Pengkajian - Analisa
Pengkajian - Analisa
BIODATA
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 49 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Aga ma : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Al amat : Malang
No. Register : 1146****
Tanggal MRS : 17 November 2019
Tanggal Pengkajian : 18 November 2019
Diagnosa Medis : Total Bowel Obstruksi
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Klien mengatakan belum BAB selama 1 minggu
2. BAK : BAK sekitar 500 cc/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : Klien mengatakan sulit BAB
C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Saat di RS tidur klien sekitar 8 - 9 jam
2. Waktu Bangun : Waktu bangun klien pagi dan sore
3. Masalah tidur : Klien mengatakan sering terbangun dengan suara –
suara berisik.
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, tampak meringis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 370C Nadi : 100 kali/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 20 kali / menit
Tinggi badan : 160 cm Berat Badan : 40 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normal, tidak ada pembengkakan
b. Rambut : distribusi merata, tidak ada kerontokan rambut
c. Warna : Warna rambut hitam merata
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Kedua mata normal, simetris.
b. Konjunctiva dan sclera : Pucat
c. Pupil : Normal Isokor
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris
b. Lubang Hidung : tidak ada polip
c. Cuping Hidung : tidak ada
4. Telinga : Bentuk normal, tidak ada kesulitan
mendengar
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Membran mukosa pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi lengkap, tidak ada perdarahan
6 Leher :
a. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : GCS 456 ( compos
mentis )
2. Fungsi Motorik : Normal
3. Fungsi Sensorik : Normal
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Normal
a) Refleks Patologis : Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Na : 134 mmol/L
K : 3,92 mmol/L
Cl : 105 mol/L
Albumin : 3.08 g/dL
Hb : 10
Leukosit : 11.000
2. Rontgen : tidak ada
3. ECG : tidak ada
4. USG :
Massa solid kistik kemungkinan di daerah uterus atau buli-buli
5. Lain – lain : tidak ada
Data Objektif
- Tampak
Meringis
- Skala Nyeri
Berat 7 (0-10)
- TTV TD :
0
140/90 mmHg, SB : 37 C, N :
100 x / Menit, RR : 20 x /
Menit
18/11/ Data subjektif Penurunan mortilitas konstipasi
2019 - Klien gastrointestinal
mengatakan belum BAB
selama 1 minggu
- Klien
mengatakan perut terasa
kembung
Data Objektif
- Bising usus
5x/menit
- Perut teraba
kembung
- Distensi
abdomen
18/11/ Data Subjektif Kurangnya asupan Defisit nutrisi
2019 - Klien makanan
mengatakan tidak nafsu
makan
Data Objektif
- Kekuatan Otot
: 3 3
3 3
- Albumin 3.08 g/dL
- membran mukosa pucat
- berat badan turun 6 kg
18/11/ Data Subjektif Kelemahan Defisit perawatan
2019 - Klien diri
mengatakan belum mandi
selama di RS
- Klien
mengatakan Takut terlalu
banyak bergerak
Data Objektif
- Adl dibantu
keluarga
- Kuku tampak
kotor
- Tampak
rambut acak – acakan
- Terpasang
Urine cateter no 16