BAB I
PENDAHULUAN
Sebagai perwujudan dari visi dan misi RSUD Asy Syifa Kabupaten Sumbawa Barat
untuk menjadi rumah sakit umum daerah yang tanggap, bermutu, dan unggul dengan
berorientasi pada pasien menuju Rumah Sakit rujukan di Pulau Sumbawa, maka diperlukan
suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan masyarakat pada umumnya.
Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting
dalam rangka meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan.
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk
suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu di semua unit
kerja. Hasil dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama dan diteruskan ke
pemilik Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan
rekomendasi yang telah dilakukan oleh unit terkait dengan didampingi tim Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien (KMKP). Indikator rumah sakit yang dimiliki oleh RSUD Asy-
Syifa terdiri dari Indikator Wajib Nasional, terdiri atas 5 Indikator Area Klinis (IAK) dan 5
Indikator Area Manajemen dan 2 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP); Indikator
Area Prioritas, terdiri atas 2 IAK dan 4 IAM; 6 Indikator Sasaran keselamatan Pasien, dan 3
Indikator International Library (IIL) yang diintegrasikan dengan IAK.
JENIS INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT
JENIS INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT
2. INDIKATOR PRIORITAS
TIPE INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT
TIPE INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT
JUDUL INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT
JUDUL INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT
yang harus
diwaspadai
JUDUL INSTALASI
NO INDIKATOR SASARAN
INDIKATOR /UNIT
BAB II
HASIL KEGIATAN
Hasil kegiatan pemantauan indikator Rumah Sakit selama tahun 2018 yang
dilaporkan adalah periode Januari sampai Desember 2018. Adapun Hasil pemantauan
indikator mutu tersebut adalah sebagai berikut:
S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Motivasi perawat atau
bidan dalam meningkatkan kinerja sudah baik.
Hasil evaluasi dan analisis: Capaian indikator waktu tanggap pelayanan IGD
mencapai angka 100%, pada tahun 2018. Hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh
jumlah kunjungan pasien di IGD RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat tidaklah banyak,
sehingga semua pasien baru datang dapat terlayani dengan baik dan cepat, untuk
selanjutnya pertahankan capaian dan tingkatkan kualitas pelayanan.
Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator waktu tunggu rawat jalan
berlahan naik sudah dapat mencapai target pada tahun 2018. Hal ini disebabkan oleh
peningkatan jumlah tenaga dokter spesialis. Sebagai contoh untuk poli kandungan
yang awalnya dokter spesialis Obgyn ada satu, sekarang sudah menjadi tiga. Dan
kedisiplinan petugas baik dokter, bidan dan perawat untuk datang tepat waktu.
Hasil evaluasi dan analisis: Capaian indikator waktu tunggu operasi elektif
pelayanan ruangan IBS mencapai angka 100%, pada tahun 2018. Hal ini disebabkan
oleh kedisiplinan baik dokter, perawat dan bidan yang melakukan pelayanan di IBS.
Untuk selanjutnya pertahankan capaian indicator yang telah mencapai target dan
tingkatkan kualitas pelayanan.
Hasil evaluasi dan analisis: kepatuhan jam visite dokter spesialis sudah mencapai
100% pada tahun 2018. Selain kedisiplinan pada dokter spesialis juga peran kepala
unit dalam mengingatkan jam visite dokter. Pertahankan dan tingkatkan capaian
indikator yang telah didapatkan.
Hasil evaluasi dan analisis: pada tahun 2018, capaian indikator pada awal
tahun tidak begitu bagus sehingga dilakukan :
Hasil evaluasi dan analisis: Indikator ini telah tercapai target 100 % dan harus
terus dipertahankan karena penurunan pencapaian indikator akan berakibat kerugian
bagi pasien dan Rumah Sakit.
Hasil evaluasi dan analisis : Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas
kesehatan di RSUD asy- Syifa masih belum mencapai target yakni 85 %. Capaiannya
pun berfluktuasi setiap bulannya. Hal ini disebabkan oleh karena tenaga komite
PPIRS yang sangat kurang untuk melakukan audit cuci tangan serta edukasi staff
baru yang belum merata, fasilitas handrub yang masih kurang, serta kedisiplinan
petugas dalam mencuci tangan selama lima moment yang sulit dipertahankan.
