-1-

BAB I

PENDAHULUAN

Sebagai perwujudan dari visi dan misi RSUD Asy Syifa Kabupaten Sumbawa Barat
untuk menjadi rumah sakit umum daerah yang tanggap, bermutu, dan unggul dengan
berorientasi pada pasien menuju Rumah Sakit rujukan di Pulau Sumbawa, maka diperlukan
suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan masyarakat pada umumnya.
Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting
dalam rangka meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan.

Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk
suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu di semua unit
kerja. Hasil dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama dan diteruskan ke
pemilik Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan
rekomendasi yang telah dilakukan oleh unit terkait dengan didampingi tim Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien (KMKP). Indikator rumah sakit yang dimiliki oleh RSUD Asy-
Syifa terdiri dari Indikator Wajib Nasional, terdiri atas 5 Indikator Area Klinis (IAK) dan 5
Indikator Area Manajemen dan 2 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP); Indikator
Area Prioritas, terdiri atas 2 IAK dan 4 IAM; 6 Indikator Sasaran keselamatan Pasien, dan 3
Indikator International Library (IIL) yang diintegrasikan dengan IAK.

INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD ASY-SYIFA

1. INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

JENIS INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT

1. ISKP Kepatuhan Identifikasi 100 % Unit Pelayanan

Pasien

2. IAM Waktu Tanggap 100 % IGD

Pelayanan IGD

3. IAM Waktu Tunggu Rawat < 60 menit Rawat Jalan

Jalan

4. IAM Waktu Tunggu Operasi ≤5 % IBS

Elektif
 -2-

JENIS INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT

5. IAK Kepatuhan Jam Visite ≥ 80% Rawat Inap

Dokter Spesialis

6. IAK Waktu Lapor Hasil Tes 100 % Laboratorium

Kritis Laboratorium

7. IAK Kepatuhan Penggunaan 100 % Farmasi

Formularium Nasional
Bagi RS Provider BPJS

8. ISKP Kepatuhan Cuci Tangan 100 % IPCN/PPI

9. IAK Kepatuhan Upaya 100 % Rawat Inap

Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien
Jatuh

10. IAK Kepatuhan Terhadap ≥ 80% Rawat Inap/

Clinical Pathway Komite Medik

11. IAM Kepuasan Pasien dan KIRM

Keluarga

12. IAM Kecepatan Respon > 75% KIRM

Terhadap Komplain

2. INDIKATOR PRIORITAS

TIPE INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT

1. IAM Waktu Tunggu < 60 menit Rawat Jalan

Pelayanan Rawat Jalan

2. IAM Kepuasan Pasien Dan KIRM

Keluarga
 -3-

TIPE INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT

3. IAK Kegagalan Pengambilan Laboratorium

Sampel Uji

4. IAM Waktu Tunggu 180 Radiologi

Pelayanan Radiologi

5. IAK Tidak Adanya Kesalahan 100 % Farmasi

Pemberian Obat

6. IAM Laporan Sepuluh Adanya Rawat Jalan

Penyakit Terbanyak tren 10
Rawat Jalan penyakit
terbanyak
setiap
bulan

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT

SKP 1 Indentifikasi Ketepatan Identifikasi 100 % Rawat Inap

pasien Pasien
ICU

SKP 2 Meningkatkan Persentase 100 % Rawat Inap

komunikasi yang Pelaksanaaan Read
efektif Back, Write Back oleh
Penerima Instruksi dan
ditandatangani oleh
Pemberi Instruksi dalam
Waktu 1x 24 Jam inap

SKP 3 Meningkatkan Insiden Kesalahan 0% Rawat Inap

keamanan obat Pemberian Obat High
ICU
Alert
 -4-

JUDUL INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT

yang harus
diwaspadai

SKP 4 Kepastian tepat Insiden Operasi Salah 0% IBS

lokasi, tepat Sisi, Salah Orang, Salah
prosedur, tepat Prosedur
pasien operasi

SKP 5 Pengurangan Persentase Kepatuhan 100 % PPI

resiko infeksi Petugas Kesehatan
terkait Dalam Melakukan
pelayanan Kebersihan Tangan
kesehatan Dengan Metode Enam
Langkah Dan Lima
Momen

