DATA ORANG TUA/WALI SISWA

(diisi oleh orang tua atau wali siswa)\

Nama anak :

SD :

Kelas :

A. Identitas orang tua atau wali

Ayah
1. Nama lengkap :
2. Umur :
3. Agama :
4. Status ayah :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat tinggal :
Ibu
8. Nama lengkap :
9. Umur :
10. Agama :
11. Status ibu :
12. Pendidikan :
13. Pekerjaan :
14. Alamat tinggal :
B. Hubungan orang tua-anak
1. Kedua orang tua 1 rumah :
2. Anak satu rumah dengan ke 2 orang tua :
3. Anak diasuh oleh salah satu orang tua :
4. Anak diasuh oleh wali/saudara :
C. Sosial ekonomi orang tua
1. Pekerjaan ayah :
2. Pekerjaan ibu :
3. Rata-rata penghasilan orang tua :
D. Tanggungan dan tanggapan orang tua
1. Jumlah anak :
2. Anak ke :
3. Kesulitan orang tua terhadap anak :
4. Harapan orang tua terhadap anak :
5. Bantuan orang tua yang didapat :