FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Judul SKEMA SERTIFIKASI KKNI I LEVEL II KLASTER PADA KOMPETENSI

Skema Sertifikasi/ : KEAHLIAN TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK/ INSTALASI
Klaster Asesmen PENERANGAN SATU FASA
Nomor : 03/SS-LSP-SMKN5
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor : Agustina Sidauruk
Nama Peserta :
Tanggal : Oktober 2018
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit :
IJEUM01 001 01
Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit :
Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Elemen Kompetensi : 1. Mengindentifikasikan potensi bahaya dan resiko kecelakaan kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat memeriksa Keadaan di tempat
1.1 dan lingkungan kerja untuk mengetahui dengan
pasti potensi resiko kecelakaan yang bisa terjadi ?
Apakah anda dapat menentukan Bahan ataupun
barang yang berpotensi menimbulkan bahaya
1.2 di tempat kerja diberi proteksi atau disingkirkan,
sehingga resiko bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
Apakah anda dapat memelihara Tempat kerja agar
tetap bersih, aman dan nyaman serta terhindar dari
1.3 bahan dan barang yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja menjadi aman dari bahaya
yang mungkin timbul
Apakah anda dapat menempatkan Bahan dan
1.4 barang yang berbahaya di tempat yang sudah
ditentukan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

1
 Elemen Kompetensi : 2. Mengevaluasi bahaya dan resiko kecelakaan kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat menentukan dampak dari
2.1 kecelakaan kerja agar dapat dilakukan antisipasi
yang tepat bila terjadi kecelakaan kerja ?
Apakah anda dapat menghindari Pekerjaan yang
dapat menimbulkan bahaya dan resikokecelakaan
2.2
kerja , sehingga kecelakaan kerja dapat ditekan
sekecil mungkin ?

Elemen Kompetensi : 3. Mengendalikan bahaya dan resiko kecelakaan kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat menerapkan Prosedur K-3
3.1 untuk pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten ?
Apakah anda dapat melakukan prosedur terkait
3.2 dengan pencegahan K-3 di lingkungan kerja
dijalankan dengan patuh ?
Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung
diri (APD) dipakai dengan benar dan alat pengaman
3.3
kerja (APK) digunakan sesuai dengan ketentuan
K-3 ?

Elemen Kompetensi : 4. Meningkatkan kepedulian terhadap pelaksanaan K3

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat mensosialisasi K-3 diikuti dengan
4.1
baik ?
Apakah anda dapat menjelaskan (briefing) K-3
4.2
secara berkala diikuti dengan baik ?
Apakah anda dapat melaksanakan K3 dengan
4.3
partisipasi aktif ?

Kode Unit :
KTL IK02 101 01
Unit Kompetensi No. 2 : Merakit Dan Memasang PHB Penerangan
Judul Unit Bangunan Sederhana (Rumah Tinaaal, Sekolah, Rumah
lbadah)

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

2
 Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan Pekerjaan
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat mensiapkan Prosedur perakitan
1.1 PHB Penerangan fasa tunggal dan atau fasa tiga
sesuai dengan persyaratan yang berlaku ?
Apakah anda dapat menyiapkan alat kerja, Material,
1.2 K3 dan alat bantu yang dibutuhkan sesuai dengan
persyaratan spesifikasi peralatan yang berlaku?
Apakah anda dapat memeriksa Alat kerja, Material,
K3 dan alat bantu yang dibutuhkan untuk
1.3
memastikan dalam kondisi berfungsi baik dan
aman?
Apakah anda dapat mensiapkan Gambar
1.4 pengawatan PHB fasa tunggal dan atau fasa tiga
untuk diserahkan pada personal yang tepat ?

Elemen Kompetensi : 2. Merakit dan memasang PHB Penerangan

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat menerapkan Peraturan dan
2.1 prosedur keselamatan dan kesehatan kerja
selama pelaksanaan pekerjaan ?
Apakah anda dapat merakit Peralatan/material PHB
2.2 Penerangan sesuai dengan spesifikasi rancangan,
standar dan persyaratan yang berlaku ?
Apakah anda dapat merakit Peralatan/material
PHB Penerangan sedemikian rupa sehingga tidak
2.3
mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan ?
Apakah anda dapat memasang Peralatan/material
2.4 PHB Penerangan sesuai standar konstruksi dan
persyaratan pemasangan?
Apakah anda dapat memeriksa kualitas pekerjaan
2.5 dan kebenaran pengawatan dilakukan terus
menerus sesuai prosedur ?
Apakah anda dapat mengukur setiap rangkaian
2.6 listrik untuk memastikan tahanan pembumian,
tahanan isolasi dan polaritas sesuai persyaratan ?

Elemen Kompetensi : 3. Memeriksa Pekerjaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat melakukan Penyimpangan
yang berkaitan dengan kondisi lapangan
3.1
ataupun hal lainnya pemeriksaan
dengan cara melakukan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

3
 pengidentifikasian ?
Apakah anda dapat menetapkan Penyimpangan
yang terjadi alternatif pemecahannya sesuai
3.2
prosedur yang berlaku

Apakah anda dapat memilih Alternatif yang

3.3
diterapkan sesuai dengan persyaratan ?

Elemen Kompetensi : 4. Membuat laporan.

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat membuat Laporan perakitan
4.1 sesuai dengan prosedur
dan format yang berlaku ?
Apakah anda dapat membuat berita acara
4.2 perakitan sesuai dengan prosedur dan format
yang berlaku ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Asesmen dapat/ tidak dapat*) dilanjutkan
2. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio Tanda tangan/
 Uji Kompetensi Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

4