P : Meningkatkan budaya keselamatan bagi pasien dan petugas dengan
meningkatkan angka kepatuhan cuci tangan pada petugas kesehatan di RSUD asy-
Syifa
D : Pengadaan fasilitas handrub yang cukup setiap bulannya. Pengadaan anjuran-
anjuran cuci tangan di tempat -tenpat umum, dan tata cara cuci tangan yang benar di
tempat handrub disediakan. Sosialisasi dan edukasi cuci tangan yang benar bagi
keluarga pasien dan pengunjung perlu ditingkaakan
- 10 -
S : Capaian indikator membaik, tapi masih belum mencapai target. Motivasi petugas
kurang dalam selalu melakukan cuci tangan di setiap momentnya.
A : Harus ada SPO yang lebih tegas dari manajemen yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kedisiplinan petugas dalam cuci tangan dengan metode 6 langkah dan
5 moment. Pengadaan tenaga bagian PPIRS yang sangat sedikit dianggarkan untuk
tahun depan.
S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Perbaikan terutama di segi
kepatuhan petugas untuk memberikan gelang identitas bagi pasien resiko jatuh.
A : Untuk tahun depan, disarankan untuk pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan
tepat waktu, sehingga stok obat di farmasi tidak kehabisan.
Hasil evaluasi dan analisis : pada tahun 2018, capaian indikator terus
bervariasi dan belum mencapai target. Namun puncaknya turun secara drastis pada
- 12 -
bulan maret. Hal ini dikarenakan pada bulan maret angka kunjungan Rumah Sakit
meningkat sehingga besar kemungkinan pelayanan sedikit tertunda. Setelah
didapatkan angka ketidakpuasan meningkat dibulan maret, tiap-tiap unit diberikan
feedback oleh KIRM sehingga masing-masing unit berusaha melakukan perbaikan.
S : Capaian indikator membaik dan sudah hampir sesuai standar. Indikator yang
dirasa masih sangat kurang berasal kenyamanan rumah sakit dan sarana dan
prasarana yang masih kurang.
Hasil evaluasi dan analisis: Selama tahun 2018, Indikator ini telah melebihi
target 75% dan harus terus dipertahankan karena penurunan pencapaian indikator
kecepatan respon terhadap komplain akan berakibat kerugian bagi pasien dan Rumah
Sakit
- 13 -
2. INDIKATOR PRIORITAS
1. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan
Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator waktu tunggu rawat jalan
berlahan naik sudah dapat mencapai target pada tahun 2018. Hal ini disebabkan oleh
peningkatan jumlah tenaga dokter spesialis. Sebagai contoh untuk poli kandungan
yang awalnya dokter spesialis Obgyn ada satu, sekarang sudah menjadi tiga. Dan
kedisiplinan petugas baik dokter, bidan dan perawat untuk datang tepat waktu.
Hasil evaluasi dan analisis : pada tahun 2018, capaian indikator terus
bervariasi dan belum mencapai target. Namun puncaknya turun secara drastis pada
bulan maret. Hal ini dikarenakan pada bulan maret angka kunjungan Rumah Sakit
meningkat sehingga besar kemungkinan pelayanan sedikit tertunda. Setelah
didapatkan angka ketidakpuasan meningkat dibulan maret, tiap-tiap unit diberikan
feedback oleh KIRM sehingga masing-masing unit berusaha melakukan perbaikan.
S : Capaian indikator membaik dan sudah hampir sesuai standar. Indikator yang
dirasa masih sangat kurang berasal kenyamanan rumah sakit dan sarana dan
prasarana yang masih kurang.
Hasil evaluasi dan analisis : Selama tahun 2018 angka pencapaian indicator
ini terus berfluktuasi tetapi telah jauh melampaui target yakni di bawah 5 % kejadian.
Untuk selanjutnya pertahankan pencapaian dan terus tingkatkan kualitas pelayanan
hingga mencapai angka 0 % kejadian.
Hasil evaluasi dan analisis: Pencapaian waktu hasil pemeriksaan thorax foto
≤ 180 menit terlihat telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena beberapa faktor
yakni bertambahnya jumlah petugas Radiografer sehingga meningkatkan kecepatan
waktu tunggu serta waktu yang dibutukan untuk mendapatkan bacaan dari ekspertisi
juga lebih cepat. Untuk tahun depan pertahankan pencapaian indicator yang telah
memenuhi standard an terus tingkatkan kualitas pelayanan sehingga kepuasaan
pasien semakin meningkat.
