Form Pemantauan 2018 Belitung Ok

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1012373

NAMA PUSKESMAS : SIJUK
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : BADAU
KABUPATEN/KOTA : BELITUNG
PROVINSI : KEP. BANGKA BELITUNG
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 pagar hanya dibagian depan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

13 Ruangan rapat 1 pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

17 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi 1 melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 1 komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir 1 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
38 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tidak (24,24%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- stetoskop Ya
- timbangan dewasa Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (……46,99..%)
- set alat bedah minor Ya
- sumber oksigen siap pakai Ya

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia tidak (……72,73……………..%)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya
- stetoskop dewasa Ya
- termometer Ya
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex Ya

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (………63,64…………..%)

anak tersedia
- timbangan anak Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (………100…………..%)
- implant kit Ya
- IUD Kit siap pakai Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………100………..%)

tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 0 22.45% ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 100% ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi 0 5 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan 0 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya/tidak (……………60%……..%)
- stetoskop Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Ya/tidak (……86,05……………..%)
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- tangkai kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya
- set pencabutan gigi dewasa Ya
- set pencabutan gigi anak Ya
- bein lurus kecil Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 0 16.13% kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
51 Set ASI 1 100% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

52 Set laboratorium 0 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (………35,48…………..%)

PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- mikroskop binokuler Ya
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 0 16.67% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (………100%…………..%)
- autoclave Ya
- korentang Ya
55 Set Puskesmas Keliling 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (………80…………..%)
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Ya
- palu reflex Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu 0 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (……50……………..%)
- termometer Ya
- timbangan dacin tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 1 8% lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 1 1 orang
64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi 1 minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 0 TIDAK ADA PEKARYA Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 Dalam proses Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas 1 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : BADAU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 80.68181818

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI

Puskesmas

kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)

II. BANGUNAN





administrasi kantor





gawat darurat
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
mulut


dan konseling





28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas


32 Sistem pembuangan limbah 1 TIDAK ADA IPAL cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke

Cukup jelas

komunikasi, dll

Cukup jelas

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (……55……………..%)

tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………50………..%)

timbangan dewasa

ibu tersedia Ya/tidak (……………80……..%)
- termometer Ya
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (………45…………..%)

anak tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya

IUD kit siap pakai
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………80………..%)

tersedia

45 Set obstetri dan ginekologi 0 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


persalinan tersedia Ya/tidak (……………55……..%)
- stetoskop Ya


tersedia Ya/tidak (…………80………..%)
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya

50 Set promosi kesehatan 0 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
51 Set ASI 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (………60…………..%)

PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (………60…………..%)
- autoclave Ya
- korentang Ya
55 Set Puskesmas Keliling 1 80% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1 80% kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi 1 80% Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

58 Kit UKS 1 80% Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

59 Kit UKGS 1 80% Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Ya
- palu reflex Ya

timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (………80%…………..%)
- termometer Ya
- timbangan dacin Ya

62 Kit kesehatan lingkungan 0 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN



orang



PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

73 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda










tahun terakhir
PERMENKES 75/2014

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5




(Nama Jelas)
NIP………………….
PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : PERAWAS
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1991
KECAMATAN : TANJUNG PANDAN
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI

Puskesmas

kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 PANGGAR TIDAK KELILING Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)

II. BANGUNAN


8 Rumah dinas nakes 1 ADA 3 RUMAH DINAS terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan



administrasi kantor





gawat darurat
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
mulut


dan konseling





28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas



Cukup jelas

komunikasi, dll

Cukup jelas

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (………55,15…………..%)

tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Ya
- senter Tidak
- termometer Ya

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (………55,42…………..%)

timbangan dewasa

ibu tersedia Ya/tidak (………72,72…………..%)
- termometer Ya
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex Ya


anak tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya

IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (……100……………..%)
- implant kit Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (……100……………..%)

tersedia

baik

berfungsi baik
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


persalinan tersedia Ya/tidak (………0%…………..%)
- stetoskop Tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Tidak


tersedia Ya/tidak (……86,04……………..%)
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya

baik


PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


korentang
- autoclave Ya
- korentang Ya

minimal 2 (dua) kit


minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………60………..%)
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Tidak
- palu reflex Tidak

timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (………50…………..%)
- termometer Tidak

baik.
V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 1 2 DOKTER UMUM 1 orang
64 Dokter gigi 1 1 DOKTER GIGI Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 18 ORANG Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 7 ORANG Tersedianya bidan minimal 4 orang