SKP 6 Mengurangi Persentase kejadian ≤ 3% Rawat Inap

risiko jatuh pasien jatuh
ICU

4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

JUDUL INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT

ILM.1. AMI Penggunaan Aspirin pada 100 % Unit Gawat

Kasus AMI dalam 24 jam Darurat
Pertama
 -5-

BAB II

HASIL KEGIATAN

Hasil kegiatan pemantauan indikator Rumah Sakit selama tahun 2018 yang
dilaporkan adalah periode Januari sampai Desember 2018. Adapun Hasil pemantauan
indikator mutu tersebut adalah sebagai berikut:

1. INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator identifikasi pasien pada

pasien rawat inap sebagian besar sudah dapat mencapai target pada tahun 2018. Hal
ini kemungkinan besar disebabkan oleh perawat ruangan sudah memahami
pentingnya identifikasi pasien dalam melakukan pelayanan.

P : meningkatkan capaian indikator identifikasi pasien agar dapat mencapai target

100 %.

D : meningkatkan kedisiplinan perawat untuk selalu melakukan identifikasi pasien.

S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Motivasi perawat atau
bidan dalam meningkatkan kinerja sudah baik.

A : Disarankan untuk memberlakukan sistem reward dan punishment untuk memacu

perawat meningkatkan kinerjanya.
 -6-

2. Waktu Tanggap Pelayanan IGD

Hasil evaluasi dan analisis: Capaian indikator waktu tanggap pelayanan IGD
mencapai angka 100%, pada tahun 2018. Hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh
jumlah kunjungan pasien di IGD RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat tidaklah banyak,
sehingga semua pasien baru datang dapat terlayani dengan baik dan cepat, untuk
selanjutnya pertahankan capaian dan tingkatkan kualitas pelayanan.

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

 -7-

Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator waktu tunggu rawat jalan
berlahan naik sudah dapat mencapai target pada tahun 2018. Hal ini disebabkan oleh
peningkatan jumlah tenaga dokter spesialis. Sebagai contoh untuk poli kandungan
yang awalnya dokter spesialis Obgyn ada satu, sekarang sudah menjadi tiga. Dan
kedisiplinan petugas baik dokter, bidan dan perawat untuk datang tepat waktu.

P : Meningkatkan kualitas pelayanan rawat jalan dengan meningkatkan capaian

indikator waktu tunggu ≤ 60 menit hingga 100%.
D : Komitmen bersama dari dokter, bidan dan perawat untuk meningkatkan kinerja
dalam memperbaiki waktu tunggu.
S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Motivasi dokter, perawat
atau bidan dalam meningkatkan kinerja sudah baik.
A : Pertimbangkan untuk meningkatkan sumber daya dengan menyediakan spesialis
dengan sistem kontrak permanen atau menyekolahkan dokter untuk PPDS.

4. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Hasil evaluasi dan analisis: Capaian indikator waktu tunggu operasi elektif
pelayanan ruangan IBS mencapai angka 100%, pada tahun 2018. Hal ini disebabkan
oleh kedisiplinan baik dokter, perawat dan bidan yang melakukan pelayanan di IBS.
Untuk selanjutnya pertahankan capaian indicator yang telah mencapai target dan
tingkatkan kualitas pelayanan.

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

 -8-

Hasil evaluasi dan analisis: kepatuhan jam visite dokter spesialis sudah mencapai
100% pada tahun 2018. Selain kedisiplinan pada dokter spesialis juga peran kepala
unit dalam mengingatkan jam visite dokter. Pertahankan dan tingkatkan capaian
indikator yang telah didapatkan.

