KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA PEMATANG CENGAL BARAT

KECAMATAN : TANJUNG PURA

KABUPATEN / KOTAMADYA : LANGKAT

SURAT PERSETUJUAN WALI

Nomor : 474:2.151/NA/PCB/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pematang Cengal Barat Kecamatan Tanjung Pura
Kabupaten Langkat Provinsi Sumatra Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut di bawah ini
:
1. Nama Lengkap Dan Alias : KARYADI
2. Bin : Ngatiran
3. Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Selamat, 29 April 1965
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat Tinggal : Dusun III Desa Pematang Cengal Barat
Kecamatan Tanjung Pura. Kabupaten Langkat
8. Status Wali : Nasab/Hakim
9. Hubungan Wali/Sebab : Abang Kandung
Orang tersebut benar – benar wali nasab/hakim dari seorang perempuan
1. nama : SUPRIATI BINTI NGATIRAN
2. binti : Ngatiran
3. dengan maskawin : RM. 100

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang Cengal Barat, 10 Mei 2016

Kepala Desa / Kelurahan
Wali Pematang Cengal Barat

KARYADI Drs. M. KASIM