ENDOPHTHALMITIS

A. DEFINISI
Endoftalmitis merupakan suatu kondisi peradangan mata yang berat dapat
berakibat hilangnya penglihatan ataupun dapat berdampak hilangnya fungsi estetik
mata. Hal ini dapat terjadi akibat respon mediasi system imun terhadap antigen
(sterile endophthalmitis) ataupun akibat dari suatu infeksi.1,2
Endoftalmitis ditandai oleh suatu peradangan pada segmen anterior dan
posterior mata yang terjadi sebagai suatu akibat dari infeksi bakteri atau jamur.
Beberapa ahli mendefinisikan edoftalmitis sebagai infeksi bakteri atau jamur pada
corpus vitreus atau cairan bilik mata. Hal tersebut tidak pernah diakibatkan oleh
infeksi virus ataupun parasit, dan sebagai penyebab utama adalah inflamasi pada
retina ataupun uvea yang menyebabkan retinitis dan uveitis. Secara garis besar
endoftalmitis klasifikasikan mejadi Endoftalmitis Endogen dan Endoftalmitis
Eksogen.1,2,3

(Peradangan pada segmen anterior, edema kornea, dan hypopyon pd bacterial endoftalmitis)
B. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat kasus endoftalmitis jarang terjadi, hanya 2-15% dari
semua kasus endoftalmitis. Kejadian per tahunnya dapat dirata-ratakan yaitu 5 per
10.000 pasien rawat inap. Dalam kasus unilateral, mata kanan dua kali lebih mungkin
untuk terinfeksi dibandingkan mata kiri. Hal tersebut mungkin dikarenakan lokasi
yang lebih proksimal untuk arah aliran darah arteri dari arteri anonima dextra ke
arteri carotis dextra. 4
Sejak tahun 1980, infeksi candida dilaporkan pada pengguna narkoba IV telah
meningkat. Jumlah orang yang beririko dapat meningkat karena penyebaran AIDS,
pengguna immunosupresan, ataupun prosedur yang lebih invasive seperti
transplantasi sumsung tulang.4

Sebagian besar kasus endoftalmitis eksogen yaitu sekitar 60% terjadi setelah
operasi intraokuler. Endoftalmitis eksogen akibat proses operatif ini biasanya dimulai
dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di Amerika Serikat, endoftalmitis post
operasi katarak yang paling sering terjadi yaitu sekitar 0,1-0,3% dari operasi lain
yang juga dapat menimbulkan komplikasi ini. Hal tersebut meningkat selama 3 tahun
terakhir. Endoftalmitis juga dapat terjadi setelah injeksi intravitreal diperkirakan
sekitar 0,029% dari 10.000 suntikan.Endoftalmitis pasca trauma terjadi 4-13% dari
semua cedera mata tembus. Keterlambatan penanganan cedera tembus memiliki
hubungan erat terhadap peningkatan insiden endoftalmitis.4
Komplikasi setelah operasi filtrasi anti-glaukoma berikisar sekitar 10%,
sedangkan jumlah kasus dengan insiden yang lebih kecil yaitu pada operasi
Keratoplasty, vitrectomy, implantasi lensa intraokuler sekunder. Hanya 2-8% dari
kasus endoftalmitis yang diakibatkan oleh infeksi endogen.

C. ETIOLOGI4
 Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang
disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto
imun (non infeksi):

Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat bersifat:

a. Endogen
 Individu yang berisiko terkena endoftalmitis endogen biasanya memiliki
faktor komorbiditas yang mempengaruhi mereka untuk terinfeksi.
Termasuk kondisi seperti Diabetes mellitus, gagal ginjal kronis,
gangguan katup jantung, lupus eritematosus sistemik¸AIDS, Leukimia,
Ca Gastrointestinal, neutropenia, limfoma, hepatitis alkoholik, dan
transplantasi sumsum tulang.
 Prosedur invasive yang dapat menyebabkan terjadinya bakteremia seperti
hemodialisa, kateterisasi kandung kemih, endoskopi gastrointestinal,
pemberian nutrisi parenteral total, kemoterapi, dan prosedur dentis juga
dapat menyebabkan endoftalmitis.
 Trauma non-ocular atau operasi seperti katup jantung prostetik,
imunosupresor, dan penyalahgunaan obat intravena mungkin juga
sebagai faktor predisposisi endoftalmitis endogen.
 Sumber endoftalmitis dapat termasuk meningitis, endokarditis, infeksi,
saluran kemih, dan infeksi luka. Selain itu faringitis, infeksi paru, arthritis
septic, pielonefritis, dan abses intra-abdominal juga terlibat sebagai
sumber infeksi.
 Candida atau jamur dapat ditemukan sekitar 50% dari semua kasus
endoftalmitis endogen. Candida Albicans adalah penyebab paling sering
yaitu sekitar 75-80%, Aspergillosis penyebab jamur tersering kedua
terutama pada pengguna narkoba IV. Species yang jarang adalah species
Turulopsis, sporotrichum, Cryptococcus, Coccidioides dan mucor.
 (Fungal Endophthalmitis)

 Gram(+) yang paling sering adalah S.aureus, yang paling sering terlibat
dengan infeksi kulitatau penyakit sistemik yang kronis seperti diabetes
mellitus, atau gagal ginjal. Spesies streptococcus pneumonia,
streptococcus viridians, dan streptococcus grup A juga sering terjadi.
Spesies streptococcus lainnya, kelompok B pada bayi baru lahir dengan
meningitis atau kelompok G pada pasien usia lanjut dengan infeksi luka
atau keganasan juga telah diisolasi. Bacillus cereus telah terlibat dalam
penyalahgunaan narkoba suntikan. Clostridium telah terlibat dalam
hubungan dengan carcinoma usus.