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hasil evaluasi dan analisis: pada tahun 2018, capaian indikator pada awal
tahun tidak begitu bagus sehingga dilakukan :

P : Meningkatkan kualitas pelayanan bagian laboratorium dengan meningkatkan

capaian indikator waktu lapor nilai kritis laboratorium ≤ 30 menit hingga 100%.
D : Pengadaan sumber daya manusia berupa kontrak dengan dokter spesialis patologi
klinis di rumah sakit, sehingga waktu lapor nilai kritis dipermudah dan dipersingkat.
S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar.
A : Motivasi petugas laboratorium, analis, serta dokter spesialis untuk
mempertahankan pencapaian. Melakukan evaluasi pengadaan reagen-reagen
pemeriksaan sehingga masalah teknis dapat dikurangi.
 -9-

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS.

Hasil evaluasi dan analisis: Indikator ini telah tercapai target 100 % dan harus
terus dipertahankan karena penurunan pencapaian indikator akan berakibat kerugian
bagi pasien dan Rumah Sakit.

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Hasil evaluasi dan analisis : Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas
kesehatan di RSUD asy- Syifa masih belum mencapai target yakni 85 %. Capaiannya
pun berfluktuasi setiap bulannya. Hal ini disebabkan oleh karena tenaga komite
PPIRS yang sangat kurang untuk melakukan audit cuci tangan serta edukasi staff
baru yang belum merata, fasilitas handrub yang masih kurang, serta kedisiplinan
petugas dalam mencuci tangan selama lima moment yang sulit dipertahankan.
P : Meningkatkan budaya keselamatan bagi pasien dan petugas dengan
meningkatkan angka kepatuhan cuci tangan pada petugas kesehatan di RSUD asy-
Syifa
D : Pengadaan fasilitas handrub yang cukup setiap bulannya. Pengadaan anjuran-
anjuran cuci tangan di tempat -tenpat umum, dan tata cara cuci tangan yang benar di
tempat handrub disediakan. Sosialisasi dan edukasi cuci tangan yang benar bagi
keluarga pasien dan pengunjung perlu ditingkaakan
 - 10 -

S : Capaian indikator membaik, tapi masih belum mencapai target. Motivasi petugas
kurang dalam selalu melakukan cuci tangan di setiap momentnya.
A : Harus ada SPO yang lebih tegas dari manajemen yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kedisiplinan petugas dalam cuci tangan dengan metode 6 langkah dan
5 moment. Pengadaan tenaga bagian PPIRS yang sangat sedikit dianggarkan untuk
tahun depan.

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Hasil evaluasi dan analisis : Didapatkan indikator kepatuhan upaya

pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap sebagian besar
sudah dapat mencapai target pada tahun 2018. Hal ini kemungkinan besar disebabkan
oleh perawat ruangan sudah memahami pentingnya pencegahan resiko cedera akibat
pasien jatuh melalui pemberian gelang resiko jatuh, memahami dan menjalankan hal-
hal yang perlu dilakukan jika ada pasien resiko jatuh.

P : meningkatkan capaian indikator kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera

akibat pasien jatuh agar dapat mencapai target 100 %.

D : meningkatkan kedisiplinan perawat untuk selalu melakukan kepatuhan upaya

pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh.

S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Perbaikan terutama di segi
kepatuhan petugas untuk memberikan gelang identitas bagi pasien resiko jatuh.

A : Motivasi perawat atau bidan dalam meningkatkan kinerja sudah baik.

Pertahankan capaian indikator saat ini dan tingkatkan kualitas pelayanan. Untuk
tahun depan edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga hendak ditingkatkan
sehingga keluarga dapat membantu untuk mengendalikan resiko jatuh bukan justru
memperburuknya.

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

 - 11 -

Hasil evaluasi dan analisis : Terdapat trend meningkat dari indikator

kepatuhan terhadap Clinical Pathway, namun tetap belum mencapai target. Hal ini
besar kemungkinan disebabkan oleh ketidak tersedian obat di Rumah Sakit.

P : meningkatkan capaian indikator kepatuhan terhadap clinical pathway agar dapat

mencapai target 100 %.

D : meningkatkan kedisiplinan dokter untuk selalu melakukan kepatuhan terhadap

clinical pathway.

