Pengisian Kuesioner Evaluasi Mandiri

Gerakan PBLHS Untuk Calon

Sekolah Adiwiyata
Wahid Karunia
Pusat Pelatihan Masyarakat dan Pengembangan Generasi Lingkungan
 Perbedaan
❖ Makro excel lama
1. Terdiri dari 4 Komponen , 33 Standar
2. Bentuk isian/pertanyaannya dalam
bentuk option box (Hanya bisa
memilih salah satu saja)
3. Isian/pertanyaannya menghasilkan
jawaban yang global/tidak spesifik
4. Lokasi File Bukti berupa hyperlink
Makro excel Baru
1. Terdiri dari 3 Komponen, 29 Standar
2. Bentuk isian/pertanyaannya dalam
bentuk kombinasi antara Check
Box(bisa memilih banyak), option
box dan diketik isianya.
3. Isian/pertanyaannya menghasilkan
jawaban lebih spesifik
4. Lokasi File Bukti diketik nama file
serta foldernya oleh sekolah
Jenis Jawaban Pertanyaan Kuesioner

A Checkbok , bisa memilih satu atau banyak Pilihan

1. Klik Pilihan checkbox bisa satu atau beberapa
2. Ketik folder tempat menyimpan bukti

B Option Box, hanya bisa memilih salah satu pilihan saja

Jenis Jawaban Pertanyaan Kuesioner

C Essay, membutuhkan input jawaban tertulis

1. Nomor 1 dan 2 pada gambar membutuhkan jawab tertulis
2. Nomor tiga pada gambar isi keterangan dimana bukti bukti
disimpan

D Gabungan antara Checkbox dengan Essay

1. Nomor 1 pada gambar hanya klik pilihan yang tersedia

2. Nomor 2 pada gambar klik pilihan dan wajib mengisi pada
baris pada no 3 yang sebaris dengan checkbock yang dipilih
pada no 2(gambar)
3. Nomor 4 pada gambar isi dengan keterangan dimana bukti
bukti disimpan
 Buat folder untuk penyimpanan Bukti ini contoh saja

1. Data_administrasi 9. Konservasi_Energi
2. Rencana_Aksi_Hasil_Kajian_LH 10. Inovasi _Terkait_Penerapan_PRLH
3. DOK_1_KTSP 11. Penerapan_PRLH_di_Masyarakat
12. Jejaring_Kerja_dan_komunikasi
4. RPP
(kemitraan)
5. Kebersihan_Sanitasi_Drainase 13. Kampanye_Publikasi
6. Pengelolaan_Sampah 14. Media_publikasi
7. Pemeliharaaan_Pohon_Tanaman 15. Pembentukan_pemberdayaan_Kade
8. Konservasi_Air r_Adiwiyata
16. Pemantauan_dan_Evaluasi
Hal Yang perlu diperhatikan
Penamaan File Bukti
• Sesuai dengan bukti yang sub
standar minta
• Setiap bukti diberi nama yang
sesuai dengan konteksnya
(Checkbox yang dipilih)
• Kalau ada lebih dari satu bukti
untuk Checkbox yang dipilih,maka
beri nama yang berbeda untuk
masing masing bukti
• Kalau memungkinkan buat daftar
bukti untuk masing masing standar
Ukuran dan Type File
• Type File yang disiapkan : Jpeg,
PDF,
• Untuk bukti foto, baiknya disertai
juga dokumen pendukung yang
bisa membuktikan/menjelaskan
kegiatan yang ada didalam foto
terssebut
• Apabila ada Video sertakan saja
daftar nama filenya beserta linknya
di Youtube, Facebook, ataupun
website sekolah
Jenis Jenis Dokumen Bukti
• Foto type file Jpeg dll
• Foto sesuai konteks bukti yang ingin disampaikan melalui foto tersebut
• Bila perlu didukung oleh dokumen pendukung yang bisa menunjukkan adanya
kegiatan tersebut . Misal foto kegiatan bisa didukung adanya surat tugas, undangan
mengenai kegiatan tersebut
• Dokumen surat surat atau dokumen sekolah
• Seperti KTSP dan lain lain, perlu adanya bukti yang bisa membuktikan keabsahan
dokumen tersebut misal Tanda tangan, Cap stempel dan tanggal penanda tanganan
• Untuk kegiatan yang dilakukan oleh pihak lain dan tidak dapat dilakukan
oleh warga sekolah tetapi dalam rangka keperluan sekolah misalnya
pemeliharaan /penggantian fasilitas sekolah terkait PRLH bisa dengan bukti
foto pelaksanaannya yang didukung oleh bukti bukti kuitansi pembayaran,
dokumen penyerahan dan lain lain
TIMELINE PEMBINAAN CSAM untuk yang telah jadi Adiwiyata
Nasional
1. CSAM telah jadi Adiwiyata Nasional
2. Mempunyai sekolah binaan
a. Ada Surat penetapan Sekolah Binaan Untuk CSAM (ada nama
sekolah binaan dan posisi sekolah binaan tersebut sebagai sekolah
adiwiyata tingkat apa/belum adiwiyata )
3. Melakukan Pembinaan Sampai sekolah binaan Jadi Sekolah
Adiwiyata sesuai kondisi no 5(Laporan Kegiatan, Foto, surat
tugas, surat undang daftar hadir, jadwal materi yang
disampaikan)5
4. Sekolah Binaan Menjadi sekolah adiwiyata satu tingkat diatas
kondisi no 3(dibuktikan SK dan Piagam yg ditdd sesuai Permen
53)
 LANGKAH LANGKAH PENGGUNAAN
FILE

