LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1
KANTOR DESA/KELUARAHAN : PEMATANG CENGAL BARAT
KECAMATAN : TANJUNG PURA
KABUPATEN : LANGKAT

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 475.2./ /NA/PCB/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MARWANTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205112401960002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : P. Cengal Barat, 24-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun I Desa Pematang Cengal Barat
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau Beristri ke : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : MARYONO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205113012620020
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jateng, 30-12-1962
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Dusun I Desa Pematang Cengal Barat

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : MARIANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205115702650002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jateng, 17-02-1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Dusun I Desa Pematang Cengal Barat

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat supah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pematang Cengal Barat, 04 November 2019

Kepala Desa Pematang Cengal Barat

Drs. M. KASIM
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWANTO
Bin/Binti : MARYONO
Tempat/Tgl. Lahir : P. Cengal Barat, 24-01-1996
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Dusun I Desa Pematang Cengal Barat
Status : Belum Kawin

Dengan ini saya menyatakan dan mengakui serta menerangkan bahwa saya
belum pernah menikah atau kawin secara sah menurut undang-undang No.
12/1946 J.o Undang-Undang No. 32/1954 atau Undang-Undang Perkawinan No.
1/1974 atau P.P. No. 10/1983 atau secara syarak yang syah dengan hukum
agama islam atau hukum agama lain atau secara adat istiadat yang lain dari
agama islam yang dianggap sah.
Bahwa saya pada waktu akad nikah ini tidak ada sangkut pautnya dengan
orang lain, dengan siapapun juga baik laki-laki/perempuan baik secara nikah
kawin ataupun bertunangan atau menerima suatu janji atau menjanjikan suatu
perkawinan/pernikahan.
Jika keterangan saya ini tidak benar kelak dikemudian hari saya bersedia
menerima akibatnya menurut Undang-Undang Negara atau Agama Islam atau
agama lainnya.
Dan dalam hal ini saya tidak melibatkan orang lain dalam hal pengakuan
saya ini dan sya bersedia dituntut didepan sidang pengadilan agama ataupun
pengadilan negeri untuk mempertanggung jawabkan keterangan saya tersebut.
Dan saya siap untuk membayar segala ongkos perkara baik berupa uang jalan
dan kerugian lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Pematang Cengal Barat, 17 Juni 2019
Mengetahui,
Kepala Dusun I Yang Membuat Pernyataan

JUHARI MARWANTO