LAPORAN KASUS

HIPERTIROID
Preseptor : dr Suhaemi, Sp.PD, FINASIM

Oleh : Zaturraihana

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RSUD CUT MEUTIA
2015

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Hipertiroidisme

Sindroma klinik yang terjadi karena

pemaparan jaringan terhadap hormon
tiroid berlebihan

PENDAHULUAN

Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang

non Asia (12% versus 2.5%).Penyakit Graves merupakan penyebab
utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%), sedangkan yang
disebabkan karena tiroiditis mencapai 15% dan 5% karena toxic
nodular goiter.

Prevalensi penyakit Graves bervariasi dalam populasi terutama

tergantung pada intake yodium (tingginya intake yodium
berhubungan dengan peningkatan prevalensi penyakit Graves).

LAPORAN
KASUS

Laporan Kasus
IDENTITAS

Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Pekerjaan
Status
Asal
Agama
No. MR
TMRS

: Ny Z
: Perempuan
: 43 Tahun
: Simpang Keramat
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: Aceh
: Islam
: 42. 73. 88
: 27 Maret 2015

Laporan Kasus
Anamnesis

Keluhan Utama

Lemas
Lemas

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari

sebelum masuk ke rumah sakit dan memberat 1
hari sebelum masuk ke rumah sakit.
Riwayat
Penyakit
Sekarang

Pasien juga mengeluhkan keringat pada pagi dan

malam hari disertai jantung berdebar debar yang
sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan
memberat pagi hari sebelum masuk ke rumah sakit

Laporan Kasus
Anamnesis

Pasien mengaku sering merasa panas di badannya

baik pada malam hari maupun siang hari dan
sering merasa gelisah pada saat tidur malam hari.
Pasien juga mengaku adanya penurunan berat
badan sejak 1 tahun yang lalu.

Pasien mengaku sudah merasakan adanya benjolan

di leher sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan
membesar sejak 6 bulan yang lalu

Laporan Kasus
Anamnesis

Riwayat Penyakit
Dahulu

- Pasien menyangkal ada keluhan serupa

sebelumnya
- Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
- Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat
Penggunaan Obat

Pasien mengonsumsi obat obatan kampung

untuk mengatasi keluhan yang dideritanya sejak 1
tahun yang lalu

Laporan Kasus
Anamnesis

Riwayat Penyakit
Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan

yang sama dengan pasien

Laporan Kasus
Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT

Keadaan umum
:
Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Pengukuran Tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 120 kali/menit , irama reguler, kuat angkat
Suhu
: 37,0 C
Respirasi : 20 kali/menit
Berat badan
: 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
Gizi
: Normoweigh (IMT = 21,4)

Laporan Kasus
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Kulit
:Warna
:
gelap
Sianosis
:
tidak ada
Turgor
:
cepat kembali
Pucat
:
tidak ada
Kepala :Bentuk
:
normosefali
Rambut : Warna :
hitam
Tebal/tipis :
tebal
Distribusi
:
merata
Mata
:Palpebra
: oedem (-/-), eksoftalmus (-)
Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut
Konjungtiva : pucat (+/+)
Sklera
: normal
Pupil : Diameter : 3 mm/3 mm
Simetris
: isokor, normal
Reflek cahaya
: (+/+)
Kornea
: jernih/jernih

Laporan Kasus
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Telinga :
Bentuk
: simetris
Sekret
: tidak ada
Serumen
: minimal
Hidung :
Bentuk
: simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Sekret
: tidak ada
Mulut :

Bentuk
:simetris
Bibir
: kering
Gusi
: pembengkakan (-), riwayat berdarah (-)
Gigi-geligi : normal

Tonsil :

Warna
: kemerahan
Pembesaran : tidak ada
Abses/tidak : tidak ada

Laporan Kasus
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

Leher :
Inspeksi: Kelenjar Tiroid : Bengkak
Pembesaran Vena : Palpasi Vena
:Refluks Hepatojugular : Palpasi

: Kelenjar Tiroid
Kaku Kuduk
:-

Auskultasi : Bruits (+)

: Teraba membesar

Laporan Kasus
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

Toraks :
Dinding dada/paru :
Inspeksi: Bentuk
: simetris
Retraks
: tidak ada
Dispneu
: tidak ada
Pergerakan : simetris
Palpasi : Fremitus fokal : simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar :Vesikuler di parenkim paru
Suara Napas Tambahan : Rhonki kering (-/-),