• Buka Program Excel di computer/laptop anda

• Aktifkan Makro
• Umumnya seperti ini Klik tab File>>pilih options >> Pilih Trust center >> Pilih
Trus Center Setting>> Pilih Macro setting >> Pilih enable all macro
• Buka File Kuesioner_Sekolah
Pengisian Kuisoner
Komponen 1 Perencanaan Gerakan
PBLHS
Standar 1.
Rencana Gerakan PBLHs disusun
berdasarkan Laporan EDS dan hasil IPMLH
Bukti yang harus dipersiapkan:
• dokumentasi proses IPMLH/kajian
LH sekolah/madrasah, daerah dan
global;
• dokumentasi proses EDS;
• laporan EDS ; dan
• tabel rencana Gerakan
PBLHS/Rencana Aksi
Catatan: bentuk dokumentasi antara
lain video, audio, foto
catatan/notulensi.
1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka
1)
2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
ditunjukkan oleh angka 2
3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
bisa dirubah, apabila dirubah simpan
bukti berdasarkan perubahan keterangan
yang ditunjukkan oleh angka 2 pada
gambar
Pihak yang terlibat dalam
penyusunan dokumen rencana
gerakan PBLHS /RENCANA AKSI
Bukti yang disiapkan :
1)Dokumentasi (foto dan/atau video)
kegiatan pemetaan IPMLH sekolah,
lokal/daerah dan global, EDS dan
penyusunan rencana gerakan PBLHS
2)Surat undangan, daftar hadir,
notulensi,
1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka
1)
2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
ditunjukkan oleh angka 2
3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
bisa dirubah, apabila diubah simpan bukti
berdasarkan perubahan keterangan yang
ditunjukkan oleh angka 2 pada gambar
 Dokumen Satu KTSP (visi, misi,
tujuan Sekolah dan program
pengembangan diri) yang memuat
Upaya PPLH

Bukti Yang disiapkan 1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka

1. Dokumen I KTSP 1)
2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
2. Program Pengembangan Diri
ditunjukkan oleh angka 2
1. Ekstrakurikuler 3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
2. Pembiasaan Diri (rutin, spontan, bisa diubah, apabila dirubah simpan bukti
keteladanan) berdasarkan perubahan keterangan yang
ditunjukkan oleh angka 2 pada gambar
Aspek Penerapan PRLH yang
diintegrasikan dalam RPP:

BUKTI YANG disiapkan :

dokumen RPP yang memuat aspek
penerapan PRLH: 1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka
1)
Pointnya Di ASPEK PENERAPAN
PRLH nya bukan jumlah RPPNYA
Aspek Penerapan PRLH yang
diintegrasikan dalam RPP:
BUKTI YANG disiapkan :
dokumen RPP yang memuat aspek
penerapan PRLH:
Pointnya jumlah RPPNYA
1. Isi dikotak (angka 1) hanya angka jumlah
RPPyang mengintegrasikan aspek PRLH
2. Pilih sesuai Tingkat sekolah (angka 2)
3. Buat Tabel RPP dengan mengklik buat table
RPP (angka 3)
4. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
ditunjukkan oleh angka 4
5. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 4
bisa dirubah, apabila diubah simpan bukti
berdasarkan perubahan keterangan yang
ditunjukkan oleh angka 4 pada gambar
Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Mengisi Tabel RPP
1. Pada Kolom angka 1 isi Nomor
2. Pada Kolom angka 2 isi RPP Kelas Berapa
3. Pada Kolom angka 3 isi Mapel Apa
4. Pada Kolom Angka 4, pilih Aspek PRLH yang
diintegrasikan pada mapel yang telah
disebutkan di Kolom 3
5. Apabila telah selesai mengisi semua RPP
yang terintegrasi dengan aspek prlh tekan
tombol Kembali Ke Pengisian Kuesioner
Pengisian Kuisoner

