I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Honggowongso RT: 01 RW: 11, ngalian
Semarang
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Honggowongso RT: 01 RW: 11, ngalian
Semarang
Hubungan dengan Klien : Suami Klien
c. Riwayat perkawinan
Kawin : Ya
Umur kawin pertama : 20 Tahun
Masih kawin : Ya
Lama kawin : 7 Tahun
II. Anamnesa
Klien masuk tanggal – jam : 29 Oktober 2019 jam 07.30 WIB, datang
bersama suami
Keluhan utama : Pasien mengatakan hamil anak ke 2 dengan
usia kehamilan 9 bulan datang beruda dengan
suami, keluar cairn dari jalan lahir merasa
mulas pada perut bagian bawah dan menjalar
2
7. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan
bentuk tulang
5
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 7 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
4. Auskultasi
Denyut Jantung Janin : 137x/m
5. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 13-12-2017 Jam : 09.30 WIB Oleh : Bidan
Vulva
Kulit ketuban : KK + (Ketuban utuh)
Pembukaan : Ø 3 cm
Efficement : 50 %
(KALA II) Jam 13.40 (29 Oktober 2019)
1. Ibu
Pasien mengatakan ingin mengejan
His : Kencang/kuat dan teratur
Frekuensi : sering
Tipe persalinan : Spontan
Pemeriksaan Dalam : VT lengkap, KK(+), eff 100%, kepala turun
Hodge III,
Perdarahan : ±50 cc
2. Bayi
Lahir tanggal : 29-10-2019 Jam 13.55 WIB
Apgar score : Activiti 2 Pulse 2 Appearance 2 Grimace 1
Respiration 1 ( 8 )
Keadaan bayi : Normal, tidak ada cacat
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat : 2850 gram
Panjang : 50 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar perut : 29 cm
(KALA III)
1. Pasien mengatakan ingin meneran
2. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 89x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,7oC
3. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi rahim : Baik
5. Plasenta
Jam : 14.04 WIB
Cara lahir : Spontan Plasenta
Diameter : ± 15 cm
Insertio : Sentralis
8
(KALA IV)
Pasien mengatakan badannya terasa lemas
Kontrak Perdarahan
Jam Tinggi Fundus Kandung
Waktu Tekanan darah Nadi Temp si
Ke Uteri Kemih
Uterus
1 14.05 140/80 mmHg 84x/m 36,7oC 2 jari bawah pusat Keras kosong 50 cc
14.20 130/80 mmHg 82x/m 36,5oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
14.35 120/80 mmHg 80x/m 36,6oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
14.50 130/90 mmHg 82x/m 36,6oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
2 15.05 120/80 mmHg 84x/m 36,8oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
15.20 130/80 mmHg 80x/m 36,8oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
15.35 130/80 mmHg 82x/m 36,7oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
Perdarahan Kala I : -
Perdarahan Kala II : 50 cc
Perdarahan Kala III : 120 cc
Perdarahan Kala IV : 50 cc
Perdarahan Total : 220 cc
Terapi farmakologi : IVFD. RL 20 tpm
Oxytocinn 40 mg dalam 500 RL
A. ANALIS DATA
Kala 2 Selasa, 29-10-2019 DS: Klien mengatakan ingin meneran, klien Resiko Tinggi interaksi Resiko Tinggi
Jam 13.30 WIB
mengatakan adanya peningkatan tekanan pada Kerusakan hipertonik Kerusakan Integritas
rectum dan jalan lahirnya Integritas Kulit Kulit b.d interaksi
11
DO: hipertonik
- Keadaan umum : Baik,
pasien tampak meringis dan mengejan
- His : Kencang/kuat
dan teratur
- Tipe persalinan : Spontan
- Pemeriksaan Dalam : VT lengkap,
- Perinium menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
- Pengeluaran lendir dan darah meningkat
- Perdarahan 50 cc
Kala 3 Selasa, 29-10-2019 DS : pasien mengatakan ingin meneran Risiko tinggi perdarahan Risiko tinggi terhadap
Jam 13.55 WIB Faktor risiko:
terhadap kekurangan volume
DO
- Uterus membentuk bundar kekurangan cairan b/d perdarahan
- Ada semburan darah tiba-tiba
volume cairan.