Laporan Kasus
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

Jantung :
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Apeks teraba di ICS IV II jari medial linea midklavikula,
Intensitas normal, pelebaran (-),irama reguler dan thrill (-)
Perkusi
: Batas Atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Batas Kiri
: ICS IV 2 jari medial linea midklavikula
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung
: M1 > M2, M1 > T1 , A2 >A1,
P2 >P1, A2>P2
Suara Tambahan : Tidak Ada

Laporan Kasus
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

Abdomen :
Inspeksi:
Bentuk
: normal
Pergerakan
: Simetris
Palpasi :
Dinding Perut
: Soepel
Hati
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba
Massa
: tidak ada
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Laporan Kasus
Pemeriksaan Penunjang

Hb

9,8 gr%

12-16 g%

LED

<20 mm/jam

Eritrosit

4,2 x 106/mm3

3,8-5,8 x 106/mm3

Leukosit

5,1 x 103/mm3

4-11 x 103/mm3

Hematokrit

34,9

37 47%

RDW

14,4

11 15%

MCV

83

76 96

MCH

23,4

27 32

MCHC

28,2

30 35 %

Trombosit

190 x 103/mm3

150 450 x 103/mm3

Laporan Kasus
Pemeriksaan Penunjang
KGDS

81

KGD2PP

134

HDL

57

LDL

91

Trigliserida

81

FTP

70

TSH

0,05

Ureum

25

Ureum

25

Creatinin

0,25

Uric acid

8,5

Laporan Kasus
Diagnosis Banding

-Hipertiroid + Anemia
-Struma nodusa non toksik + Anemia
-Ca Tiroid

Diagnosis Kerja
-Hipertiroi d + Anemia

Laporan Kasus
Terapi

Infus
: RL 20 gtt/i
Injeksi : Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Ondansetron 1 ampul / 12 jam
Oral
: Propanolol 2 x 1
PTU 2 x 1
Luminal 1 x 1
Lacbon 3 x 1

Prognosa
Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

Laporan Kasus
Follow Up

Tanggal 27/3/2015
S : Lemas (+) , jantung berdebar debar (+), bengkak di leher (+), gelisah
(+), keringat banyak (+)
O : TD : 120/70
RR : 20x / menit
HR : 120x/ menit
A : Hipertiroid + Anemia
P : RL 20 tetes / menit
Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Ondansetron 1 ampul / 12 jam
Propanolol 2 x 1
Luminal 1 x 1
B Complex 2 x 1
Lacbon 3 x 1

Laporan Kasus
Follow Up
Tanggal 28/3/2015
S : Lemas (+) , jantung berdebar debar (+), bengkak di leher (+), gelisah
(+) , keringat banyak (+)
O : TD : 120/70
RR : 20x / menit
HR : 120x/ menit
A : Hipertiroid + Anemia
P : RL 20 tetes / menit
Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Ondansetron 1 ampul / 12 jam
Propanolol 2 x 1
Luminal 1 x 1
B Complex 2 x 1
Lacbon 3 x 1
Rencana Foto Thorax
Rencana EKG

Laporan Kasus
Follow Up
Tanggal 29/3/2015
S : Lemas (+) , jantung berdebar debar (+), bengkak di leher (+), gelisah
(+), keringat banyak (+)
O : TD : 120/70
RR : 20x / menit
HR : 120x/ menit
A

: Hipertiroid + Anemia

: RL 20 tetes / menit
Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Ondansetron 1 ampul / 12 jam
Propanolol 2 x 1
Luminal 1 x 1
B Complex 2 x 1
Lacbon 3 x 1

Laporan Kasus
Follow Up

Tanggal 30/3/2015
S
O
A
P

: Lemas (menurun) , jantung berdebar debar (+), bengkak di leher (+),

gelisah (+),
: TD : 120/70
RR : 20x / menit
HR : 120x/ menit
: Hipertiroid + Anemia
: RL 20 tetes / menit
Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Ondansetron 1 ampul / 12 jam
Propanolol 2 x 1
Luminal 1 x 1
B Complex 2 x 1
Lacbon 3 x 1

Laporan Kasus
Follow Up

Tanggal 31/3/2015
S
O
A
P

: Lemas (menurun) , jantung berdebar debar (menurun), bengkak di leher

(+), gelisah (menurun),
: TD : 120/70
RR : 20x / menit
HR : 120x/ menit
: Hipertiroid + Anemia
: Pasien berobat jalan