II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS.

Standar 1.
Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
Standar 1.a Kebersihan, Fungsi Sanitasi, dan Drainase.
2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasidalam
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

Bukti yang disiapkan

1. Profil sekolah dilihat jumlah warga Sekolah secara keseluruhan.
2. Daftar piket kelas.
3. SK Tim/pokja kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.
4. dokumentasi hasil praktek/penugasan/penelitian kebersihan, fungsi
sanitasi dan drainase Sekolah.
5. buku monitoring/ceklis kegiatan memelihara kebersihan, fungsi sanitasi
dan drainase Sekolah.
6. dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan memelihara kebersihan,
fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.
2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasidalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

1. Klik pilihan check box pihak pihak yang terlibat

dan ada buktinya (seperti yang ditunjukkan oleh
no 1)
2. Apabila ada pihak lainnya yang terlibat tapi tidak
ada disebutkan seperti yang ditunjukkan oleh
angka 1 pada gambar maka pilihlah dengan
mengklik unsur lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2
pada gambar dipilih maka wajib mengisi kotak
yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di
proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana
bukti disimpan. (bisa diubah sesuai keperluan )
2.1.a.2 Jumlah upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase Sekolah.
Bukti yang disiapkan :
1. dokumentasi hasil praktek/penugasan/penelitian mengenai
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah baik pada
mapel maupun ekstrakurikuler.
2. buku monitoring/ceklis kegiatan memelihara kebersihan,
fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.
3. dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan memelihara
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.
2.1.a.2 Jumlah upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase Sekolah.

1. Klik pilihan check box upaya upaya pemeliharaan

kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
dan ada buktinya (seperti yang ditunjukkan oleh
no 1)
2. Apabila ada upaya lainya tapi tidak ada disebutkan
seperti yang ditunjukkan oleh angka 1 pada
gambar maka pilihlah dengan mengklik upaya
lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2
pada gambar dipilih maka wajib mengisi kotak
yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di
proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana
bukti disimpan. (bisa diubah sesuai keperluan )
a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.

Bukti yang
disiapkan :
dokumentasi (foto
dan/atau video)
kondisi kebersihan,
fungsi sanitasi dan
drainase Sekolah 1.Pilih Pilihan Checkbox yang sesuai dengan
setelah pelaksanaan keadaan disekolah dan ada buktinya
Gerakan PBLHS. 2.Simpan Bukti yang sesuai dilokasi yang telah
disebutkan pada angka 2 di gambar atau
bisadiubah sesuai keperluan
Standar 1.
Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:

Standar 1.b Pengelolaan Sampah

2.1.b.1 Jumlah upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)

Bukti yang disiapkan

1. daftar dan dokumentasi hasil praktek/ penugasan/ penelitian terbaru (1 tahun
terakhir sebelum pengusulan) pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) baik pada mapel maupun
ekstrakurikuler.
2. daftar dan dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan pembiasaan diri
terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) dalam upaya pengurangan
timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse).
2.1.b.1 Jumlah upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang
barang/sampah (Reduce dan Reuse)
1. Klik pilihan check box upaya upaya Reduce dan
Reuse sekolah dan ada buktinya (seperti yang
ditunjukkan oleh no 1)
2. Apabila ada upaya lainya tapi tidak ada
disebutkan seperti yang ditunjukkan oleh
angka 1 pada gambar maka pilihlah dengan
mengklik upaya lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka
2 pada gambar dipilih maka wajib mengisi
kotak yang ditunjukkan pada angka 3 , agar
terlihat di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi
dimana bukti disimpan. (bisa diubah sesuai
keperluan )
2.1.b.2 Jumlah upaya daur ulang sampah.