67 Tenaga Kesmas 1 2 ORANG kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan

68 Tenaga kesling 1 1 ORANG lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 1 ORANG Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

70 Tenaga gizi 1 1 ORANG minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian 1 1 ORANG Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi 0 HANYA 1 ORANG Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

73 Pekarya 1 2 ORANG Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan










tahun terakhir
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5




(Nama Jelas)
NIP………………….
PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : AIR SAGA
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI

Puskesmas

kendaraan Pusling

Pagar)

II. BANGUNAN


8 Rumah dinas nakes 1 ADA 5 RUMAH DINAS terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan



administrasi kantor





gawat darurat
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
mulut


dan konseling





28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas



Cukup jelas

komunikasi, dll

Cukup jelas

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (……42,2……………..%)

tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya

pakai

timbangan dewasa

ibu tersedia Ya/tidak (…………69,70………..%)
- termometer Ya
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex Ya


anak tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya

IUD kit siap pakai
- implant kit Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (………100…………..%)

tersedia

45 Set obstetri dan ginekologi 1 80% ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 80% ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


persalinan tersedia Ya/tidak (………0%…………..%)
- stetoskop 0 tidak
- sphygmomanometer/tensimeter 0 tidak


tersedia Ya/tidak (………43,18…………..%)
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya
- set pencabutan gigi dewasa Tidak
- set pencabutan gigi anak ya
- bein lurus kecil Tidak

baik


PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 0 16.67% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (……100……………..%)
- autoclave Ya
- korentang Ya

minimal 2 (dua) kit


minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Ya
- palu reflex Ya

timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………50………..%)
- termometer Ya

baik.
V. KETENAGAAN



orang



72 Tenaga administrasi 0 HANYA 1 ORANG Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

73 Pekarya 1 3 ORANG Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan










tahun terakhir
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5




(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Selat Nasik
JENIS PUSKESMAS : Rawat inap
KECAMATAN : Selat Nasik
KABUPATEN/KOTA : Belitung
PROVINSI : Kep. Bangka Belitung
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis 1 membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1 Cukup jelas
II. BANGUNAN


administrasi kantor

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1

17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
pelayanan kesehatan ibu dan KB
mulut
21 Ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


dan konseling


24 Ruangan persalinan 1 tempat pelayanan persalinan

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

medis.
27 Ruangan rawat inap 1

Cukup jelas

29 Ruangan sterilisasi 0 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas


Cukup jelas
37 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
38 Sistem proteksi petir 1

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans 0
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (………58,80…………..%)

tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Tidak
- senter Ya
- termometer Ya

43 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
pakai

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
timbangan dewasa

ibu tersedia Ya/tidak (……………87,80……..%)
- termometer Ya
- palu reflex Ya

45 Set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus

anak tersedia Ya/tidak (………72,70…………..%)

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
- implant kit Ya

47 Set pelayanan imunisasi 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

tersedia Ya/tidak (……………85……..%)

baik

berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

50 Set resusitasi bayi 0 bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada

Ya/tidak (…………83………..%)
persalinan tersedia
- stetoskop Ya

52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,

tersedia Ya/tidak (………85…………..%)
- sonde lengkung Ya

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya

baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………85………..%)
- sentrifuse Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 0

57 Set sterilisasi 1
korentang
- autoclave Ya
- korentang Ya

kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi 1

minimal 2 (dua) kit

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

minimal 2 (dua) kit

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………85………..%)
- termometer TIDAK
- palu reflex TIDAK

64 Kit Posyandu 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
- termometer TIDAK

65 Kit kesehatan lingkungan 1 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP 0 1 Orang Dokter Umum 2 orang
67 Dokter gigi 0 Tidak Ada Dokter Gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 1


PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
orang

73 Tenaga gizi 0 1 Orang Tenaga Gizi minimal 2 orang

74 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang


78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas 1 memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di



85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil



88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


(Nama Jelas)
NIP………………….