Tinjauan
Pustaka

Tinjauan Pustaka

Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid mulai terbentuk

pada janin berukuran 3,4-4 cm,
yaitu pada akhir bulan pertama
kehamilan. Kelenjar tiroid berasal
dari lekukan faring antara
branchial pouch pertana dan
kedua. Kelenjar tiroid terletak
dibagian bawah leher, terdiri atas
dua lobus, yang dihubungkan oleh
ismus yang menutupi cincin
trakea 2 dan 3

Tinjauan Pustaka

Anatomi Kelenjar Tiroid

Pada orang dewas beratnyab
berkisar antara 10-20 gram.
Vaskularisasi kelenjar tiroid
termasuk amat baik.
A tiroidea superior berasal dari
a.karotis komunis atau a.karotis
eksterna, a.tiroidea inferior dari
a.subklavia dan a.tiroid ima
berasal dari a.brakiosefalik salah
satu cabang dari arkus aorta

Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/menit, dalam

keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop
terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar

Tinjauan Pustaka

Definisi Hipertiroid

Hipertirodisme di gambarkan sebagai suatu kondisi dimana terjadi

kelebihan sekresi hormon tiroid. Tirotoksikosis mengacu pada
manifestasi klinis yang terjadi bila jaringan tubuh di stimulasi oleh
peningkatan hormon ini

Tirotoksikosis mengacu pada manifestasi klinis yang terjadi bila

jaringan tubuh di stimulasi oleh peningkatan hormon ini.
Hipertirodisme merupakan kelainan endokrin yang dapat di cegah.
Seperti kebanyakan kondisi tiroid, kelainan ini merupakan kelainan
yang sangat menonjol pada wanita. Kelainan ini menyerang wanita
empat kali lebih banyak dari pada laki-laki terutama wanita muda yang
berusia antara 20 tahun dan 40 tahun.

Tinjauan Pustaka

Etiologi

Grave Disease

Nodul Tiroid

Peyebab
Hipertiroid

Tiroiditis
Tiroiditis Subakut
Tiroiditis post partum
Tiroiditis Silent

Tinjauan Pustaka

Patofisiologi

Hipertiroidisme mungkin karena overfungsi keseluruhan kelenjar atau

kondisi yang kurang umum, mungkin disebabkan oleh fungsi tunggal
atau multipel adenoma kanker tiroid. Juga pengobatan miksedema
dengan hormon tiroid yang berlebihan dapat menyebabkan
hipertiroidisme. Bentuk hipertiroidisme yang paling umum adalah
penyakit graves (goiter difustoksik) yang mempunyai tiga tanda
penting, pertama hipertiroidisme, kedua pembesaran kelenjar tiroid
(goiter) dan ketiga eksoptalmos (protrusi mata abnormal). Penyakit
Graves merupakan kelainan auto imun yang di mediasi oleh anti bodi
IgG yang berkaitan dengan reseptor TSH aktif pada permukaan sel-sel
tiroid. Penyebab lain hipertiroidisme dapat mencakup goiter nodular
toksik, adenoma, toksik (jinak), karsinoma tiroid, tiroiditis subakut dan
kronis, ingesti TH.

Tinjauan Pustaka

Patofisiologi

Patofisiologi di balik manisfestasi penyakit hipertiroid Graves dapat

dibagi ke dalam dua kategori, pertama sekunder akibat rangsangan
berlebih system saraf adrenergik dan yang kedua, merupakan akibat
tingginya kadar TH yang bersirkulasi.

Hipertiroidismeditandai oleh kehilangan pengontrolan normal sekresi

hormon tiroid (TH). Karena kerja TH pada tubuh adalah merangsang,
maka terjadi hipermestabolisme, yang meningkatkan aktivitas system
saraf simpatis. Jumlah TH yang berlebihan menstimulasi system kardiak
dan meningkatkan jumlah reseptor beta-adrenergik. Keadaan ini
mengarah pada takikardia adan peningkatan curah jantung, volume
sekuncup, kepekaan adrenergik, dan aliran darah perifer.

Tinjauan Pustaka

Patofisiologi

Metabolisme sangat meningkat, mengarah pada keseimbangan nitrogen

negatif, penipisan lemak dan hasil akhir defesiensi nutrisi. Jika
hipertiroidisme terjadi sebelum pubertas, akan terjadi penundaan
perkembangan seksual pada kedua jenis kelamin, tetapi pada pubertas
mengakibatkan penurunan libido baik pada laki-laki maupun
perempuan. Setelah pubertas wanita akan juga menunjukan
ketidakteraturan menstruasi dan penurunan fertilitas.