Bukti yang disiapkan

1. Daftar dan dokumentasi hasil praktek/penugasan/ penelitian terbaru (1
tahun terakhir sebelum pengusulan) upaya daur ulang sampah baik pada
mapel maupun ekstrakurikuler.
2. daftar dan dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan pembiasaan diri
terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) upaya daur ulang sampah.
3. bukti (tertulis dan/atau dokumentasi) penyerahan sampah kepada pihak
ketiga untuk didaur ulang, jika daur ulang sampah dilakukan oleh pihak
ketiga.
 2.1.b.2 Jumlah upaya daur ulang sampah.
1. Klik pilihan check box upaya upaya Recycle
sekolah dan ada buktinya (seperti yang
ditunjukkan oleh no 1)
2. Apabila ada upaya lainya tapi tidak ada
disebutkan seperti yang ditunjukkan oleh angka
1 pada gambar maka pilihlah dengan mengklik
upaya lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka
2 pada gambar dipilih maka wajib mengisi kotak
yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di
proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi
dimana bukti disimpan. (bisa diubah sesuai
keperluan )
2.1.b.3 Pelibatan peserta didik dan kader Adiwiyata, dalam
pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
Sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, dll.).

Bukti yang disiapkan

(1)jadwal piket yang menunjukkan keterlibatan peserta didik
dan kader Adiwiyata dalam pengelolaan sampah dari
sumbernya ke TPS.
(2)dokumentasi (foto dan/atau video) keterlibatan peserta didik
dan kader Adiwiyata dalam kegiatan pengelolaan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di Sekolah.
(3)SOP pengelolaan sampah yang menunjukkan keterlibatan
peserta didik dan kader Adiwiyata.
2.1.b.3 Pelibatan peserta didik dan kader Adiwiyata, dalam
pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
Sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, dll.).

1. Pilih pilihan checkbox pihak yang

terlibat (angka 1)
2. Simpan bukti difolder sesuai
dengan yang ditunjukkan oleh
angka 2
3. Keterangan yang ditunjukkan oleh
angka 2 bisa diubah, apabila
dirubah simpan bukti berdasarkan
perubahan keterangan yang
ditunjukkan oleh angka 2 pada
gambar
 b.4. Jumlah pengurangan timbulan sampah melalui 3R (Reduce, Reuse,
Recycle).

Bukti Yang disiapkan:

Data/catatan volume
sampah sebelum dan
setelah melaksanakan
Gerakan PBLHS selama 1. Pada angka 1 seperti di gambar isi dengan jumlah
satu tahun terakhir yang sampah sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS /
diketahui oleh Ketua Tim Sebelum adiwiyata kabKota
Adiwiyata sekolah atau 2. Pada Angka 2 seperti digambar isi dengan jumlah
Ketua pokja pengelolaan sampah pada 1 tahun terakhir (dihitung dari masa
pengusulan)
sampah
3. Pada Angka 3 seperti Digambar menunjukkan
dimana bukti bukti disimpan
Standar 1.
Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:

Standar 1.c Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman.

2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

Bukti Yang disiapkan:

(1)Daftar dan dokumentasi hasil
praktek/penugasan/ penelitian terbaru
(1 tahun terakhir sebelum pengusulan)
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan baik pada mapel maupun
1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka
ekstrakurikuler.
1)
(2)daftar dan dokumentasi (foto dan/atau 2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
video) kegiatan pembiasaan diri terbaru ditunjukkan oleh angka 2
(1 tahun terakhir sebelum pengusulan) 3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan bisa dirubah, apabila dirubah simpan
pembibitan. bukti berdasarkan perubahan keterangan
(3)buku monitoring/cek list kegiatan yang ditunjukkan oleh angka 2 pada
penanaman, pemeliharaan dan gambar
pembibitan tanaman.
2.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/tanaman:
Bukti Yang disiapkan
1. Daftar dan dokumentasi proses dan hasil
praktek/ penugasan/ penelitian kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan baik pada mapel maupun
ekstrakurikuler.
2. daftar dan dokumentasi (foto dan/atau
video) kegiatan pembiasaan diri terbaru (1
tahun terakhir sebelum pengusulan)
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan.
3. buku monitoring/cek list kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan tanaman.
4. SK pembagian tugas guru, SK pokja-pokja
1. Klik pilihan check box Warga sekolah apabila ada
buktinya (angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada warga lainnya maka pilihlah dengan
mengklik upaya lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2
pada gambar dipilih maka wajib mengisi kotak
yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di
proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi
dimana bukti disimpan. (bisa diubah sesuai
keperluan )
2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman
yang ditanam dan dipelihara.
Bukti yang disiapkan :
(1)buku monitoring/cek list
kegiatan penanaman,
pemeliharaan.
1. Pada angka 1 seperti di gambar isi
(2)Daftar jenis dan jumlah dengan jumlah Tanaman/Pohon
pohon/tanaman yang 2. Pada Angka 2 seperti digambar isi jmlah
ditanam dan yang tumbuh. keseluruhan warga sekolah
(3)dokumen RPP, program 3. Pada Angka 3 seperti Digambar
ekstra kurikuler dan menunjukkan dimana bukti bukti
pembiasaan diri. disimpan
 2.1.d.1. Upaya Konservasi Air yang dilakukan
1. Klik pilihan check box upaya
konservasi air jika ada buktinya
(angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada upaya lainnya maka
pilihlah dengan mengklik upaya
lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan
dengan angka 2 pada gambar dipilih
maka wajib mengisi kotak yang
ditunjukkan pada angka 3 , agar Bukti yang disiapkan :
terlihat di proses penilaian.
a) Daftar dan dokumentasi proses dan hasil praktek/
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan penugasan/ penelitian kegiatan terkait konservasi air
lokasi dimana bukti disimpan. (bisa baik pada mapel maupun ekstrakurikuler.
diubah sesuai keperluan ) b) daftar dan dokumentasi (foto dan/atau video)
kegiatan pembiasaan diri terbaru (1 tahun terakhir
sebelum pengusulan) terkait konservasi air.
c) Aturan/tata tertib penerapan perilaku konservasi air
 e.1. Upaya Konservasi Energi yang
dilakukan
1. Klik pilihan check box upaya konservasi
air jika ada buktinya (angka 1 pada
gambar)
2. Apabila ada warga lainnya maka pilihlah
dengan mengklik upaya lainya (angka 2
pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan
angka 2 pada gambar dipilih maka wajib
mengisi kotak yang ditunjukkan pada
angka 3 , agar terlihat di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi
dimana bukti disimpan. (bisa diubah
sesuai keperluan )
Bukti yang disiapkan:
a) Daftar dan dokumentasi proses dan hasil
praktek/ penugasan/ penelitian kegiatan
terkait konservasi energi baik pada mapel
maupun ekstrakurikuler.
b) daftar dan dokumentasi (foto dan/atau
video) kegiatan pembiasaan diri terbaru (1
tahun terakhir sebelum pengusulan)
terkait konservasi energi.
c) Aturan/tata tertib penerapan perilaku
penghematan energi.
2.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik
dan peserta didik terkait penerapan
PRLH:

Bukti yang disiapkan:

a) Dokumentasi atau foto-foto kegiatan
dan proses penemuan karya inovatif
Sekolah terkait dengan penerapan
PRLH 1. Isi dikotak (angka 1) hanya angka
b) Karya-karya inovatif yang dihasilkan jumlah Karya inovatif terkait
oleh Sekolah. penerapan PRLH
c) informasi detil dan penting terkait
2. Klik tombl daftar inovasi (angka 2)
dengan karya inovatif yang telah
dihasilkan Sekolah dalam upaya
3. Simpan bukti difolder sesuai dengan
penerapan PRLH. yang ditunjukkan oleh angka 3
2.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait penerapan
PRLH: (mengisi tabel Inovasi)

1. Pada Kolom angka 1 isi Nomor

2. Pada Kolom angka 2 isi Judul Inovasi
3. Pada Kolom angka 3 isi Nama Inovatornya (Peserta/tenaga pendidik)
4. Pada Kolom Angka 4, pilih Aspek PRLH yang terkait dengan inovasi yang telah disebutkan
di Kolom 3
5. Apabila telah selesai mengisi semua inovasi yang terkait dengan aspek prlh tekan tombol
Kembali Ke Pengisian Kuesioner (angka 5)
Standar 2.
Penerapan PRLH untuk masyarakat
sekitar Sekolah dan/atau di daerah.
 2.2.1. Jumlah aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah.

Bukti yang disiapkan:

a)Dokumen (a.l: surat undangan, surat tugas, surat permohonan,
absensi, notulensi, dll) aksi penerapan PRLH untuk dan bersama
masyarakat sekitar Sekolah;
b)Dokumentasi (audio dan/atau visual) aksi penerapan PRLH
untuk dan bersama masyarakat sekitar Sekolah dari berbagai
sudut pengambilan gambar.
2.2.1. Jumlah aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah.