- 16 -
Hasil evaluasi dan analisis: Pencapaian tidak adanya kesalahan pemberian obat telah
mencapai target. Kesalahan rata-rata dikarenakan ketidak jelasan tulisan dokter
dalam peresepan, namun setelah mendapat feedback dari indikator yang sama pada
tahun lalu, pada dokter mulai berbenah mengenai kejelasan dalam menulis resep.
Evaluasi dan analisis : Pada tahun 2018 penyakit terbanyak masih didominasi oleh
penyakit-penyakit yang banyak diderita oleh pasien geriatri diantaranya penyakit
hipertensi dan diabetes melitus. Hal ini menunjukkan kebutuhan akan pelayanan
geriatri di rumah sakit asy-syifa cukup tinggi.
alat dan tenaga kesehatannya. Perlu dilakukan kerja sama juga dengan pihak faskes
pelayanan tingkat pertama untuk lebih memaksimalkan pelayanan prolanis.
S : Capaian indikator membaik dan sudah sesuai standar. Motivasi perawat atau
bidan dalam meningkatkan kinerja sudah baik.
2. Persentase Pelaksanaaan Read Back, Write Back oleh Penerima Instruksi dan
ditandatangani oleh Pemberi Instruksi dalam Waktu 1x 24 Jam inap
- 18 -
Hasil evaluasi dan analisis: Indikator ini telah mencapai target dan harus terus
dipertahankan karena penurunan pencapaian indicator kesalahan pemberian obat
high alert akan berakibat kerugian bagi pasien.
Hasil evaluasi dan analisis: Indikator ini telah mencapai target dan harus terus
dipertahankan karena penurunan pencapaian indicator insiden operasi salah sisi,
salah orang dan salah prosedur akan berakibat kerugian bagi pasien. Baik dokter,
perawat maupun bidan telah disiplin menjalankan SPO di unit IBS.
- 19 -
Hasil evaluasi dan analisis : Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas
kesehatan di RSUD asy- Syifa masih belum mencapai target yakni 85 %. Capaiannya
pun berfluktuasi setiap bulannya. Hal ini disebabkan oleh karena tenaga komite
PPIRS yang sangat kurang untuk melakukan audit cuci tangan serta edukasi staff
baru yang belum merata, fasilitas handrub yang masih kurang, serta kedisiplinan
petugas dalam mencuci tangan selama lima moment yang sulit dipertahankan.
P : Meningkatkan budaya keselamatan bagi pasien dan petugas dengan
meningkatkan angka kepatuhan cuci tangan pada petugas kesehatan di RSUD asy-
Syifa
D : Pengadaan fasilitas handrub yang cukup setiap bulannya. Pengadaan anjuran-
anjuran cuci tangan di tempat -tenpat umum, dan tata cara cuci tangan yang benar di
tempat handrub disediakan. Sosialisasi dan edukasi cuci tangan yang benar bagi
keluarga pasien dan pengunjung perlu ditingkaakan
S : Capaian indikator membaik, tapi masih belum mencapai target. Motivasi petugas
kurang dalam selalu melakukan cuci tangan di setiap momentnya.
A : Harus ada SPO yang lebih tegas dari manajemen yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kedisiplinan petugas dalam cuci tangan dengan metode 6 langkah dan
5 moment. Pengadaan tenaga bagian PPIRS yang sangat sedikit dianggarkan untuk
tahun depan.
4%
3%
persentase
2%
1%
0%
-1%
Fe Ma Me Ag Se No De
Jan Apr Jun Jul Okt
b r i u p v s
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.3% 0% 0.3%
Target 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
Hasil evaluasi dan analisis : Selama tahun 2018 target indikator berhasil
dicapai bahkan melebihi target dimana target 3 % sedangkan kejadian jatuh hanya
0,3 % pada bulan Oktober dan 0,3 % pda bulan Desember. Pada bulan tersebut
masing-masing terdapat 1 pasien jatuh yang disebabkan oleh ketidak patuhan pasien
untuk tidak beranjak dari tempat tidur sendiri dan patahnya roda tempat tidur pasien
yang menyebabkan pasien jatuh. Pertahankan indikator yang telah dicapai dan
tingkatkan capaian indicator hingga tidak ada kejadian pasien jatuh, karena satu
kejadian jatuh dapat memberikan dampak mulai dari cedera ringan hingga cedera
berat bagi pasien. Selain itu kualitas edukasi resiko jatuh pada pasien dan keluarga
perlu ditingkatkan sehingga kepatuhan dapat ditingkatkan. Disarankan juga
meningkatkan pemeliharaan dan pengecekan berkala sarana dan prasarana serta
peralatan medis sehingga kejadian roda tempat tidur patah saat digunakan tidak
terjadi lagi.