S : Capaian indikator membaik namun masih belum memenuhi standar. Masalah

terutama disebabkan oleh beberapa variasi yang menyebabkan pengobatan tidak
sesuai dengan CP diantaranya kondisi pasien yang memiliki penyakit penyerta serta
ketersediaan obat yang terdapat dalam CP habis.

A : Untuk tahun depan, disarankan untuk pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan
tepat waktu, sehingga stok obat di farmasi tidak kehabisan.

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Hasil evaluasi dan analisis : pada tahun 2018, capaian indikator terus
bervariasi dan belum mencapai target. Namun puncaknya turun secara drastis pada
 - 12 -

bulan maret. Hal ini dikarenakan pada bulan maret angka kunjungan Rumah Sakit
meningkat sehingga besar kemungkinan pelayanan sedikit tertunda. Setelah
didapatkan angka ketidakpuasan meningkat dibulan maret, tiap-tiap unit diberikan
feedback oleh KIRM sehingga masing-masing unit berusaha melakukan perbaikan.

P : meningkatkan capaian indikator kepuasan pasien dan keluarga agar dapat

mencapai target 100 %.

D : Melaksanakan ilmu yang telah diberikan dari pelatihan service excellent.

S : Capaian indikator membaik dan sudah hampir sesuai standar. Indikator yang
dirasa masih sangat kurang berasal kenyamanan rumah sakit dan sarana dan
prasarana yang masih kurang.

A : Untuk tahun depan disarankan meningkatkan kenyamanan rumah sakit dengan

menkondisikan ruang tunggu menjadi lebih nyaman dana man untuk pasien.
Meningkatkan sarana rumah sakit, terutama dan pengadaan obat dan reagen
pemeriksaan laboratorium sehingga semua kebutuhan pasien terpenuhi.

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Hasil evaluasi dan analisis: Selama tahun 2018, Indikator ini telah melebihi
target 75% dan harus terus dipertahankan karena penurunan pencapaian indikator
kecepatan respon terhadap komplain akan berakibat kerugian bagi pasien dan Rumah
Sakit
 - 13 -

2. INDIKATOR PRIORITAS
1. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan

Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator waktu tunggu rawat jalan
berlahan naik sudah dapat mencapai target pada tahun 2018. Hal ini disebabkan oleh
peningkatan jumlah tenaga dokter spesialis. Sebagai contoh untuk poli kandungan
yang awalnya dokter spesialis Obgyn ada satu, sekarang sudah menjadi tiga. Dan
kedisiplinan petugas baik dokter, bidan dan perawat untuk datang tepat waktu.

P : Meningkatkan kualitas pelayanan rawat jalan dengan meningkatkan capaian

indikator waktu tunggu ≤ 60 menit hingga 100%.
D : Komitmen bersama dari dokter, bidan dan perawat untuk meningkatkan kinerja
dalam memperbaiki waktu tunggu.
S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Motivasi dokter, perawat
atau bidan dalam meningkatkan kinerja sudah baik.
A : Pertimbangkan untuk meningkatkan sumber daya dengan menyediakan spesialis
dengan sistem kontrak permanen atau menyekolahkan dokter untuk PPDS.

2. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

 - 14 -

Hasil evaluasi dan analisis : pada tahun 2018, capaian indikator terus
bervariasi dan belum mencapai target. Namun puncaknya turun secara drastis pada
bulan maret. Hal ini dikarenakan pada bulan maret angka kunjungan Rumah Sakit
meningkat sehingga besar kemungkinan pelayanan sedikit tertunda. Setelah
didapatkan angka ketidakpuasan meningkat dibulan maret, tiap-tiap unit diberikan
feedback oleh KIRM sehingga masing-masing unit berusaha melakukan perbaikan.

P : meningkatkan capaian indikator kepuasan pasien dan keluarga agar dapat

mencapai target 100 %.

D : Melaksanakan ilmu yang telah diberikan dari pelatihan service excellent.