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Tanjung Binga
KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
I. LOKASI
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
Puskesmas
kendaraan Pusling

Pagar)
II. BANGUNAN


administrasi kantor




15 Ruangan tunggu 1



mulut


dan konseling



KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

medis.

Cukup jelas



31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas


Cukup jelas
komunikasi, dll

Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 1 mobil Pusling pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

41 Kendaraan Ambulans 1 2 Mobil Ambulan
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
timbangan dewasa

ibu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak

45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus

anak tersedia Ya/tidak (…………………..%)

KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

46 Set pelayanan KB termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

47 Set pelayanan imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold

tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

50 Set resusitasi bayi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

51 Set perawatan pasca persalinan berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia

52 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde

- sonde lengkung Ya/tidak


KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

54 Set ASI Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

55 Set laboratorium baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- mikroskop binokuler Ya/tidak
- sentrifuse Ya/tidak

56 Set farmasi

57 Set sterilisasi
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi

61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

64 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin Ya/tidak

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN

69 Bidan 0 5 Orang Bidan di Puskesmas Tersedianya bidan minimal 7 orang

70 Tenaga Kesmas 1


KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
orang

73 Tenaga gizi 0 1 Orang Tenaga Gizi "Ranap min 2 Orang" minimal 2 orang

74 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat



79 Kepala Puskesmas 1 memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di






tahun terakhir

KECAMATAN : Sijuk
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


(Nama Jelas)
NIP………………….

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Membalong
KECAMATAN : Membalong
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
I. LOKASI
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
Puskesmas
kendaraan Pusling

Pagar)
II. BANGUNAN


administrasi kantor




15 Ruangan tunggu 1



mulut


dan konseling



PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

medis.

Cukup jelas



31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas

35 Sistem pembuangan limbah 1 Untuk Limbah medis padat MoU dengan pihak ketiga cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
36 Sumber daya listrik 1 PLN dan Genset

Cukup jelas
komunikasi, dll

Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 1 mobil Pusling pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

41 Kendaraan Ambulans 1 1 Mobil Ambulan
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (……56,06……………..%)

tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya

pakai

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
timbangan dewasa

ibu tersedia Ya/tidak (………90,9…………..%)
- termometer Ya
- palu reflex Ya

45 Set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus

anak tersedia Ya/tidak (………72,…………..%)

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- timbangan anak Ya
- stetoskop tidak
- termometer Ya

46 Set pelayanan KB 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
- implant kit Ya

47 Set pelayanan imunisasi 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold

tersedia Ya/tidak (………100…………..%)

48 Set obstetri dan ginekologi 0 76% ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 33.30% ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

50 Set resusitasi bayi 0 23% bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

51 Set perawatan pasca persalinan 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada

Ya/tidak (……………90……..%)
persalinan tersedia
- stetoskop Ya

52 Set kesehatan gigi dan mulut 0 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde

tersedia Ya/tidak (…………76,1………..%)
- sonde lengkung Ya

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya

53 Set promosi kesehatan 0 67.7 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

54 Set ASI 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

55 Set laboratorium 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (87.%)
- sentrifuse Ya

56 Set farmasi 0 0.23

57 Set sterilisasi 1
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (100%)
- autoclave Ya
- korentang Ya
58 Set Puskesmas Keliling 0 0% (Pinjam dari ruangan) Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 0% (pinjam dari ruangan) berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi 1

minimal 2 (dua) kit

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

62 Kit UKGS 0 0% (Pinjam dari ruangan) Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

- termometer Ya
- palu reflex Ya

64 Kit Posyandu 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
timbangan dacin
- termometer tidak

baik.
V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP 1 2 orang 2 orang
67 Dokter gigi 1 1 0rang Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 1 23 0rang Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 5 di puskesmas dan 6 di POSKESDES Tersedianya bidan minimal 7 orang

70 Tenaga Kesmas 1 3 orang

71 Tenaga kesling 1 2 orang lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 1 orang Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

73 Tenaga gizi 1 2 orang minimal 2 orang

74 Tenaga kefarmasian 1 2 orang (1 apoteker dan 1 AA) Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat

75 Tenaga administrasi 0 tidak ada tenaga admin khusus (perawat yang diperbantukan) Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

76 Pekarya 0 tidak ada) Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 per 2019 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