 Bakteri gram negatif adalah etiologi bakteri lain dari endoftalmitis. E.

Coli yang paling sering diantar bakteri gram negatif lainnya.
Haemophilus influenza, Neisseria meningitides, Kleibsellapneumoniae,
Spesies serratia, dan Pseudomonas aeruginosa juga dapat menyebabkan
endoftalmitis endogen.
  Asteroides Nocardia, spesies Actinomyces, dan Mycobacterium
tuberculosis adalah bakteri asam-cepat yang dapat menyebabkan
endophthalmitis endogen.

b. Eksogen
 Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi
sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang
membuka bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola
mata1,3.
 Organisme yang berada di konjungtiva, palpebra, ataupun pada silia saat
dilakukan operasi biasanya dapat menimbulkan endoftalmitis pasca
operasi.
 Sebagian besar kasus endoftalmitis eksogen meningkat pasca operasi atau
pasca trauma tembus pada mata. Endoftalmitis pasca operasi adalah
kasus yang paling sering terjadi. Dari kasus-kasus tersebut 90% bakteri
Gram Positif sebagi penyebab sperti Staphylococcus yang berada pada
konjungtiva.
 Penyebab tunggal yang paling sering dari endoftalmitis eksogen adalah
Staphylococcus epidermidis yang merupakan flora normal kulit dan
konjungtiva. Selain itu dapat juga disebabkan oleh Staphylococcus
Aureus dan spesies streptococcus.

 Sedangkan bakteri gram negatif yang paling sering menyebabkan

endoftalmitis pascaoperasi adalah Pseudomonas aeruginosa dan spesies
Haeomopilus.
  Meskipun sangat jarang, namun endoftalmitis pasca operasi juga dapat
disebabkan oleh jamur seperti Candida, Aspergillus, dan species
Penicillium.

c. Endoftalmitis Traumatik
 Bakteri atau jamur dapat masuk ke mata saat trauma terjadi.
Endoftalmitis dapat terjadi sekitar 13 % kasus trauma tembus. Saat
trauma tembus, objek yang digunakan biasanya telah terkontaminasi
beberapa agen infeksius.
 Bakteri penyebab endoftalmitis trauma yang paling sering ditemukan
adalah Staphylococcus, streptococcus, dan spesies Bacillus.
 Pasien dengan trauma tembus sangat berisiko terjadi endoftalmiti seperti
murni cedera kornea, benda asing intraocular, rupture lensa, ataupun
tusukan jarum saat tindakan operatif.
D. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, barrier pembuluh darah memberikan pertahanan dan
kekebalan alami terhadap agen infeksius.
Dalam kasus endophthalmitis endogen, dimana organisme atau agen infeksius
akan beredar bersama dengan sirkulasi darah. Hal tersebut dapat ditemukan pada
pasien bakteremia pada kasus endokarditis. Bakteri akan menginvasi langsung
endotel pembuluh darah barrier pada mata. Destruksi jaringan intraokuler dapat
terjadi akibat invasi langsung oleh organism tersebut atau dari mediator radang
respon imunologi.
Endophthalmitis mungkin dapat bermula dari nodul putih pada kapsul lensa,
iris, retina, atau koroid. Hal tersebut juga dapat terjadi seperti radang semua jaringan
mata, yang mengarah ke bola mata dengan kondisi penuh dengan eksudat purulen.
Selain itu, radang dapat menyebar melibatkan jaringan lunak orbital.
Selain itu prosedur operatif dapat mengganggu integritas bola mata yang
dapat menyebabkan endophthalmitis eksogen seperti operasi , katarak, glaukoma,
retina, keratotomi radial, intravitreal.

E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan
objektif yang didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
a. Subjekif
Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah1,3,4:
 Fotofobia
 Nyeri pada bola mata
 Penurunan tajam penglihatan
 Nyeri kepala
 Mata terasa bengkak
 Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka:

Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai
dengan atau tanpa disertai penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya
kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita
perlu di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang
dideritanya. Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di
antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan
dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat
menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen
adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan
pielonefritis3. untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang
adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya.