1. Klik pilihan check box aksi penerapan PRLH, hanya jika ada buktinya (angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada upaya lainnya maka pilihlah dengan mengklik upaya lainya (angka 2 pada
gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2 pada gambar dipilih maka wajib mengisi
kotak yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana bukti disan. (bisa diubah sesuai keperluan )
2.2.2. Kondisi Kebersihan
dan fungsi drainase di
lingkungan sekitar
Sekolah.

Bukti yang disiapkan:

Dokumentasi (audio 1. Pilih pilihan kondisi kebersihan di
dan/atau visual) kondisi lingkungan sekitar sekolah
kebersihan dan fungsi 2. Pilih pilihan kondisi drainase di
drainase di lingkungan lingkungan sekita sekolah
sekitar Sekolah dari berbagai
sudut pengambilan gambar. 3. Simpan bukti dilokasi yang
ditunjukkan oleh No. 3.
2.2.3 Pengelolaan
sampah di lingkungan
sekitar Sekolah

Bukti yang dilihat:

1. Pilih pilihan kondisi pemilahan sampah
Dokumentasi (audio dan/atau
lingkungan sekitar sekolah
visual) kondisi pengelolaan
sampah (pengurangan, 2. Pilih pilihan kondisi pengelolaan
pemilahan, pemanfaatan sampah di lingkungan sekita sekolah
kembali dan daur ulang) di
3. Simpan bukti dilokasi yang
lingkungan sekitar Sekolah
dari berbagai sudut ditunjukkan oleh No. 3.
pengambilan gambar.
Standar 3.
Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi.
2.3.1.Membentuk Jejaring Kerja dan Komunikasi.

Bukti yang disiapkan:

1)Dokumen MoU atau dokumen kerjasama lainnya antara
Sekolah dengan mitra.
2)Dokumen tertulis (undangan, notulensi pertemuan, serah
terima bantuan dan dokumen terkait lainnya).
3)Dokumentasi (foto dan/atau video) pertemuan, rapat yang
dilakukan.
4)Tautan/ Link dari group jejaring kerja dan komunikasi di
media sosial.
2.3.1.Membentuk Jejaring Kerja dan Komunikasi.
1. Klik pilihan check box Jejaring kerja/
komunikasi, hanya jika ada buktinya
(angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada Forum kerjasama lainnya
maka pilihlah dengan mengklik upaya
lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan
dengan angka 2 pada gambar dipilih
maka wajib mengisi kotak yang
ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat
di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan
lokasi dimana bukti disan. (bisa diubah
sesuai keperluan )
Standar 4.
Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi.
 2.4.1 Jumlah kegiatan
kampanye dan
publikasi Gerakan.
Bukti yang dilihat:
a) Dokumen tertulis (undangan,
brosur, leaflet dll).
b) Dokumentasi kampanye yang
menunjukan jumlah dan
materi kegiatan. Dokumentasi
dapat berupa foto dan/atau
video (bisa dalam bentuk
tautan).
* JUMLAH KEGIATAN
KAMPANYE / PUBLIKASI
1. Klik pilihan check box Kegiatan Kampanye dan
publikasi gerakan, hanya jika ada buktinya
(angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada kampanye dan publikasi lainnya
maka pilihlah dengan mengklik kampanye dan
publikasi lainnya (angka 2 pada gambar) maka
wajib mengisi kotak yang ditunjukkan pada
angka 3 , agar terlihat di proses penilaian.
3. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi
dimana bukti disan. (bisa diubah sesuai
keperluan )
2.4. 2. Jumlah media publikasi

Bukti yang disiapkan:

Media publikasi (majalah dinding,
poster, slogan, buletin/majalah
sekolah, website/blog/fanpage
sekolah, pameran, media sosial,
media cetak, media elektronik dan
1. Klik pilihan check box Media Publikasi gerakan,
media lainnya) yang memuat hanya jika ada buktinya (angka 1 pada gambar)
materi kampanye Gerakan PBLHS.
2. Apabila ada media lainnya maka pilihlah dengan
JUMLAH MEDIA PUBLIKASI mengklik media lainnya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2
pada gambar dipilih maka wajib mengisi kotak
yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di
proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana
bukti disan. (bisa diubah sesuai keperluan )
Standar 5.

