BAGIAN PSIKIATRI No.

Urut :
FAKULTAS KEDOKTERAN No. BP :
UNIVERSITAS ANDALAS
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap/panggilan :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Alamat lengkap :
4. Ayah
Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :
5. Wali / suami :
Nama Lengkap :
Pekerjaan:
Alamat Lengkap :
6. Riwayat Pendidikan
SD di : lulus tahun
SMP di : lulus tahun
SMA di : lulus tahun
Pergururan Tinggi Pertama di : tahun
Memasuki Fakultas Kedokteran Unand pada semester : tahun
Kuliah Psikiatri pada Program Reguler : nilai
Lulus Sarjana Kedokteran tanggal : tahun IPK
Ko-shap yang telah diikuti
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12.
13. 14. 15. 16.
Ko-shap yang mengulang
1. __________________ 2.___________ 3.__________ 4. _________
5. __________________ 6.__________ 7. 8. ________
9.___________________ 10.__________ 11._________12. _________
13.__________________ 14.__________ 15._________16. ________
7. Pekerjaan :
8. Hobbi :
9. Prestasi :
10. Keahlian / keterampilan :
11. Ko-Shap Psikiatri :
12. Judul Skripsi :

Padang,

(.............................)
Foto 4x6