(Endoftalmitis pada Mata Psedufofaki)

b. Objektif
Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata
yang terkena dan derajat infeksi/peradangan2. Pemeriksaan yang dilakukan adalah
pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi kelainan fisik yang dapat ditemukan
dapat berupa3:
 Udem Palpebra Superior
 Injeksi Konjungtiva
 Hipopion
 Udem Kornea
 Vitritis
 Discharge Purulen
 Kemosis
Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam corpus vitreus
ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam
badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik.1

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat
spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan
waktu 48 jam – 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari3,4:

 Cairan dari COA dan corpus vitreous

Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh
sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat, maka
dapat dilakukan pemeriksaan USG mata.
 Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola
mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah
infeksi telah mencapai retina3.

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti

kuman penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat
menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan
penunjang tersebut dapat berupa3

 Pemeriksaan daerah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin.

 Foto rontgen thoraks
 USG jantung
 Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja

G. DIAGNOSIS
Dengan mengetahui gejala subjektif dan gejala objektif yang didapatkan dari
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis endoftalmitis sudah
dapat ditegakkan.

H. PENATALAKSANAAN
 Antibiotik yang sesuai dengan organisme penyebab.
 Steroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara sistematik, yang
digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis.
  Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi
aliran darah pada mata dan mencegah terjadinya sinekia.
 Tindakan Vitrektomi.

Keadaan visus yang buruk pada endoftalmitis, dikarenakan virulensi

mikroorganisme penyebab yang memiliki enzim proteolitik dan produk toksin yang
dapat merusak retina, serta kemampuan multiplikasi yang cepat, juga jarak antara
ditegakkannya diagnosis sampai pada saat terapi diberikan. Oleh karena itu
pengobatan ditujukan bukan untuk memperbaiki visus, tapi untuk mengatasi proses
inflamasi yang terjadi, serta membatasi infeksi agar tidak terjadi penyulit dan keadaan
yang lebih berat.

Teknik pengobatan pada endoftalmitis adalah dengan secepatnya memulai

pemberian antibiotik empiris yang sudah terbukti efektif terhadap organisme spesifik
yang diduga secara intravitreal dengan dosis dan toksisitas yang diketahui.

Pada endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri, terapi obat-obatan secara

intraviteral merupakan langkah pertama yang diambil. Pemberian antibiotik
dilakukan secepatnya bila dugaan endoftalmitis sudah ada, dan antibiotik yang sesuai
segera diberikan, bila hasil kultur sudah ada. Antibiotik yang dapat diberikan dapat
berupa antibiotik yang bekerja terhadapa membran set, seperti golongan penicilin,
Cephalosporin dengan antibiotik yang dapat menghambat sintesa protein dengan
reseptor ribosomal, seperti golongan Chloramphenicol, Aminoglycosida.
Antibiotik tersebut dapat diberikan secara dosis tunggal ataupun kombinasi.
Kombinasi yang dianjurkan adalah gabunan antara golongan aminoglikosida. Pilihan
kombinasi tersebut merupakan yang terbaik, karena:

 Toksisitas minimal terhadap retina dan jaringan ocular

  Kombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan pemberian
antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnya.
 Sebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan
intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit di identifikasi dari
endoftalmitis.

Biasanya endoftalmitis fungal terdiagnosis bila pasien setelah pemberian

antibiotik dosis tunggal atau kombinasi tidak berespon. Ataupun ditemukan faktor-
faktor predisposisi seperti, pasien sedang dalam pengobatan antibiotik spektrum luas
dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan ataupun dalam keadaan
imunitas yang buruk.
Terapi steroid pada penyakit mata adalah untuk mengurangi inflamasi yang
disertai eksudat dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Kedua efek ini penting
untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana
prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat ini
pemberian kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah
banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian
Dexamethason dalam menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang
dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata3. Dexamethason dapat diberikan secara
intravitreal dengan dosis 400ug dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis3.

Pemberian Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri,

stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah dan melepas sineksia serta
mengistirahatkan iris dan benda siliar yang sedang mengalami infeksi.

Pada kasus yang berat dapat dilakukan Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan
untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang
berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan
membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan ablasi, serta
mengembalikan kejernihan vitreous4.

I. PROGNOSIS
Prognosis kasus endoftalmitis sangat bervariasi tergantung dari agen
penyebabnya. Ketajaman visual pada saat diagnosis dan diketahuinya agen
penyebabnya sudah dapat diprediksi kemungkinannya. Infeksi streptococcus
cenderung lebih buruk dibandingkan infeksi Staphylococcus Koagulasi Negatif.
Hasil endoftalmitis endogen lebih buruk dibanding dengan endoftalmitis
eksogen karena karakteristik dari organisme penyebab. Dan hal tersebut juga
tergantung pada virulensi, pertahanan tubuh ataupun keterlambatan diagnosis.
Pasien dengan trauma pada bola mata yang disebabkan oleh infeksi Bacillus
biasanya menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang lebih progresif. Pada
penelitian vitrectomi endoftalmitis didapatkan 74% pasien yang dapat mengalami
perbaikan tajam penglihatan sekitar 20/100 atau lebih baik.
Prognosis juga dapat tergantung pada kondisi kesehatan pasien, seperti pada
penelitian yang membuktikan kondisi akan lebih buruk pada pasien yang menderita
diabetes melitus.