S : Capaian indikator membaik dan sudah hampir sesuai standar. Indikator yang
dirasa masih sangat kurang berasal kenyamanan rumah sakit dan sarana dan
prasarana yang masih kurang.

A : Untuk tahun depan disarankan meningkatkan kenyamanan rumah sakit dengan

menkondisikan ruang tunggu menjadi lebih nyaman dana man untuk pasien.
Meningkatkan sarana rumah sakit, terutama dan pengadaan obat dan reagen
pemeriksaan laboratorium sehingga semua kebutuhan pasien terpenuhi.

3. Kegagalan Pengambilan Sampel Uji

 - 15 -

Hasil evaluasi dan analisis : Selama tahun 2018 angka pencapaian indicator
ini terus berfluktuasi tetapi telah jauh melampaui target yakni di bawah 5 % kejadian.
Untuk selanjutnya pertahankan pencapaian dan terus tingkatkan kualitas pelayanan
hingga mencapai angka 0 % kejadian.

4. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi

Hasil evaluasi dan analisis: Pencapaian waktu hasil pemeriksaan thorax foto
≤ 180 menit terlihat telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena beberapa faktor
yakni bertambahnya jumlah petugas Radiografer sehingga meningkatkan kecepatan
waktu tunggu serta waktu yang dibutukan untuk mendapatkan bacaan dari ekspertisi
juga lebih cepat. Untuk tahun depan pertahankan pencapaian indicator yang telah
memenuhi standard an terus tingkatkan kualitas pelayanan sehingga kepuasaan
pasien semakin meningkat.
 - 16 -

5. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat

Hasil evaluasi dan analisis: Pencapaian tidak adanya kesalahan pemberian obat telah
mencapai target. Kesalahan rata-rata dikarenakan ketidak jelasan tulisan dokter
dalam peresepan, namun setelah mendapat feedback dari indikator yang sama pada
tahun lalu, pada dokter mulai berbenah mengenai kejelasan dalam menulis resep.

6. Laporan Sepuluh Penyakit Terbanyak Rawat Jalan

Evaluasi dan analisis : Pada tahun 2018 penyakit terbanyak masih didominasi oleh
penyakit-penyakit yang banyak diderita oleh pasien geriatri diantaranya penyakit
hipertensi dan diabetes melitus. Hal ini menunjukkan kebutuhan akan pelayanan
geriatri di rumah sakit asy-syifa cukup tinggi.

Rekomendasi dan tindak lanjut : perlu dipertimbangkan membuka poli

geriatri untuk memaksimalkan pelayanan pasien geriatric. Untuk tahun depan
hendaknya diperhatikan rancangan anggaran dari biaya pengadaan ruangan hingga
 - 17 -

alat dan tenaga kesehatannya. Perlu dilakukan kerja sama juga dengan pihak faskes
pelayanan tingkat pertama untuk lebih memaksimalkan pelayanan prolanis.

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Indentifikasi Pasien

Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator identifikasi pasien pada

pasien rawat inap sebagian besar sudah dapat mencapai target pada tahun 2018. Hal
ini kemungkinan besar disebabkan oleh perawat ruangan sudah memahami
pentingnya identifikasi pasien dalam melakukan pelayanan.

P : meningkatkan capaian indikator identifikasi pasien agar dapat mencapai target

100 %.

D : meningkatkan kedisiplinan perawat untuk selalu melakukan identifikasi pasien.

S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Motivasi perawat atau
bidan dalam meningkatkan kinerja sudah baik.

A : Disarankan untuk memberlakukan system reward dan punishment untuk memacu

perawat meningkatkan kinerjanya.

2. Persentase Pelaksanaaan Read Back, Write Back oleh Penerima Instruksi dan
ditandatangani oleh Pemberi Instruksi dalam Waktu 1x 24 Jam inap
 - 18 -

Hasil evaluasi dan analisis: Pencapaian Persentase Pelaksanaaan Read Back,

Write Back oleh Penerima Instruksi dan ditandatangani oleh Pemberi Instruksi dalam
Waktu 1x 24 Jam inap telah mencapai target. Hal ini karena adanya kedisliplinan
dari dokter dalam membuat dan mengisi read back.