- Perdarahan 120 cc
- Tali pusat memanjang
- Plasenta Lahir Lengkap
- Kontraksi Uterus baik
Kala 4 Kamis, 13-12-2017 DS : Resiko Pengeluaran Resiko perdarahan b.d
12
Jam 14.04 WIB Pasien mengatakan badannya terasa lemas perdarahan plasenta pengeluaran plasenta
DO :
- Perdarahan kala IV: kurang lebih 120 cc
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras
- Perdarahan 50 cc
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/m
Pernapasan : 24x/m
o
Temperatur: 36,7 C
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 Selasa, 29-10- Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
2019 berhubungan dengan keperawatan selama pembukaan 1 x
Jam 13.00 WIB meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
kontraksi uterus 2 jam diharapkan nyeri terkontrol.
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri.
1. Tingkat ketidaknyamanan (4-5) 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien,
2. Pasien mampu mengontrol nyeri
catat perubahan dalam catatan medis pasien,
dengan mempraktekkan napas
informasikan petugas kesehatan lain yang merawat
dalam
pasien
3. Kolaborasi pemasangan infus RL 20 tpm
4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(relaksasi) dengan teknik napas dalam
5. Atur posisi pasien
6. Pengawasan kemajuan persalinan
7. Masase punggung belakang pasien
14
2 Selasa, 29-10- Resiko Tinggi Setelah asuhan keperawatan selama a. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat.
2019 Kerusakan Integritas 1 x 1 jam, diharapkan integritas b. Bantu klien sesuai kebutuhan.
Jam 13.30 WIB Kulit b.d interaksi kulit terkontrol dengan kriteria c. Pimpin persalinan
hipertonik hasil: d. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic
a. Luka episiotomy diinsisi lateral.
sesuai dgn kebutuhan e. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih
b. Luka perineum tertutup kassa dan kateterisasi.
(epiostomi).
3 Selasa, 29-10- Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.
2019 kekurangan volume keperawatan selama 1 x 30 menit b. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.
Jam 13.55 WIB cairan b/d perdarahan jam, diharapkan cairan seimbang c. Palpasi uterus.
denngan kriteria hasil: d. Bantu pengeluaran plasenta
a. TTV dalam batas normal e. Kaji tanda dan gejala shock.
b. Darah yang keluar ± 200 – 300 f. Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran
cc. plasenta.
g. Kolaborasi pemberian cairan parentral.
4 Kamis, 13-12- Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan : Post Partum
2017 keperawatan selama 1 x 2 jam 1. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
Jam 14.04 WIB 2. Dukung pengosongan kandumg kemih / pasang
diharapkan tidak terjadi keparahan
kateter pada kandung kemih yang menegang
dalam kehilangan darah pasien.
3. Pantau perdarahan pasien
Kriteria hasil : 4. Pantau TTV pasien
5. Pasang infus IV
1. Tidak terdapat penurunan
6. Berikan injeksi oxytocin 10 IU secara IM
tekanan darah (TD dalam batas 7. Hentikan perdarahan pasien dengan hecting
normal)
2. Tidak terdapat perdarahan
15
D. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Pengawasan Kemajuan Persalinan 16
Selasa, 29-10- 1 1. Melakukan observasi nyeri PQRST Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri dan merasa kencang – kencang
2019 pada pasien
Jam 13.00 WIB diperut lalu menjalar sampai kepinggang belakang.
Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 3 dari 0-10
T : Hilang timbul
Objektif :
- Pasien tampak meringis kesakitan
2. Menanyakan level ketidaknyamanan Subjektif :
pada pasien terkait nyeri yang Pasien mengatakan ketidaknyamanan level 3 dari 1-10
dirasakan Objektif :
klien tampak meringis kesakitan
E. EVALUASI