79 Kepala Puskesmas 0 Kepala Puskesmas belum dilatih managemen Puskesmas memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di






tahun terakhir

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


(Nama Jelas)
NIP………………….
PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Tanjungpandan
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
KECAMATAN : Tanjungpandan
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI

Puskesmas

kendaraan Pusling

Pagar)

II. BANGUNAN





administrasi kantor





gawat darurat
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
mulut


dan konseling





28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas



Cukup jelas

komunikasi, dll

Cukup jelas

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya(80%)

tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya(80%)

timbangan dewasa

ibu tersedia Ya(80%)
- termometer Ya
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya(80%)

anak tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya

43 Set pelayanan KB 1 100 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya(100%)
- implant kit Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (100%)

tersedia

baik

berfungsi baik
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


persalinan tersedia Ya/tidak (…100……….%)
- stetoskop Ya


tersedia Ya(100%)
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya

baik

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (100%)

PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 1 83.33 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

korentang
- autoclave Ya
- korentang Ya

minimal 2 (dua) kit


58 Kit UKS 1 2 KIT Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

59 Kit UKGS 1 1 KIT Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (……100……………..%)
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Ya
- palu reflex Ya

timbangan dacin
- termometer 1 Ya
- timbangan dacin 1 Ya

baik.
V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 1 3 orang 1 orang
64 Dokter gigi 1 2 orang Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 21 orang Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 13 orang Tersedianya bidan minimal 4 orang

67 Tenaga Kesmas 1 2 orang kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan

68 Tenaga kesling 1 3 orang lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 2 orang Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

70 Tenaga gizi 1 1 orang minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian 1 3 orang Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi 1 3 orang Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

73 Pekarya 1 2 orang Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 dalam proses Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda










tahun terakhir
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5




(Nama Jelas)
NIP………………….
PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Simpang Rusa
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI

Puskesmas

kendaraan Pusling

Pagar)

II. BANGUNAN





administrasi kantor





gawat darurat
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
mulut


dan konseling





28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas



Cukup jelas

komunikasi, dll

Cukup jelas

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya(50%)

tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Tidak
- senter Ya
- termometer Ya

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya(45%)

timbangan dewasa

ibu tersedia Ya(60%)
- termometer Ya
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya(60%)

anak tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya

43 Set pelayanan KB 0 100 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya(60%)
- implant kit Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (100%)

tersedia

baik

berfungsi baik
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


persalinan tersedia Ya/tidak (…0……….%)
- stetoskop Ya


tersedia Ya(42%)
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya

baik

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (32%)

PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 1 83.33 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

korentang
- autoclave Tidak
- korentang Ya

minimal 2 (dua) kit


minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………50……..%)
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Ya
- palu reflex Ya

timbangan dacin
- termometer Tidak

baik.
V. KETENAGAAN



orang



PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 dalam proses Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda










tahun terakhir
PERMENKES 75/2014

PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5




(Nama Jelas)
NIP………………….
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS
TOTAL PUSKESMAS
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
TOTAL PUSKESMAS 1
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di
kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar diwilayah tersebut)
D. REKOMENDASI DAN RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
SIJUK
2017
SIJUK
NILAI PARAMETER (%)
NILAI PARAMETER (%)
as yang memberikan pelayanan sesuai standar di

uskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
n dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di

2 ORANG
TAHUN 2017
SIJUK
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar 2017

SIJUK
NO KABUPATEN/KOTA NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS PUSKESMAS
NO
NO
1
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di provinsi t
hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar diwilayah tersebut)

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di wilayah tersebu
sesuai standar)
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
PUSKESMAS NILAI PARAMETER (%)
PUSKESMAS
PUSKESMAS
anan sesuai standar di provinsi tersebut, tantangan dan

ah tersebut)
ar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan

Kepala Dinkes Provinsi …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….
2 ORANG
PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
Puskesmas
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


13 Ruangan rapat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


17 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat



28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas



Cukup jelas

komunikasi, dll
36 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


tersedia
- senter Ya/tidak

pakai

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
timbangan dewasa

PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

anak tersedia

43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
IUD kit siap pakai

44 Set imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

tersedia

baik

berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang

persalinan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

49 Set kesehatan gigi dan mulut lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,


baik
51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi

PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
korentang

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk


minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

61 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

baik.
V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 1 orang
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

67 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

70 Tenaga gizi minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi 1 2 ORANG Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

75 Nomor Registrasi Puskesmas setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
82 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir
PERMENKES 75/2014

JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN : SIJUK
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

(Nama Jelas)
NIP………………….

