PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI BENALAR
LEWOLEBA - LEMBATA

Nomor : 0010 / 950. SDN B/ X / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) Jepit
Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOS
SEMESTER I TA. 2018 .- Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan olahraga
Kabupaten Lembata
Di -
Tempat.-

Dengan hormat ,
Sesuai perihal tersebut di atas, kami kirimkan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana BOS untuk Semester
1 (satu) Tahun Anggaran 2018 dari SD Negeri Benalar, untuk proses pengesahaan
selanjutnya.

Demikian laporan ini disampaikan dan atas perhatiannya disampaiakn terima kasih.

Benalar, 29 Juni 2018

Kepala SD Negeri Benalar

Nama…….
Nip…….
epemudaan dan olahraga

untuk Semester
 REGISTER PENUTUPAN KAS

TANGGAL PENUTUPAN BUKU KAS : 30 SEPTEMBER 2018

NAMA PENUTUP/PEMEGANG KAS :
TANGGAL PENUTUPAN KAS BULAN LALU : 30 JUNI 2018

JUMLAH PENERIMAAN S/D 30 SEPTEMBER 2018 : Rp. 18,492,595

JUMLAH PENGELUARAN S/D 30 SEPTEMBER 2018 : Rp. 17,485,856

SALDO BUKU KAS : Rp. 1,006,739

SALDO KAS : Rp. 536,000

TERDIRI DARI :
1. SALDO KAS
Uang Kertas 100,000 : 5 Lembar : Rp. 500,000
Uang Kertas 50,000 : - Lembar : Rp. -
Uang Kertas 20,000 : - Lembar : Rp. -
Uang Kertas 10,000 : 3 Lembar : Rp. 30,000
Uang Kertas 5,000 : - Lembar : Rp. -
Uang Kertas 2,000 : 3 Lembar : Rp. 6,000
Uang Kertas 1,000 : - Lembar : Rp. -

JUMLAH : Rp. 536,000

Uang Logam Rp. 1,000 : - Logam : Rp. -

uang Logam Rp. 500 : - Logam : Rp. -
Uang Logam Rp. 200 : - Logam : Rp. -
Uang Logam Rp. 100 : - Logam : Rp. -
Uang Logam Rp. 50 : - Logam : Rp. -

JUMLAH : Rp. -

2. SALDO BANK…………………………………………… : Rp. 470,739

3. Surat - Surat Berharga / SPM / SPMU

Surat - Surat Berharga Lainnya …………………. : Rp. -

4. Perbedaan Sebesar ……………………………………

Penjelasan Perbedaan : Tidak ada pecahan sebesar : Rp. -

lerek, 30September 2018

 Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek Bendahara

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
-
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini minggu tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lambertus Nama Puor

Nip : 19660922 199303 1 011
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDI Lerek

Melakukan pemeriksaan pada :

Nama : Hendrianus Ponung Pukoi

Nip : 19611231 200604 1206
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bendahara BOS
Unit Kerja : SDI Lerek

Menemui kenyataan sebagai beriku:

a. Uang Kertas : Rp. 536,000

b. Uang Logam : Rp. -
c. SPM/ SPMU alat pembayaran lainnya : Rp. -
d. Saldo Bank : Rp. 470,739
e. Surat Berharga yang disahkan : Rp. -

Jumlah : Rp. 1,006,739

Jumlah menurut Buku Kas Umum : Rp. 1,006,739

Perbedaan lebih/kurang serta saldo kas dan saldo

Buku Kas Umum berjumlah…………………………………….: Rp. -

lerek, 30September 2018

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek Bendahara

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
 BUKU KAS TUNAI
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4
1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Kas Tunai -
2 Sunday, July 01, 2018 Pencairan Dana BOS 9,000,000
3 ### Belanja transportasi penarikan Dana BOSTriwulan III
4 ### Belanja Kebutuhan Sekolah
5 Friday, July 27, 2018 Belanja Transportasi Kepala Sekolah urusan DAPODIK
6 Friday, July 27, 2018 Belanja Pulsa online DAPODIK
7 ### Biaya Kegiatan Hari Pramuka tingkat gugus
8 ### Kegiatan Kesehatan dari Puskesmas
9 ### Kegiatan PTK, RPP tingkat gugus
10 ### Kegiatan PTK, Karya Tulis Ilmiah Tingkat Gugus
11 ### Biaya Pendaftaran mengikuti pelatihan BOS
12 ### Belanja Transportasi mengkikuti pelatihan BOS
13 ### Biaya Rakerdik tingkat kecamatan di karangoran
14 ### Biaya kegiatan pelatihan BOS di Hotel Palm Lewoleba
15 ### Biaya Kegiatan melengkapi PMP
16 ### Belanja Transportasi Kegiatan melengkapi PMP
### Belanja Buku K13 Kelas IV dan V Buku Guru dan Siswa (Matematika, PJOK)
17
18 ### Biaya rapat di gugus
19 ### Biaya Rapat Komite Sekolah membahas RAPBS
20 ### Biaya Operator Kegiatan Aplikasi DAPODIK
21 ### Biaya Operator Kegiatan On Line data Akreditasi Sekolah
JUMLAH 9,000,000
SALDO -