Tinjauan Pustaka

Manifestasi Klinis

Gejala Serta Tanda Hipertiroidisme Umumnya dan pada Penyakit Graves2

Sistem
Gejala dan Tanda
Sistem
Gejala dan Tanda
Umum
Tak tahan hawa panas, Psikis dan saraf
Labil. Iritabel, tremor,
hiperkinesis,
capek,
psikosis, nervositas,
BB turun, tumbuh
paralisis
periodik
cepat, toleransi obat,
dispneu
youth fullness
Gastrointestinal

Hiferdefekasi, lapar, Jantung

makan banyak, haus,
muntah,
disfagia,
splenomegali

hipertensi,
palpitasi,
jantung

Muskular

Rasa lemah

Limfositosis, anemia,
splenomegali,
leher
membesar

Genitourinaria

Oligomenorea,
Skelet
amenorea,
libido
turun,
infertil,
ginekomastia

Kulit

Rambut

Darah dan limfatik

rontok,

aritmia,
gagal

Osteoporosis, epifisis
cepat menutup dan
nyeri tulang

Tinjauan Pustaka

Patofisiologi

Spesifik untuk penyakit Graves ditambah dengan5 :

Optalmopati (50%) edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, visus
menurun, ulkus korne
Dermopati (0,5-4%)
Akropaki (1%)

Tinjauan Pustaka

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : TSHs, T4 atau fT4, T3 atau fT3, TSH Rab, kadar

leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid)
Sidik Tiroid/thyroid scan : terutama membedakan penyakit Plummer
dari penyakit Graves dengan komponen nodosa
EKG
Foto Thoraks

Tinjauan Pustaka

Diagnosis Banding

Metastasis karsinoma tiroid fungsional, struma oavarii,

mutasi reseptor TSH, obat : kelebihan iodium (fenomena
Jod Basedow)
Tiroroksikosis tanpa hipertiroidsme : tiroiditis subakut,
tiroiditis silent, destruksi tiroid (karena amiodarone,
radiasi, infark adenoma), asupan hormon tiroid berlebihan
(tirotoksikosis factitia)
Hipertiroidsime sekunder : adenoma hipofisis yang
mensekresi TSH, sindrom reisistensi hormon tiroid, tumor
yang mensekresi HCG, tirotoksigosis gestasional

Tinjauan Pustaka

Diagnosis

Diagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali oleh kecurigaan klinis.

Untuk ini telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang
didasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian diteruskan
dengen pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis,
status tiroid dan etiologi

Tinjauan Pustaka

Diagnosis

Tinjauan Pustaka

Diagnosis

Tinjauan Pustaka

Diagnosis

Tinjauan Pustaka

Penatalaksanaan

Obat Antitiroid
PTU
Golongan Tionamid

Imidazol

Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100-150
mg setiap 6 jam. Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50-200 mg
, 1 atau 2 kali sehari.

Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat

diberikan dosis tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan dosis
methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan, dilanjutkan dengan
dosis pemeliharaan 5 20 mg perhari.

Tinjauan Pustaka

Penatalaksanaan

Obat Beta Bloker

Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat

bermanfaat
untuk
mengendalikan
manifestasi
klinis
tirotoksikosis
(hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas
melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik,
obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3
melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol
umumnya berkisar 80 mg/hari.

Tinjauan Pustaka

Penatalaksanaan

Obat Beta Bloker

Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta

dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol.
Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari
mempunyai efek serupa dengan propranolol.

Tinjauan Pustaka

Penatalaksanaan

Obat Obatan Lain

Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated

radiographic contrast, potassium perklorat dan litium
karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan kadar
hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen
standar pengelolaan penyakit Graves. Obat-obat tersebut
sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk
persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium
radioaktif.

Tinjauan Pustaka

Penatalaksanaan

Pembedahan
Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan
struma yang besar. Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam
keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu).
Disamping itu , selama 2 minggu pre operatif, diberikan larutan Lugol
atau potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk
mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. Sampai
saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa banyak
jaringan tiroid yangn harus diangkat.

Tinjauan Pustaka

Penatalaksanaan

Pembedahan

Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, kecuali pada pasein

dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat. Namun bila terlalu
banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan , dikhawatirkan akan terjadi
relaps. Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2-3 gram jaringan tiroid.
Walaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen
tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit Graves.

Hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens

merupakan komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar 1%
kasus.