PanduanPengumpulan Data

PROGRAM ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
UNIT RAWAT INTENSIVE

NamaMahasiswa :
NIM :

PENGKAJIAN Nama : Tn. A Penanggung jawab : Ny. R

KEPERAWATAN Umur : 47 Tahun Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu Alamat : Br. Puseh Pengalsan Sading
Pendidikan : SMA Telp : -
Pekerjaan : Petani Jam : 11.25 WITA
Alamat : Br. Puseh Pengalsan Sading
Perkawinan : Kawin
Keluhan Utama MRS:

Pasien datang ke IGD RSD Badung tanggal 18 Desember 2018 dengan keadaan sadar mengeluh nyeri pada kaki kiri akibat digigit
ular 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh pusing dan sesak. Pasien mengatakan tidak tahu jenis ular yang menggigitnya karena tidak
melihatnya pada saat digigit. (Diagnosa Medis : Snake Bite + susp Tetanus)

Keluhan Utama saat pengkajian:

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat alergi :

Riwayat pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
BREATHING
Airways

Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………………)

Breating (Pola Nafas)

Laju Pernafasan
Dispnea Tachipneu Bradipneu
 Orthponeu Apneu Lain-lain (………………)
RR : …..
Irama Pernafasan
Teratur Tak TeraturLain-lain (………………)

PengembanganParu
Simetris Asimetris Lain-lain (………………)
Flail Chest

Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada Vesikular Lain-lain (………………)

Perkusi pernafasan
Sonor Hipersonor Pekak
Lain-lain (………………)

Penggunaan ototBantu napas

Bahu diangkat Retraksi dada M. Sternocleidomastoideus
Cuping Hidung Pernafasan perutLain-lain (………………)

Oksigenasi
Akral dingin Pucat Sianosis

Lain-lain (………………………)

BLOOD
Perdarahan
Lokasi : …
Jumlah :…

Pulsasi
Kuat Lemah Tidak teraba

Laju nadi
Takikardia Bradikardia Normal

Ket : …. x/mnt

Tekanan darah
Hipotensi Hipertensi Tidak terukur
Normal

TD : … mmHg

Nyeri dada
Ada Tidak ada
Lokasi :…
Karakteristik : …
Jumlah : … CC

Perfusi
Akral dingin Pusing/nyeri kepala Kesemutan
Tremor Pucat Edema
Pengisian kapiler < 3 detik > 3 detik

Produksi Urine
AnuriaOliguria
Normal
Urine output : … CC/jam

BRAIN
Kesadaran
Compos mentis Samnolen Koma
Delirium Apatis

GCS
Eye .... Verbal ... Motorik …

PupilIsokor Anisokor

Pinpoint Medriasis

Reflek Cahaya Ada Tidak ada

Reflek Fisiologis Patella Lain-lain ...

Reflek Patologis Babinzky Kernig

Lain-lain ...

Bicara Koheren Inkoheren

Tidur malam......jam/hari siang....jam/hari

Ansietas Ada Tidak ada

Lain-lain : (............................................................................................................)

BLADDER

Nyeri pinggang Ada Tidak ada

BAK Lancar Inkontenensia

Anuri

Nyeri BAK Ada Tidak ada

Frekuensi BAK.... warna...Darah Ada Tidak ada

Kateter Ada Tidak ada

Jumlah urine output.... CC/....jam

BOWEL

TB : ... CM BB: ... Kg

Nafsu makan Baik Menurun

Keluhan Mual Muntah

Sulit menelan

Makan : Frekuensi... x/hari Jumlah :... porsi

Minum : Jumlah ... cc/24 jam

Meteorismus Ada Tidak ada

Acites Ada Tidak ada

BAB Teratur Tidak teratur

Frekuensi BAB : ... x/hari Konsistensi... Warna : darah/lendir

BU (peristaltik usus) .... x/mnt

Lain-lain ...

BONE

Nyeri Ada Tidak ada

Problem : ...

Regio : ...

Timing : ...

Kekuatan otot : ...

Kualitas/kuantitas : ...

Skala : ...
Deformitas Ada Tidak ada Lokasi...

Contusio Ada Tidak ada Lokasi...

Abrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Penetrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Laserasi Ada Tidak ada Lokasi...

Edema Ada Tidak ada Lokasi...

Luka bakar Ada Tidak ada Lokasi...

Grade : ... %
Jika ada luka/vulnus, kaji :

Luas luka : ...

Warna dasar luka :...

Kedalaman : ...

Aktivas dan latihan : 0 1 2 3 4

Makan/minum : 0 1 2 3 4

Mandi : 0 1 2 3 4

Toileting : 0 1 2 3 4

Berpakaian : 0 1 2 3 4
Mobilisasi : 0 1 2 3 4

Berpindah : 0 1 2 3 4

Ambulasi : 0 1 2 3 4

Lain-lain : ....

Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

Keracunan (intoksikasi)

Makanan Gigitan binatang Zat kimia

Gas Obat – obatan Lain-lain (………………)

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala dan wajah

Leher
Thorak

Abdomen dan pinggang

Pelvis dan Perineum

Ekstremitas
Integumen
 Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Masalah Keperawatan :

1.