3. Insiden Kesalahan Pemberian Obat High Alert

Hasil evaluasi dan analisis: Indikator ini telah mencapai target dan harus terus
dipertahankan karena penurunan pencapaian indicator kesalahan pemberian obat
high alert akan berakibat kerugian bagi pasien.

4. Insiden Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Prosedur

Hasil evaluasi dan analisis: Indikator ini telah mencapai target dan harus terus
dipertahankan karena penurunan pencapaian indicator insiden operasi salah sisi,
salah orang dan salah prosedur akan berakibat kerugian bagi pasien. Baik dokter,
perawat maupun bidan telah disiplin menjalankan SPO di unit IBS.
 - 19 -

5. Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan

Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen

Hasil evaluasi dan analisis : Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas
kesehatan di RSUD asy- Syifa masih belum mencapai target yakni 85 %. Capaiannya
pun berfluktuasi setiap bulannya. Hal ini disebabkan oleh karena tenaga komite
PPIRS yang sangat kurang untuk melakukan audit cuci tangan serta edukasi staff
baru yang belum merata, fasilitas handrub yang masih kurang, serta kedisiplinan
petugas dalam mencuci tangan selama lima moment yang sulit dipertahankan.
P : Meningkatkan budaya keselamatan bagi pasien dan petugas dengan
meningkatkan angka kepatuhan cuci tangan pada petugas kesehatan di RSUD asy-
Syifa
D : Pengadaan fasilitas handrub yang cukup setiap bulannya. Pengadaan anjuran-
anjuran cuci tangan di tempat -tenpat umum, dan tata cara cuci tangan yang benar di
tempat handrub disediakan. Sosialisasi dan edukasi cuci tangan yang benar bagi
keluarga pasien dan pengunjung perlu ditingkaakan
S : Capaian indikator membaik, tapi masih belum mencapai target. Motivasi petugas
kurang dalam selalu melakukan cuci tangan di setiap momentnya.
A : Harus ada SPO yang lebih tegas dari manajemen yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kedisiplinan petugas dalam cuci tangan dengan metode 6 langkah dan
5 moment. Pengadaan tenaga bagian PPIRS yang sangat sedikit dianggarkan untuk
tahun depan.

6. Persentase kejadian pasien jatuh

 - 20 -

Persentase kejadian pasien jatuh

4%
3%

persentase
2%
1%
0%
-1%
Fe Ma Me Ag Se No De
Jan Apr Jun Jul Okt
b r i u p v s
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.3% 0% 0.3%
Target 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%

Hasil evaluasi dan analisis : Selama tahun 2018 target indikator berhasil
dicapai bahkan melebihi target dimana target 3 % sedangkan kejadian jatuh hanya
0,3 % pada bulan Oktober dan 0,3 % pda bulan Desember. Pada bulan tersebut
masing-masing terdapat 1 pasien jatuh yang disebabkan oleh ketidak patuhan pasien
untuk tidak beranjak dari tempat tidur sendiri dan patahnya roda tempat tidur pasien
yang menyebabkan pasien jatuh. Pertahankan indikator yang telah dicapai dan
tingkatkan capaian indicator hingga tidak ada kejadian pasien jatuh, karena satu
kejadian jatuh dapat memberikan dampak mulai dari cedera ringan hingga cedera
berat bagi pasien. Selain itu kualitas edukasi resiko jatuh pada pasien dan keluarga
perlu ditingkatkan sehingga kepatuhan dapat ditingkatkan. Disarankan juga
meningkatkan pemeliharaan dan pengecekan berkala sarana dan prasarana serta
peralatan medis sehingga kejadian roda tempat tidur patah saat digunakan tidak
terjadi lagi.