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 1961123

Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah

 FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6
0
9,000,000
200,000 8,800,000 200,000
1,604,000 7,196,000 1,500,000
200,000 6,996,000 1,500,000
400,000 6,596,000
400,000 6,196,000
50,000 6,146,000 2,404,000 95,000
200,000 5,946,000 2,200,000 975,000
150,000 5,796,000
1,400,000 4,396,000
200,000 4,196,000
600,000 3,596,000
400,000 3,196,000
400,000 2,796,000
300,000 2,496,000
910,000
1,586,000 1,050,000
100,000 1,486,000
350,000 1,136,000
300,000 836,000
300,000 536,000
8,464,000
- 536,000

lerek, 30September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026

140,000
 BUKU BANTU BANK
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4

1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Bank 9,482,380

2 ### Pencairan Dana BOS
3 ### Bunga Bank 9,409
4 ### Pajak Bank
5 ### Administrasi Bank
6 ### Bunga Bank 390
7 ### Administrasi Bank
8 ### Bunga Bank 416
9 ### Administrasi Bank
JUMLAH 9,492,595
SALDO -

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus Po

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 2
Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah
 FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6

9,482,380
9,000,000 482,380
491,789 200,000
1,856 489,933 1,500,000
5,000 484,933
485,323
7,500 477,823 1,500,000
478,239
7,500 470,739
9,021,856 95,000
- 470,739

lerek, 30September 2018 20,000

Bendahara 1,856

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
140,000
 BUKU KAS UMUM
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4
1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Kas Tunai -
2 Sunday, July 01, 2018 Saldo Bank 9,482,380
3 ### Penarikan Dana BOS Triwulan III
4 ### Penarikan Dana BOS Triwulan III 9,000,000
5 ### Belanja transportasi penarikan Dana BOSTriwulan III
6 ### Belanja Kebutuhan Sekolah
7 ### Bunga Bank 9,409
8 ### Pajak Bank
9 ### Administrasi Bank
10 Friday, July 27, 2018 Belanja Transportasi Kepala Sekolah urusan DAPODIK
11 Friday, July 27, 2018 Belanja Pulsa online DAPODIK
12 ### Biaya Kegiatan Hari Pramuka tingkat gugus
13 ### Kegiatan Kesehatan dari Puskesmas
14 ### Kegiatan PTK, RPP tingkat gugus
15 ### Kegiatan PTK, Karya Tulis Ilmiah Tingkat Gugus
16 ### Biaya Pendaftaran mengikuti pelatihan BOS
17 ### Belanja Transportasi mengkikuti pelatihan BOS
18 ### Bunga Bank 390
19 ### Administrasi Bank
20 ### Biaya Rakerdik tingkat kecamatan di karangoran
21 ### Biaya kegiatan pelatihan BOS di Hotel Palm Lewoleba
22 ### Biaya Kegiatan melengkapi PMP
23 ### Belanja Transportasi Kegiatan melengkapi PMP
### Belanja Buku K13 Kelas IV dan V Buku Guru dan Siswa (Matematika, PJOK)
24
25 ### Biaya rapat di gugus
26 ### Biaya Rapat Komite Sekolah membahas RAPBS
27 ### Biaya Operator Kegiatan Aplikasi DAPODIK
28 ### Bunga Bank 416
29 ### Administrasi Bank
30 ### Biaya Operator Kegiatan On Line data Akreditasi Sekolah
JUMLAH 18,492,595
SALDO -
Pada hari ini Minggu tanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu delapan belas Buku Kas Umum ditutup dengan Saldo sebesar :
dengan rincian sebagai berikut :
Saldo Kas Tunai
Saldo Bank