2.

3.

4.

5.
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN Nama : Tn. A Penanggung jawab : Ny. R
KEPERAWATAN Umur : 47 Tahun Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu Alamat : Br. Puseh Pengalsan Sading
Pendidikan : SMA Telp : -
Pekerjaan : Petani Jam : 11.25 WITA
Alamat : Br. Puseh Pengalsan Sading
Perkawinan : Kawin
Riwayat Penyakit Sekarang / KeluhanUtama :

Pasien datang ke IGD RSD Mangusada tanggal 18 Desember 2018 dengan keadaan sadar mengeluh nyeri pada kaki kiri akibat
digigit ular 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan tidak tahu jenis ular yang menggigitnya karena tidak melihatnya pada saat
digigit. Pasien mengeluh pusing dan sesak. (Diagnosa Medis : Snake Bite + susp Tetanus)

PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Kesadaran
Compos mentis Penurunan kesadaran Lain-lain
V :E:4V:5M:6
GCS

Air Ways

Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………………)

Breating (Pola Nafas)

Laju Pernafasan
Dispnea Tachipneu Bradipneu
Orthponeu Apneu Lain-lain (……...…)
RR : 22 x/menit

Irama Pernafasan
Teratur Tak Teratur Lain-lain (…………)

PengembanganParu
Simetris Asimetris Lain-lain (…………)
Flail Chest

Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada Vesikular Lain-lain (…………)

Perkusi pernafasan
Sonor Hipersonor Pekak
Penggunaan ototBantu napas
Bahu diangkat Retraksi dada M. Sterno kleidomastoideus
Cuping Hidung Pernafasan perut Lain-lain (…………)

Oksigenasi
Akral dingin Pucat Sianosis
Circulation (Sirkulasi)
Pulsasi
Kuat Lemah Tidak teraba

Laju nadi
Takikardia Bradikardia Normal

Tekanan darah
Hipotensi Hipertensi Tidak terukur
Normal

Nyeri dada
Ada Tidak ada

Perfusi
Akral dingin Pusing/nyeri kepala Kesemutan
Tremor Pucat Edema
Pengisian kapiler < 3 detik > 3 detik
Pendarahan (……………cc)
TD : 120/80 mmHg
PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Disability / Tingkat Kesadaran :

Compos mentis Apatis Samnolen

Supor : spoor Coma Lain-lain (………………)

Pupil : Reflek O ……/…… Isokor Anisokor

Peningkatan TIK Misosis Midrasis
Sakit Kepala Muntah Pusing
Bingung

Exposure :

Terdapat luka pada pergelangan kaki kiri pasien yang disebabkan gigitan

ular.

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang tanggal 18 Desember 2018 dengan keadaan sadar mengeluh
nyeri pada kaki kiri akibat digigit ular 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan
tidak tahu jenis ular yang menggigitnya karena tidak melihatnya pada saat
digigit. Pasien mengatakan tidak langsung ke pelayanan kesehatan karena
merasa bahwa ular di sawah tidak berbisa namun setelah 2 hari kemudian
keadaan tidak membaik sehingga pasien datang ke IGD RSD Mangusada.
Pasien mengeluh pusing dan sesak. Pasien mengatakan cemas dengan
keadaanya. Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari rentang 0-10 skala nyeri
yang diberikan. Pasien mengatakan lokasi nyeri di pergelangan kaki kiri
akibat digigit ular 2 hari yang lalu dan nyeri terasa tertusuk – tusuk. Pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan terlokalisir di satu titik. Pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus dan tidak lebih baik dari
nyeri yang dirasakan saat digigit ular. Saat dilakukan pemeriksaan tanda –
tanda vital didapatkan :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu 37,5 OC

Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah digigit ular sebelumnya dan tidak
memiliki riwayat sakit terdahulu.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit seperti
DM, asma, dan hipertensi

Pengkajian Head to Toe

Kepala
Kulit kepala : Bersih
Warna rambut : Hitam
Nyeri tekan :Tidak ada
Luka : Tidak ada

Leher
Inspeksi : Keadaan baik, Tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

Thorak
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka, Terdapat distensi abdomen, Kaku pada perut
Auskultasi : Bising usus 20 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara tympani

Ekstremitas
Atas :
- Tangan kanan terpasang infuse IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Tidak ada nyeri tekan
Bawah :
- Terdapat luka pada kaki kiri akibat gigitan ular
- Luka tampak bersih
Kekuatan otot :

554 555

555 554

Integumen
CRT < 3 detik
Turgor kulit elastis
Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
Tidak ada MCHC : 10,2% Tidak ada - Ceftriaxone 2 x 1,5 gr melalui Intravena
(11,5 – 14,5) : Rendah - Paracetamol 3 x 1 gr melalui Intravena
PDW : 20.0 fL - Dexametason 3 x 5 mg melalui intravena
(9.0 – 17.0) : Tinggi - Diphenhidromin 3 x 10 mg melalui intravena
MPV : 6,5 fL - Tetagam 1 ampul melalui Intramuskular
(9.0 – 13.0) : Rendah - Eksplorasi luka
PT : 10,3 detik
(10,8 – 14,4) : Rendah