Membentuk dan memberdayakan

Kader Adiwiyata.
5.1 Prosentase Jumlah Kader
Adiwiyata
Bukti yang disiapkan:
a) Keputusan Kepala Sekolah
tentang pembentukan Kader
Adiwiyata/Pokja/duta dll 1. Pada angka 1 seperti di gambar isi
dengan jumlah Kader/duta/pokja dll
2. Pada Angka 2 seperti digambar isi
b) Profil Sekolah, untuk
jumlah keseluruhan warga sekolah
mengetahui jumlah peserta
3. Pada Angka 3 seperti Digambar
didik.
menunjukkan dimana bukti bukti
disimpan
c) Dokumentasi (foto dan/atau
video) kegiatan, terkait
pembentukan Kader Adiwiyata.
 5.2. Jumlah kegiatan
pemberdayaan Kader
Adiwiyata.

Bukti yang disiapkan:

a) Surat undangan, poster, dan
dokumen tertulis terkait dengan
kegiatan kegiatan pemberdayaan
Kader Adiwiyata.
b) Dokumen pembagian tugas atau
rencana aksi Kader Adiwiyata.
c) Dokumentasi (foto dan/atau video)
kegiatan pemberdayaan Kader
Adiwiyata.
1. Klik pilihan check box Kegiatan Pemberdayaan
Kader, hanya jika ada buktinya (angka 1 pada
gambar)
2. Apabila ada Kegiatan lainnya maka pilihlah
dengan mengklik Kegiatan lainnya (angka 2 pada
gambar) dan wajib mengisi kotak yang
ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di proses
penilaian.
3. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana
bukti disan. (bisa diubah sesuai keperluan )
Pengisian Kuisoner
III. KOMPONEN PEMANTAUAN & EVALUASI GERAKAN PBLHS.
Standar 1.
Melaksanakan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan Gerakan SPBLH.
 3.1.1 Frekuensi pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi.

Bukti yang disiapkan :

a) Tabel Rencana Gerakan PBLHS yang
ditandatangani oleh kepala sekolah;
1. Klik pilihan option box jumlah
b) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi kegiatan pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan Gerakan PBLHS yang dan evaluasi yang dilakukan sekolah
ditandatangani oleh kepala sekolah. Tabel
2. Bukti disimpan dalam folder
dicantumkan periode pemantauan (di atas Pemantauan_dan_evaluasi
tabel). Apabila dalam 1 tahun dilakukan 3
kali pemantauan dan evaluasi, maka tabel
pemantauan berjumlah 3. Contoh:
Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan
Gerakan PBLHS Januari s.d. Maret 2019.
c) dokumentasi (foto, video) setiap pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan Gerakan PBLHS.
 3.1.2. % (persentase)
rencana kegiatan Gerakan
PBLHS yang terlaksana.

1. Isi Pada kotak No 1 jumlah kegiatan yang

Bukti yang disiapkan:
terlaksana dari rencana kegiatan Gerakan
a) Tabel Pemantauan dan PBLHS (dalam satu tahun ajaran)
Evaluasi pelaksanaan 2. Jumlah seluruh kegiatan yang ada dalam
Gerakan PBLHS yang Rencana Gerakan PBLHS (dalam satu tahun
ajaran)
dilakukan dalam 1 tahun;
3. Bukti disimpan dalam Folder
b) Dokumentasi (foto, video) Pemantauan_dan_Evaluasi
Pemantauan dan Evaluasi
pelaksanaan Gerakan
PBLHS.
Standar 2.
Melaksanakan pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan Pemantauan dan evaluasi
melibatkan kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, peserta didik,
dan masyarakat SPBLH.
3.2.1 Unsur yang terlibat dalam
pemantauan dan evaluasi:
Bukti yang disiapkan:
1) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan Gerakan PBLHS yang disusun 1. Pilih pilihan check box unsur
oleh Tim Adiwiyata Sekolah. yang terlibat
2) Dokumentasi (foto, video) pelibatan para 2. Bukti disimpan dalam folder
pihak. Pemantauan_dan_evaluasi
3) Undangan, daftar hadir, dan notulensi
rapat pelibatan para pihak.
4) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan Gerakan PBLHS yang
ditandatangani oleh kepala sekolah.
 Wahid karunia
HP 08128138076
Email wahid.k043@gmail.com
THANK YOU