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 1961123

Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah

FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6
0
9,482,380
9,000,000 482,380
9,482,380
200,000 9,282,380 200,000
1,604,000 7,678,380 1,500,000
7,687,789
1,856 7,685,933
5,000 7,680,933
200,000 7,478,380 1,500,000
400,000 7,078,380
400,000 6,678,380
50,000 6,628,380 95,000
200,000 6,428,380 975,000
150,000 6,278,380
1,400,000 4,878,380
200,000 4,678,380
4,678,770
7,500 4,671,270
600,000 4,078,770
400,000 3,678,770
400,000 3,278,770
300,000 2,978,770
910,000
2,068,770
100,000 1,968,770
350,000 1,618,770
300,000 1,318,770
1,319,186
7,500 1,311,686
300,000 1,011,686
17,485,856
- 1,006,739
utup dengan Saldo sebesar : 1,006,739

536,000 1,006,739 -
470,739

lerek, 30September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026

140,000
 BUKU BANTU PAJAK
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek FORMULIR BOSK-3
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei Diisi oleh Bendahara
Kabupaten : Lembata Disimpan di Sekolah
Provinsi : NTT

Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian
(Debet) (kredit)
1 2 3 4 5
1 ### Saldo

JUMLAH - -
SALDO - -

lerek, 30September 2018

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek Bendahara

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
U BANTU PAJAK

FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Saldo

lerek, 30September 2018

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : SDN B / SPTJ - BOS / TW -01 / 2018

1. Nama Sekolah : SD Negeri Batas Kota

2. Kode Organisasi : 01.001.01.01
3. Nomor / Tanggal DPA/DPPA- SKPD : 31 Januari 2018
4. Kegiatan : Bantuan Operasional Sekolah SD

yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SD Negeri Benalar

Menyatakan saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
di bayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari BOS dan digunakan langsung oleh Sekolah
Dasar Negeri Benalar periode Bulan Januari s/d Juni Tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

1 2 3 4

4.1.4 Err:509 5. 2 . 1 . Belanja Pegawai Err:509

5 . 2 . 2 . Belanja Barang dan Jasa Err:509

5 . 2 . 3 . Belanja Modal -

JUMLAH PENDAPATAN Err:509 JUMLAH BELANJA Err:509

Bukti - bukti pendapatan dan belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan adminis
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas .
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dae
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lewoleba, 29 Juni 2018

Kepala SD Negeri Benalar

Materai, ttd & cap basah

Nama…………..
Nip……………
 ndapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
mber dari BOS dan digunakan langsung oleh Sekolah
anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi

dia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah

 REKAPITULASI REALISAS

TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)

Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Kegiatan
Pengembangan Penerimaan Kegiatan Evaluasi
Nomor Standar Pembelajaran
Perpustakaan Peserta Didik Baru Pembelajaran
Ekstrakurikuler

1 2 3 4 5 6
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan - - - -

2 Pengembangan Standar Isi - - - -

3 Pengembangan Standar Proses - - - -

4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan - - 400,000 -

5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah - - - -

6 Pengembangan Standar Pengelolaan - - - -

7 Pengembangan Standar Pembiayaan - - - 1,050,000

8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian - - - -

Jumlah - - 400,000 1,050,000

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor

NIP. 19660922 1993034 1 011
REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS

Pengembangaan Profesi Guru dan

Pengelolaan Tenaga Kependidikan, serta Langganan Daya dan Pemeliharaan Sarana Pembelian Alat Multimedia
Pembayaran Honor
Sekolah Pengembangan Manajemen Jasa dan Prasarana Sekolah Pembelajaran
Sekolah

7 8 9 10 11 12
- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- 3,700,000 - - -

- - - - - -

2,404,000 - - - - -

- - - 910,000 -

- - - - - -

2,404,000 3,700,000 - - 910,000 -

Hendrianus Ponung
NIP. 19611231 200604
 Formulir BOS - K7 a

Biaya Lainnya Total

13 14
- -

- -

- -

- 4,100,000

- -

- 2,404,000

- 1,960,000

- -

- 8,464,000 8,464,000 -
7,554,000
lerek, 30September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET

TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)

Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

NOMOR NAMA BARANG JUMLAH UNIT HARGA SATUAN

1 2 3 4

Nihil

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
BARANG / ASET

JUMLAH

lerek, 30 September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BENALAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk
Semester Pertama periode Januari s/d Juni sebagai Berikut :

