PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
.
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
. Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru :
2. N I P Lama :

3. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
4. Gelar : ……………………………………………..…… (di depan nama) ………………………….
……………………………… (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Kedudukan Pegawai : 01 Aktif 05 Pemberhentian 09 Pejabat Negara
. . Sementara .
02 CLTN 06 Penerima Uang 10 Kepala Desa
. . Tunggu .
03 Perpanjangan 07 Wajib Militer 11 Keberatan atas
. CLTN . . penjatuhan
04 Tugas Belajar 08 PNS yang
hukuman disiplin
. . dinyatakan hilang
sesuai PP. 30/80
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Almt Tmp Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : …..… RW : …..… Telp : ( )
……………..……..…... HP : ………………………..……..……. Kode Pos :
……………………………. Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………….
Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : …………………………………………………………………………………… Nomor Kartu
ASKES : ………………………………………………..
15. Nomor Kartu Taspen : …………………………………………………………………………………… Nomor KARIS /
KARSU : ……………………………………………
16. NPWP : …………………………………………………………………………………… Nomor Penduduk :
…………………………………………………..
17. No. Rek Bank JABAR : …………………………………………………………………………………… (untuk pengambilan
gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Halaman 1 dari 11
 1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
2. Pejabat yang : ……………………………………………………………………………..
menetapkan
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
4. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
5. Jabatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……..
6. Masa Kerja Dalam : Th Bln
Golongan
7. Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………
8. T.M.T CPNS : Tgl. Bln Tahun

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

.
2 Surat Keputusan PNS : Nomor ………………………………………..…….……………….. Tgl. Bln
. Tahun
3 Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
.
4 Jabatan : ………………………………………………………
. …………………………………………………………………………………………………………………
……..
5 Masa Kerja Dalam : Th Bln
. Golongan
6 Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………
.
7 T.M.T PNS : Tgl. Bln Tahun
.
8 Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum
.

D. PANGKAT TERAKHIR

1 Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

.
2 Surat Keputusan Pangkat : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
. Tahun
3 Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
.
4 Jabatan : ………………………………………………………
. …………………………………………………………………………………………………………………
……..
5 Angka Kredit : …………………… …………………
.
6 Masa Kerja Dalam : Th Bln
. Golongan
7 Jenis Kenaikan Pangkat : ………………………………………………………
. …………………………………………………………………………………………………………………
……..
8 Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………

Halaman 2 dari 11
.
9 Tanggal Kenaikan Gaji : Tgl. Bln Tahun
. Berkala
1 T.M.T Pangkat : Tgl. Bln Tahun
0

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

. Tahun
2 T.M.T KGB : Tgl. Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang
. Gaji : ………… Tahun
3 Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………………………………………………..
.

F. TEMPAT BEKERJA

1 Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkot / Pemkab

.
2 Unit Kerja / O P D : …………………………………………………………………………………………………………………
. ………………………………………………………………
a. Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
. ………………………………………………………………
c. Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………………………
Kerja ………………………………………………………………
d Sub Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………………………
. Kerja …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………
3 Alamat Unit Kerja / O P D : …………………………………………………………………………………………………………………
. ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………Telp. …………………………………….
4 Alamat Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………
. ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………Telp. …………………………………….

G. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………

. ………………………………………………………………
2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
. Tahun
3 Jenis Jabatan : 1. Struktural 4 Fungsional Umum (Non Angka Kredit)
. .
2. Fungsional Khusus (Angka 5 KORPRI
Kredit) .
3. Pejabat Negara
4 Eselon : 1 I.A 12 I.B 2 II.A 2 II.B 3 III.A 3 III.B
. 1. . 1. 2. 1. 2.
4 IV.A 42 IV.B 5 V.A 5 V.B 9 NON ESELON
1. . 1. 2. 9.

Halaman 3 dari 11
5 Tunjangan Jabatan : Rp. ………………………………………………
.
6 Angka Kredit : …………………… …………………
.
7 Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………
. ………………………………………………………………
8 T.M.T Jabatan : Tgl. Bln Tahun
.
9 SK. Pelantikan : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
. Tahun
1 Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
0

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
N T.M.T
PANGKAT/GOL RUANG PEJABAT YANG
O PANGKAT NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
N UNIT NAMA PEJABAT
JENIS JABATAN ESELON T.M.T
O KERJA JABATAN YANG NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI

Halaman 4 dari 11
 1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

KEDUDUK LAMA DALAM JABATAN

N JENIS NAMA
NAMA ORGANISASI AN/JABATA TEMPAT
O ORGANISASI PIMPINAN
N TGL.
TGL. SELESAI
MULAI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

N SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
O NOMOR TANGGAL

Halaman 5 dari 11
 L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)
N
KRITERIA PENILAIAN
O
1. Tahun Penilaian
2. Nilai Kesetiaan
3. Nilai Prestasi
4. Nilai Tanggung Jawab
5. Nilai Ketaatan
6. Nilai Kejujuran
7. Nilai Kerja Sama
8. Nilai Prakarsa
9. Nilai Kepemimpinan
10. Nilai Total
11. Nilai Rata-Rata

M. RIWAYAT HUKUMAN

N JENIS SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG T.M.T

DESKRIPSI HUKUMAN
O HUKUMAN NOMOR TANGGAL MENETAPKAN HUKUMAN

N. RIWAYAT CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI
N PEJABAT YANG
JENIS CUTI TGL. TGL.
O NOMOR TGL MENETAPKAN
MULAI SELESAI

Halaman 6 dari 11
 O. PENUGASAN LUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
N JENIS PEJABAT
NEGARA TUJUAN YANG TANGG TGL. TGL.
O PENUGASAN NOMOR
MENETAPKA AL MULAI SELESAI
N

P. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
N
O KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
3. Aktif 3. Aktif
4. Pasif 4. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA STTB
TINGKAT
N SEKOLAH NAMA KEPSEK
PENDIDIKA JURUSAN TEMPAT
O / PTS / / REKTOR NOMOR TANGGAL
N
PTN

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Halaman 7 dari 11
 LAMA PENDIDIKAN STTPP
N NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
O DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
N NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
O DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
N NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
O DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

U. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
N NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
O DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

Halaman 8 dari 11
 V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
LAMA SEMINAR/
PIAGAM/SERTIFIKAT
N NAMA TEMPAT PENYELEN ANG- LOKAKARYA / SIMPOSIUM
O DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
N NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
O DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
4. Alamat Tempat : …………………………………………………………………………………………………………………
Tinggal ………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp :
( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos :
……………………………. Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………….
Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………

1. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
4. Alamat Tempat : …………………………………………………………………………………………………………………
Tinggal ………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp :
( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos :
……………………………. Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………….
Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) :

Halaman 9 dari 11
 ……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri / Suami : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahun
Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
5. Alamat Tempat : …………………………………………………………………………………………………………………
Tinggal ………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp :
( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos :
……………………………. Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………….
Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………
Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak

Z. DATA ANAK
TEMPAT/TGL. JENIS
NAMA ANAK STATUS
N LAHIR KELA PENDIDIKA
PEKERJAAN
O MIN TUNJANG N UMUM
KELUARGA
AN
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Ti
dak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Ti
dak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Ti
dak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Ti
dak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Ti
dak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Ti
dak
*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah
benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : …………………………….,
………………………….
Atasan Langsung Diisi oleh,

Halaman 10 dari 11
( ………………………………………… ( ………………………………………
………….. ) …………….. )
NIP. NIP.

Halaman 11 dari 11