100%
80%
Persentase
60%
40%
20%
0%
Janua Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Maret April Mei Juni Juli
ri ari us mber er mber mber
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
- 21 -
Hasil evaluasi dan analisis : Selama tahun 2018 terdapat 21 pasien yang didiagnosis
AMI di RSUD Asy-Syifa dan telah mendapatkan aspirin dalam 24 jam pertama
setelah didiagnosis. Ini disebabkan karena ketersediaan obat yang selalu ada di
bagian farmasi dan kemampuan dokter IGD yang semua telah memiliki sertifikat
ACLS dalam mendeteksi IMA segera, sehingga pemberian aspirin tidak tertunda.
Pertahankan capaian indicator yang telah mencapai target. Pengadaan obat farmasi
yang baik sehingga tidak ada kejadian obat kosong dan mempertahankan kemapuan
dokter IGD dalam bentuk sertifikat ACLS yang tetap berlaku sehingga kemampuan
tetap terasah.
- 22 -
BAB IV
PENUTUP
Demikian laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah kami susun
agar menjadi perhatian kepada direksi. Semua unit kerja di RSUD Asy-Syifa mempunyai
indikator mutu yang telah rutin dijalankan. Tetapi pada awal tahun direktur dan pemilik
rumah sakit telah menetapkan indikator prioritas yang menjadi pokok perhatian yang
ditetapkan berdasarkan data dan masukan yang diberikan oleh unit. Tahun 2018 ini tim
PMKP telah menetapkan indicator prioritas meningkatkan mutu pelayanan unit rawat jalan
dimana beberapa unit yang berhubungan dengan unit tersebut adalah instansi Rawat Jalan,
Radiologi, Laboratorium, Farmasi, dan Loket.
Dalam BAB yang telah dibahas diatas dapat disimpulkan bahwa masih ada indikator
yang tidak mencapai target, diantara nya:
Berdasarkan hasil analisa penyebab belum dapat tercapainya indikator tersebut, tim
PMKP memberikan beberapa rekomendasi, diantaranya :
1. Memberlakukan SOP yang tegas yang mencakup sistem kerja reward dan
punishment bagi para perawat, dokter, tenaga kerja medis dan non medis lainnya
dalam pelaksanaan pelayanan, seperti melaksanakan identifikasi pasien,
memaksimalkan pelayanan radiologi dan laboratorium, serta kepatuhan membuang
sampah, cuci tangan, dan pengambilan sampel uji. Diharapkan ini dapat memotivasi
mereka untuk meningkatkan kinerjanya.
2. Melakukan perbaikan dari segi pelayanan diharapkan dapat meningkatkan tingkat
kepuasan pasien. Salah satunya dengan cara membiasakan budaya senyum, sapa dan
salam. Meningkatkan sumber daya dokter, perawat atau tenaga medis dan non medis
lainnya yang dirasa kurang untuk mempercepat pelayanan. Meningkatkan
komunikasi efektif antara tenaga kesehatan dan pasien untuk menurunkan resiko
complain.
3. Rutin melakasanakan diklat, IHT atau sosialisasi untuk meningkatkan pengetahuan
dan keterampilan tenaga medis dalam melakukan pelayanan dan tindakan. Salah
satunya untuk meningkatkan identifikasi pasien, jenis sampah dan pengelolaannya,
pengambilan sampel uji, serta kepatuhan dalam melakukan cuci tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen.
4. Mempertimbakan untuk pengadaan poli geriatric mengingat tingkat kunjugan pasien
geriatri dan penyakit metabolik degeneratif pada geriatri yang mendominasi tingkat
kunjungan di rumah sakit.
- 23 -
Demikian hasil laporan, analisa penyebab, dan rekomendasi indikator mutu tim
PMKP tahun 2018, diharapkan menjadi perhatian dari direksi untuk dapat melakukan
pembinaan di unit kerja agar indikator dapat menjadi lebih baik di tahun yang akan datang.
Taliwang,
Mengetahui,
Ketua Tim PMKP
RSUD Asy-Syifa