Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PENELITI

Kepada Yth

Calon Responden Penelitian

di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Joan Laylan Eka Putri

Adalah dokter internsip di puskesmas Manyak Payed kabupaten Aceh Tamiang yang akan

melakukan penelitian dengan judul “GAMBARAN PERILAKU PERSONAL HYGIENE

(KEBERSIHAN PERORANGAN) PADA SISWI KELAS XI SMA PATRA NUSA KECAMATAN

MANYAK PAYED KABUPATEN ACEH TAMIANG TAHUN 2018”.

Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang merugikan terhadap responden. Saya

sebagai peneliti akan merahasiakan identitas dan jawaban yang siswi berikan dalam pertanyaan

penelitian. Atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr. Joan Laylan E. Putri

Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan mengenai maksud

pengumpulan data untuk penelitian “GAMBARAN PERILAKU PERSONAL HYGIENE

(KEBERSIHAN PERORANGAN) PADA SISWI KELAS XI SMA PATRA NUSA KECAMATAN

MANYAK PAYED KABUPATEN ACEH TAMIANG TAHUN 2018”.

Saya bersedia menjadi responden penelitian tersebut dengan kesadaran dan kerelaan sendiri.

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan siapapun.

Tualang Cut, ……….. 2018

Peneliti Responden

Dr. Joan Laylan Eka Putri (……………………..)

Lampiran 3

GAMBARAN PERILAKU PERSONAL HYGIENE (KEBERSIHAN

PERORANGAN) PADA SISWI KELAS XI SMA PATRA NUSA KECAMATAN

MANYAK PAYED KABUPATEN ACEH TAMIANG TAHUN 2018

I. Kuesioner data demografi

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan sebenrnya dan menjawab dengan benar

No. responden :

Sumber informasi : Dapat diceklis (√) pernyataan di bawah ini

Orang tua/ kelurga

Media

Tenaga kesehata

Teman

II. Pengetahuan Terhadapan Keputihan

1. Keputihan merupakan cairan kental berwarna putih yang dikeluarkan dari alat kelamin

wanita?

a. Ya b. Tidak

2. Keputihan terbagi menjadi dua bagian yaitu keputihan normal dan keputihan tidak

normal?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah keputihan bersifat menular?

a. Ya b. Tidak

4. Keputihan normal terjadi pada setiap wanita merupakan tanda bahwa alat kelamin sehat?

a. Ya b. Tidak

5. Keputihan terjadi pada saat menstruasi?

a. Ya b. Tidak

6. Keputihan tidak normal merupakan keputihan yang disebabkan oleh infeksi?

 a. Ya b. Tidak

7. Perbedaan keputihan normal dengan keputihan tidak normaldilihat dari warna dan bau?

a. Ya b. Tidak

8. Sabun cuci dan cairan anti septik merupakan hal yang menyebabkan keputihan?

a. Ya b. Tidak

9. Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri merupakan gejala keputihan

tidak normal?

a. Ya b. Tidak

10. Keputihan yang tidak dapat diobati akan berkembang menjadi penyakit alat kelamin

pada wanita?

a. Ya b. Tidak
11. Keputihan yang gatal merupakan penyakit yang dapat menyebabkan infeksi?

a. Ya b. Tidak

12. Penggunaan sabun dan pewangi pada daerah alat kelamin dapat menyebabkan
keputihan tidak normal ?
a. Ya b. Tidak

13. Cairan berwarna kekuningan hingga kehijauan merupakan keputihan tidak normal?

a. Ya b. Tidak

14. Rasa panas saat buang air kecil merupakan gejala dari keputihan tidak normal?

a. Ya b. Tidak

15. Pada keputihan tidak normal mengandung bakteri dan jamur?

a. Ya b. Tidak

16. Untuk selalu menjaga kebersihan daerah alat kelamin sebagai tindak pencegahan

sekaligus mencegah berulangnya keputihan seperti jangan menggunakan handuk

bersama?

a. Ya b. Tidak

17. Cara yang benar tiap kali buang air dengan cara membasuh dari arah depan kebelakang?

a. Ya b. Tidak
18. Gunakan pakaian dari bahan katun untuk selalu menjaga kebersihan daerah alat
kelamin?

a. Ya b. Tidak

19. Rasa gatal, berbau dan berbuih merupakan gejala dari keputihan tidak normal?

a. Ya b. Tidak

20. Untuk mencegah terjadinya keputihan tidak normal berulang perlu dilakukan personal
hygiene?

a. Ya b. Tidak
II. Pertanyaan Sikap

Berikan tanda chek list √)( pada kolom yang tersedia sesuai dengan pendapat anda.

Keterangan :
SS : Sangat Setuju

S : Setuju

TS : Tidak Setuju

STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S TS STS

1 Hindari penggunaan celana panjang yang ketat

dan tebal karena dapat menggangu sirkulasi

peredaran darah sehingga menimbulkan sekret

yang berlebihan

2 Kebersihan daerah kemaluan harus diperhatikan

setiap saat

3 Pemeriksaan sekret vagina tidak perlu dilakukan

untuk mengetahui perbedaan keputihan normal

dan keputihan tidak normal

4 Wanita yang mengalami keputihan yang

berlebihan perlu dilakukan kebersihan daerah

Kemaluan

5 Penggunaan anti septik untuk pencuci alat

kelamin perlu digunakan

6 Jika terjadi keputihan yang sukar sembuh dengan

pengobatan biasa tidak perlu dilakukan

pemeriksaan rutin kepada dokter

7 Apabila terdapat cairan vagina yang berwarna

 kekuningan hingga kehijauan dan berbau busuk,

tidak harus segera diobati

8 Apabila wanita yang mengalami kegairahan

seksual akan mengeluarkan cairan keputihan ini

merupakan keputihan normal

9 Apabila terdapat gejala rasa gatal didaerah alat

kelamin dan rasa panas saat buang air kecil harus

segera diperiksa dan diobati

10 Untuk selalu menjaga kebersihan daerah kelamin

jangan menggunakan kloset duduk umum yang

Basah