4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

1. Penggunaan Aspirin pada Kasus AMI dalam 24 jam Pertama

Penggunaan Aspirin Pada Kasus AMI dalam 24 Jam

Pertama
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Janua Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Maret April Mei Juni Juli
ri ari us mber er mber mber
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 - 21 -

Hasil evaluasi dan analisis : Selama tahun 2018 terdapat 21 pasien yang didiagnosis
AMI di RSUD Asy-Syifa dan telah mendapatkan aspirin dalam 24 jam pertama
setelah didiagnosis. Ini disebabkan karena ketersediaan obat yang selalu ada di
bagian farmasi dan kemampuan dokter IGD yang semua telah memiliki sertifikat
ACLS dalam mendeteksi IMA segera, sehingga pemberian aspirin tidak tertunda.
Pertahankan capaian indicator yang telah mencapai target. Pengadaan obat farmasi
yang baik sehingga tidak ada kejadian obat kosong dan mempertahankan kemapuan
dokter IGD dalam bentuk sertifikat ACLS yang tetap berlaku sehingga kemampuan
tetap terasah.
 - 22 -

BAB IV

PENUTUP

Demikian laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah kami susun
agar menjadi perhatian kepada direksi. Semua unit kerja di RSUD Asy-Syifa mempunyai
indikator mutu yang telah rutin dijalankan. Tetapi pada awal tahun direktur dan pemilik
rumah sakit telah menetapkan indikator prioritas yang menjadi pokok perhatian yang
ditetapkan berdasarkan data dan masukan yang diberikan oleh unit. Tahun 2018 ini tim
PMKP telah menetapkan indicator prioritas meningkatkan mutu pelayanan unit rawat jalan
dimana beberapa unit yang berhubungan dengan unit tersebut adalah instansi Rawat Jalan,
Radiologi, Laboratorium, Farmasi, dan Loket.

Dalam BAB yang telah dibahas diatas dapat disimpulkan bahwa masih ada indikator
yang tidak mencapai target, diantara nya:

1. Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan

Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga

Berdasarkan hasil analisa penyebab belum dapat tercapainya indikator tersebut, tim
PMKP memberikan beberapa rekomendasi, diantaranya :
1. Memberlakukan SOP yang tegas yang mencakup sistem kerja reward dan
punishment bagi para perawat, dokter, tenaga kerja medis dan non medis lainnya
dalam pelaksanaan pelayanan, seperti melaksanakan identifikasi pasien,
memaksimalkan pelayanan radiologi dan laboratorium, serta kepatuhan membuang
sampah, cuci tangan, dan pengambilan sampel uji. Diharapkan ini dapat memotivasi
mereka untuk meningkatkan kinerjanya.
2. Melakukan perbaikan dari segi pelayanan diharapkan dapat meningkatkan tingkat
kepuasan pasien. Salah satunya dengan cara membiasakan budaya senyum, sapa dan
salam. Meningkatkan sumber daya dokter, perawat atau tenaga medis dan non medis
lainnya yang dirasa kurang untuk mempercepat pelayanan. Meningkatkan
komunikasi efektif antara tenaga kesehatan dan pasien untuk menurunkan resiko
complain.
3. Rutin melakasanakan diklat, IHT atau sosialisasi untuk meningkatkan pengetahuan
dan keterampilan tenaga medis dalam melakukan pelayanan dan tindakan. Salah
satunya untuk meningkatkan identifikasi pasien, jenis sampah dan pengelolaannya,
pengambilan sampel uji, serta kepatuhan dalam melakukan cuci tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen.
4. Mempertimbakan untuk pengadaan poli geriatric mengingat tingkat kunjugan pasien
geriatri dan penyakit metabolik degeneratif pada geriatri yang mendominasi tingkat
kunjungan di rumah sakit.
 - 23 -

Demikian hasil laporan, analisa penyebab, dan rekomendasi indikator mutu tim
PMKP tahun 2018, diharapkan menjadi perhatian dari direksi untuk dapat melakukan
pembinaan di unit kerja agar indikator dapat menjadi lebih baik di tahun yang akan datang.

Taliwang,
Mengetahui,
Ketua Tim PMKP
RSUD Asy-Syifa

Dr Bagas Dyakso Darmojo

NIP. 198605222014021001