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis membahayakan,
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

Pagar)
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi Cukup jelas
II. BANGUNAN


administrasi kantor

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat


14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1

17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
mulut
21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


dan konseling


25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

medis.

Cukup jelas


30 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas

36 Sumber daya listrik

Cukup jelas
37 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi, dll

Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

41 Kendaraan Ambulans
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (………83…………..%)

tersedia
- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak
- stetoskop 1 Ya/tidak
- senter Ya/tidak

pakai

timbangan dewasa




KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

IUD kit siap pakai



baik

berfungsi baik



Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia




KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

baik



56 Set farmasi

57 Set sterilisasi
korentang

minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi

minimal 2 (dua) kit

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

minimal 2 (dua) kit


timbangan dacin

baik.
V. KETENAGAAN


70 Tenaga Kesmas

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
orang


74 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

78 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

79 Kepala Puskesmas memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di



85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil



88 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
tahun terakhir

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


(Nama Jelas)
NIP………………….

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
I. LOKASI
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
Puskesmas
kendaraan Pusling

Pagar)
II. BANGUNAN


administrasi kantor




15 Ruangan tunggu 1



mulut


dan konseling



KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

medis.

Cukup jelas



31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas


Cukup jelas
komunikasi, dll

Cukup jelas


maupun ambulans air
IV. PERALATAN

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


tersedia
- senter Ya/tidak

pakai

timbangan dewasa




KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

IUD kit siap pakai



baik

berfungsi baik



Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia




KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

baik



56 Set farmasi

57 Set sterilisasi
korentang

minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi

minimal 2 (dua) kit

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

minimal 2 (dua) kit


timbangan dacin

baik.
V. KETENAGAAN


70 Tenaga Kesmas


KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
orang











tahun terakhir

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


(Nama Jelas)
NIP………………….

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
I. LOKASI
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
Puskesmas
kendaraan Pusling

Pagar)
II. BANGUNAN


administrasi kantor




15 Ruangan tunggu 1



mulut


dan konseling



KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

medis.

Cukup jelas



31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas


Cukup jelas
komunikasi, dll

Cukup jelas


maupun ambulans air
IV. PERALATAN

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


tersedia
- senter Ya/tidak

pakai

timbangan dewasa




KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

IUD kit siap pakai



baik

berfungsi baik



Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia




KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

baik



56 Set farmasi

57 Set sterilisasi
korentang

minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi

minimal 2 (dua) kit

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

minimal 2 (dua) kit


timbangan dacin

baik.
V. KETENAGAAN


70 Tenaga Kesmas


KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
orang











tahun terakhir

KECAMATAN : SIJUK
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


(Nama Jelas)
NIP………………….
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
TAHUN 2017
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
TOTAL PUSKESMAS
TOTAL PUSKESMAS 1
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di
kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar diwilayah tersebut)

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
SIJUK
2017
SIJUK
NILAI PARAMETER (%)
NILAI PARAMETER (%)
as yang memberikan pelayanan sesuai standar di

uskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
n dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di

2 ORANG
TAHUN 2017
SIJUK
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar 2017

SIJUK
NO
NO
1
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di provinsi t
hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar diwilayah tersebut)

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di wilayah tersebu
sesuai standar)
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
PUSKESMAS
PUSKESMAS
anan sesuai standar di provinsi tersebut, tantangan dan

ah tersebut)
ar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan

Kepala Dinkes Provinsi …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….
2 ORANG

Form Pemantauan 2018 Belitung Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pemantauan 2018 Belitung Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1012373

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1012373

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

31 Sumber air bersih 1

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

33 Sumber daya listrik 1

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

36 Alat pemadam kebakaran 1

38 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1012373

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tidak (24,24%)

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1012373

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (………63,64…………..%)

- alat pengukur panjang bayi Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (………100…………..%)

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………100………..%)

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1012373

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

- tangkai kaca mulut Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya