan
menuliskannya di rekam medis dan akan membacakan ulang untuk
pengecekan.
7. Catatan instruksi tersebut harus diveifikasi oleh DPJP pada
keesokan harinya.

1. Instalasi Perawatan Intensif (ICU/NICU)

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Ruang Rawat Inap
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Rawat Jalan
6. Instalasi Perawatan bayi
7. Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan
 PEMBERIAN PERINTAH ASUHAN PASIEN

RS TERTULIS ATAU LISAN

Halaman
No. Dokumen : No. Revisi :
:
0/0
1/2

Ditetapkan :
Tanggal Terbit :
Direktur

SPO dr. Zuchrady,MM.PIA

1. Pemberian perintah asuhan pasien tertulis atau lisan adalah salah

satu aktivitas asuhan pasien, baik tertulis maupun lisan.

PENGERTIAN 2. Petugas pemberi perintah adalah DPJP atau dokter konsulen atau
tim dokter yang sedang bertugas.
3. Penerima perintah adalah petugas di ruang perawatan atau unit
kerja penunjang lainnya.
Untuk mengurangi kesalahan yang diakibatkan kesalahan
TUJUAN interpretasi terhadap komunikasi verbal atau komunikasi via telepon
dari perintah yang diberikan.

Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Dan Asuhan Pasien

KEBIJAKAN

1. Perintah tertulis hanya dilakukan oleh DPJP atau dokter yang

sedang bertugas.
PROSEDUR 2. Perintah tertulis tersebut harus disimpan dengan rapi di tempat
yang sudah ditentukan di rekam medis.
3. Perintah lisan dan hasil tes, jika diizinkan pada kondisi tertentu,
 harus segera ditulis, oleh penerima perintah, dibaca ulang oleh
penerima perintah setelah menuliskannya, dan dikonfirmasinya
atau dikoreksi oleh pemberi perintah.
4. Kedua belah pihak mengeja secara numerik untuk perintah yang
menyangkut bilangan, misalnya “satu enam” dan bukannya
“enam belas”.
5. Untuk perintah pengobatan, pemberi perintah mengeja nama obat
yang kurang familiar, jika penerima perintah memerlukannya.
6. Untuk perintah pengobatan, pemberi perintah akan mencakup
tujuan pemberian obat tersebut untuk meyakinkan bahwa
perintah tersebut masuk akal dalam konteks kondisi pasien.
7. Untuk perintah pengobatan, kedua pihak akan mencakup dosis
obat tersebut untuk setiap kg BB bersama dengan dosis spesifik
untuk pasien tersebut untuk semua perintah lisan pengobatan
pada neonatal/pediatrik.
8. Untuk perintah pemberian obat harus mencakup dosis obat
tersebut dalam unit beratnya (mg, gr, mEq, mMol).
9. Penerima perintah harus segera menuliskan perintah lisan pada
lembar rekam medis pasien dan juga nomor telepon pemberi
perintah jika diperlukan pertanyaan lanjutan menyangkut
perintah tadi.
10. Penerima perintah mencatat perintah lisan lengkap dengan
tanggal dan waktu perintah tersebut ditulis selanjutnya isi
perintah dibacakakan kembali (read back) secara lengkap oleh
penerima pesan dan dibuktikan dengan stempel KONFIRMASI
sekaligus dibubuhi paraf dan nama penerima pesan.

1. Instalasi Perawatan Intensif (ICU/NICU)

2. Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT 3. Ruang Rawat Inap

4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Rawat Jalan
6. Instalasi Perawatan bayi
7. Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan