PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG KARANG
Jln. Raya Bengkulu-Kepahiang Km 22 Kecamatan Karang Tinggi 38383
Email : ujungkarangpkm@gmail.com IG : pkm_ujung_karang FB :Puskesmas Ujungkarangg Benteng Telpon : 0736 7342115

LEMBAR MONITORING TINDAKAN

NAMA :
TGL LAHIR :
NO MR :

TGL SEBELUM DIBERIKAN 10 MENIT KE-1 10 MENIT KE-2 PARAF

TINDAKAN

K/U : K/U : K/U :

VITAL SIGN : VITAL SIGN : VITAL SIGN :

TD : TD : TD :
N : N : N :
P : P : P :
S : S : S :

KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG KARANG
Jln. Raya Bengkulu-Kepahiang Km 22 Kecamatan Karang Tinggi 38383
Email : ujungkarangpkm@gmail.com IG : pkm_ujung_karang FB :Puskesmas Ujungkarangg Benteng Telpon : 0736 7342115

LEMBAR MONITORING PENYUNTIKAN ANASTESI LOKAL

NAMA :
TGL LAHIR :
NO MR :

TGL SEBELUM DIBERIKAN 10 MENIT KE-1 10 MENIT KE-2 PARAF

TINDAKAN

K/U : K/U : K/U :

VITAL SIGN : VITAL SIGN : VITAL SIGN :

TD : TD : TD :
N : N : N :
P : P : P :
S : S : S :

KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG KARANG
Jln. Raya Bengkulu-Kepahiang Km 22 Kecamatan Karang Tinggi 38383
Email : ujungkarangpkm@gmail.com IG : pkm_ujung_karang FB :Puskesmas Ujungkarangg Benteng Telpon : 0736 7342115

BUKTI MONITORING EVALUASI INFORM CONSENT

NO NAMA PASIEN TINDAKAN YANG PERSETUJUAN PETUGAS YANG PETUGAS KETUA TTD TTD TIM
DILAKUKAN TERHADAP MELAKUKAN MUTU PETUGAS MUTU
TINDAKAN INFORM CONSENT
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG KARANG
Jln. Raya Bengkulu-Kepahiang Km 22 Kecamatan Karang Tinggi 38383
Email : ujungkarangpkm@gmail.com IG : pkm_ujung_karang FB :Puskesmas Ujungkarangg Benteng Telpon : 0736 7342115

BUKU PELAPORAN INSIDEN

NO TANGGAL INSIDEN DESKRIPSI JENIS INSIDEN PASIEN/PETUGAS EVALUASI TINDAK

KEJADIAN YANG LANJUT
MENGALAMI