Form Rekap Bulanan Rumah Sakit

Provinsi:__________________________ Nama dan jabatan staf Rumah Sakit: ___________________________

Kabupaten:___________________________ Periode Data: Bulan ____________Tahun____________________
Rumah Sakit:__________________________ Tanggal Periode Data: mulai___________ sampai _______________
Tanggal Pengumpulan Data: ___________________

Bagian A – Data Ibu

Rujukan Bukan Rujukan

No. Data Element Jumlah No. Data Element
Kasus Mati Kasus Mati
1 Jumlah ibu bersalin 6 Perdarahan Antepartum (APH)
1a Jumlah bayi yang dilahirkan normal 7 Perdarahan Postpartum (PPH)
1b Jumlah bayi yang lahir dengan C-Section 8 Infeksi/sepsis
2 Jumlah persalinan usia 24-36 minggu 9 Pre-eklampsia ringan
2a Jumlah persalinan usia 24-36 minggu yang 10 Pre-eklampsia berat
mendapat dexametazone/ betametazone
3 Jumlah total rujukan maternal 11 Eklampsia
3a Jumlah total rujukan neonatal 12 Persalinan Macet
4 Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan 13 Ketuban Pecah Dini (KPD)
Uterotonic pada Kala-III
5 Jumlah total lahir hidup 14 Komplikasi Ibu Lainnya
5a Jumlah lahir hidup <2000 gram 15 Total Jumlah Komplikasi dan
Kematian Ibu
5b Jumlah lahir hidup ≥2000 gram

No. Data Element Jumlah

16 Jumlah kematian ibu
16a Jumlah kematian ibu yang dilakukan review
16b Jumlah kematian ibu yang dilakukan review
dalam 24 jam
17 Jumlah kasus PEB/E yang mendapat MgSO4
18 Jumlah kasus PEB/E yang mendapat MgSO4 sebelum dirujuk
Bagian B – Data Perinatal

Rujukan Bukan Rujukan

No. Data Element Jumlah No. Data Element
Kasus Mati Kasus Mati
19 Tali pusat diklem >2 menit setelah 23 Asfiksia
lahir
20 IMD mulai dilakukan <1 jam setelah 24 BBLR (≤2500 gr)
lahir
21 Jumlah IUFD (Intrauterine Fetal Death) 25 Infeksi/sepsis
(kematian janin dalam rahim, sebelum
persalinan, ditandai dengan maserasi)
22 Jumlah kematian intrapartum 26 ISPA
(kematian selama proses persalinan,
tidak ditandai dengan maserasi)
22a Jumlah kematian intrapartum ≥2000 gr 27 Komplikasi Lainnya
22b Jumlah kematian intrapartum ≥ 2000 gr 28 Total Jumlah Komplikasi
yang dilakukan review dan Kematian Neonatal
Bagian C – Data Kematian

No. Data Element Jumlah No. Data Element Jumlah

29 Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari) 31 Jumlah kematian early neonatal (umur 0-7
hari)
29a Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari) berat 32 Jumlah kematian late neonatal (umur 8-28
< 999 gr hari)
29b Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari) berat 33 Jumlah bayi asfiksia mendapat VTP
1000 - 1499 gr resusitasi (VTP – ventilasi tekanan positif)
29c Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari) berat 34 Jumlah neonatal yang menerima antibiotik
1500 - 1999 gr sebelum dirujuk
29d Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari, 35 Jumlah neonatal yang dirujuk karena
berat ≥ 2000 gr) infeksi berat yang menerima antibiotik
sebelum dirujuk
29e Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari, berat 37 Jumlah kasus near-miss maternal
≥ 2000 gr) yang dilakukan review
30 Jumlah kematian very early neonatal (umur 37a Jumlah kasus near-miss maternal yang
<24 jam, berat >2.000 gr) dilakukan review
30a Jumlah kematian very early neonatal (0-28
hari, berat >2.000 gr) yang dilakukan
review

Diketahui oleh,
Maternal Unit Perinatal Unit

Tanggal: __________________ Tanggal : ______________

Nama/Jabatan: __________________ Nama/Jabatan : ___________
No.HP: _________________________ No.HP: ___________________