REALISASI S/D REALISASI

JUMLAH
NO URAIAN SEMESTER LALU SEMESTER INI
ANGGARAN (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5
Penerimaan :
Sisa Tahun Sebelumnya - - -
Pagu dana BOS - - -
Jumlah : - - -

Pengeluaran :
a. Belanja Pegawai - - -
b. Belanja Barang danJasa - - -
c. Belanja Modal - - -
1). Belanja Modal Peralatan
dan Mesin - - -
2). Belanja Modal Aset Tetap
Lainnya - - -
3). Belanja Modal Gedung dan
Buku - - -

Jumlah - - -

Lewoleba, …………………… 2018

Kepala SD Negeri Benalar

Agustinus Tinus
Nip. 19800810 201003 1 001
 ONAL SEKOLAH
AR

JUMLAH SELISIH / LEBIH /

REALISASI S/D
SEMESTER INI (Rp) KURANG (Rp)

6 7 = (3-6)

- -
- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -

Lewoleba, …………………… 2018

Kepala SD Negeri Benalar

ttd/cap/ materai

Agustinus Tinus
Nip. 19800810 201003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD INPRES LEREK
ATADEI - LEMBATA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : SDI LEREK / SPTJ - BOS / TRW -03 / 2018

Nama Sekolah : SD INPRES LEREK

Kode Organisasi : 1. 01. 01
Nomor/Tanggal DPA/DPPA-SKPD : 30 SEPTEMBER 2018
Kegiatan : Bantuan Operasioanl Sekolah (BOS) SD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material
atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester Pertama periode bulan Januari s/d
Maret Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS :

1. Sisa tahun sebelumnya : Rp 9,482,380
2. Triwulan I : Rp -
3. Triwulan II : Rp -
4. Bunga Bank : Rp 4,239
Jumlah Semester I : Rp 9,486,619

5. Triwulan III : Rp -
6. Triwulan IV : Rp -
7. Bunga : Rp -
Jumlah Semester II : Rp -
B. Pengeluaran Dana BOS :
1). 5.2.1 ( Realisasi Belanja Pegawai ) : Rp 910,000
2). 5.2.2 ( Realisasi Belanja Barang dan Ja: Rp 7,554,000
3). 5.2.3 ( Realisasi Belanja Modal) : Rp -
4. Pajak Bank : Rp 1,856
5. Adm Bank : Rp 20,000
Jumlah Pengeluaran : Rp 8,485,856
C. Sisa Dana BOS (A - B ) : Rp 1,000,763
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp 536,000
2. Sisa di Bank : Rp 470,739
Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang -
undangan. Apabila bukti -bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangnan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

lerek, 30 September 2018

Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor

NIP. 19660922 1993034 1 011
MBATA
AN OLAHRAGA

cara formal dan material

perhitungan dan setoran
riode bulan Januari s/d

8,464,000 21,856
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG

TANPA MELALUI REKENING KAS UMUM DAERAH

Nomor :……………………..
Tanggal :……………………

Menyatakan bahwa saya atas nama :

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
NPSN :

REALISASI
KODE REKENING PAGU SISA

S/D SEMESTER LALU SEMESTER INI S/D SEMESTER INI

1 2 3 4 5 6 = (2-5)

PENDAPATAN

4.1.4 26,400,000 0 0 26400000

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BELANJA BARANG / ASET
SUMBER DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD NEGERI BENALAR

Nomor : …./SDN B/BOS/ 2018

Pada hari ini …………………………Tanggal Bulan Tahun

Yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Slanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( Yang Menyerahkan)

2 Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( Yang Memerima )

PIHAK PERTAMA menyatakan telah Menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang-barang pengadaan yang bersumber dari dana BOS Tahun anggaran 2018 dalam keadaan
baik dan lengkap dengan rincian barang sebagai berikut

Keterangan
Merk/ Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun
NO Nama Barang Type satuan ( Rp) ( Rp) Perolehan Baik Rusak
Ringan
1
2
3
4

Dengan ditandatangani Berita Acara Serah Terima ini selanjutnya barang-barang tersebut di atas dibubuhkaan dan
dilaporkan sebagai barang milik Daerah. Tanggungjawab atas pengurusan , pengelolaan, pengembangan serta
pemanfaatannya beralih kepada Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lembata

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan Sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyedia, Nama Kepala Sekolah

TTD TTD
cap cap
……………………………….. ……………………………….
Direktur/ Pemilik Toko NIP
UA menyatakan
8 dalam keadaan

Keterangan
Rusak
Berat

buhkaan dan

agai mana mestinya